Рубрика: Зарубежные клинические рекомендации

Рекомендации предполагают, что весь процесс «поддержания  медикаментозного лечения»  согласован между сотрудниками системы здравоохранения, социальными службами и местными органами власти. Термин «поддержание  медикаментозного лечения» определяется как любое  обеспечение, мониторинг и контроль приема медикаментов пациентами. Объем помощи зависит от конкретных потребностей пациента. Рекомендации направлены на обеспечение безопасного и эффективного медикаментозного лечения  всех взрослых, нуждающихся в постороннем уходе и/или   получающих социальную помощь и проживающих самостоятельно (или с родственниками), но не в домах престарелых или домах сестринского  ухода.

Помощь людям, живущих в домах престарелых или домах сестринского  ухода, описана в других рекомендациях NICE см. ссылку

Прежде чем любая поддержка медикаментозного лечения будет предоставлена, необходимо обсудить, согласовать и зафиксировать все детали оказания такой помощи. Это делается для того, чтобы было ясно, кто несет ответственность и отвечает за принимаемые решения, и какие именно службы  будут предоставлять каждый фрагмент«поддержания  медикаментозного лечения».  Лица или организации, ответственные за выполнение каждой  рекомендации, должны быть указаны, за исключением случаев, когда это невозможно сделать.

В тех случаях, когда  ответственность за «поддержание  медикаментозного лечения» несут сотрудники  социальных служб, это должно быть специальным образом регламентировано на основании  действующего законодательства, доказательствах эффективности и безопасности такой деятельности. Функциональные обязанности социального работника — «специалиста по сопровождению» могут варьировать, но, скорее всего, они должны включать следующее:
• оценка потребности в конкретном медикаментозном лечении для конкретного пациента

• оказание помощи людям в принятии медикаментов, в том числе тех, которые надо принимать «при необходимости», «по времени» и безрецептурных препаратов
• совместная работа с сотрудниками системы здравоохранения и социальной помощи
• обмен информацией о медикаментозном лечении пациента
• обеспечение того, что записи о медикаментозном лечении пациента были правильными и регулярно обновлялись
• решение проблем, связанных с безопасностью медикаментозного лечения,
• заказ и доставка лекарств
• транспортировка, хранение и утилизация лекарств
• обучение персонала вопросам, связанным с медикаментозным обеспечением, и оценка компетентности

Помощь пациенту в приеме медикаментов может включать

а) помощь пациенту в том случае, когда он может  самостоятельно принимать лекарства (самоуправление) Рекомендации по самоуправлению см. по ссылке

б) помощь  пациенту в том случае, когда он не может  принимать лекарства самостоятельно (администрирование), т.е. у пациента могут быть когнитивные нарушения или он не может это делать физически и ему необходимо  давать необходимые лекарства.

В случае администрирования медикаментозной терапии социальнымслужбам поддержки рекомендуется  выполнять 6 правил (R) администрирования

• правильный человек
• правильное лекарство
• правильный маршрут
• правильная доза
• нужное время
• право человека на снижение/ отмену

Социальный работник должен иметь четкие инструкции:

• что делать, если пациент ел или спал в тот период, когда необходимо было принимать медикаментозное лечение
• что делать, если пациент будет уезжать на короткое время
• как правильно применять пластыри, кремы, ингаляторы, глазные капли и т.д.
• как обеспечивать прием препаратов по времени, когда это требуется или по «мере необходимости»
• что делать, если у человека снижаются или изменяются умственные способности.

Социальные работники должны обеспечивать только ту медикаментозную  поддержку, которая была согласована и задокументирована в плане ухода.

Врачи и фармацевты  должны предоставить социальному работнику четкие письменные указания о том, как следует принимать или давать предписанные лекарства, в том числе:

• информацию о том для чего необходимо конкретное лекарство,
• какие препараты необходимо принимать в определенное время
• какую именно дозу следует принимать и в какое именно время

При назначении  лекарств «когда требуется» (например, нитроглицерин), необходимо дать четкие инструкции:

• для чего такое лекарство
• какую дозу следует принимать (избегая изменений назначенной дозы, если только сам пациент или член семьи или опекун не  попросят об этом социального работника/специалиста по уходу)
• о минимальном времени междуприемом очередной дозы препарата
• максимально необходимом и допустимом количестве дозв течение 24 часов.

Социальные работники (специалисты по сопровождению) должны регистрировать любую дополнительную информацию, чтобы помочь в организации лечения.

Социальный работник (специалист по сопровождению) может допускаться до «поддержания  медикаментозного лечения», только если:

• он прошел соответствующее обучение и аттестован как компетентный  сотрудник для  «поддержания  медикаментозного лечения» (см. по ссылке)
• соблюдены 6 (R) администрирования
• у него есть на это разрешение и четкие инструкции как и в какой дозе давать препараты

«Специалист по медикаментозному сопровождению» должен уточнять у пациента

• не принимал ли он уже  необходимые лекарства, прежде чем побуждать пациента принять препарат(ы), и проверить письменные записи, чтобы убедиться, что лекарственный препарат(ы) еще не принимался.
• готов ли он принять препарат, прежде чем вынимать его из упаковки, если только это не согласовано и не записано в плане ухода

В случае «администрирования» лечения  «специалист по медикаментозному сопровождению» должен давать лекарства непосредственно из контейнера (упаковки), не оставляя лишние  дозы препарата в доступном для пациента месте, если только это не согласовано с  пациентом после оценки рисков не прописано в плане («договоре») ухода.

В тех случаях, когда пациент отказывается принимать назначенные лекарства, «специалист по медикаментозному сопровождению» прежде чем предлагать его снова, должны  выдержать некоторое время, спросить  пациента о причинах, которые заставляют пациента  отказаться от лечения.

Специалисты по сопровождению из системы  социального обеспечения должны обеспечить приоритет посещения врача к пациентам, нуждающимся в постоянном приеме препаратов, которые необходимо принимать по времени.

С полным текстом рекомендации можно ознакомиться на сайте по ссылке.

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Определение сердечной недостаточности (СН)
СН — сложный клинический синдром с типичными симптомами и признаками, которые обычно возникают при нагрузке, но могут также появляться в покое (особенно в положении лежа). СН является вторичным синдромом  по отношению к патологии структуры или функции сердца. СН обычно классифицируется в зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) а) ниже 50% (СН с уменьшенной фракцией выброса или б) сохраненной ФВЛЖ  50% или более (СН с сохраненная фракция выброса)

 Профилактика СН
Для снижения риска сердечно-сосудистых событий и риска развития СН рекомендуется коррекция АД и уровня липидов в соответствии с опубликованными рекомендациями. (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).
Пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ССЗ  при недостаточном гликемическом контроле, несмотря на прием  метформина, рекомендуется назначение ингибитора натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (НГЛТ-2) для снижения  риска СС  событий и госпитализации в связи с СН. 6 (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (AПФ) рекомендуются пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка для снижения  риска развития СН.(Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).

Диагностика сердечной недостаточности
при подозрение на СН рекомендуется провести

• анализ на натриуретический пептид плазменного B-типа (BNP) или (NT-proBNP) — N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида.(Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).
• трансторакальнуюЭХОКГ -для проведения диф диагноза причин СН, оценки структуры и функции (включая измерение LVEF), (Сил. рек-я, Док-ва низкого кач-ва).

Целесообразность выполнения коронарографии или КТ-коронарографии определяется наличием или отсутствием симптомов  ипредтестовой вероятностью ИБС.

Симптомы и признаки, при которых  следует направлять пациента к специалисту (красные флаги)
симптомы СН — ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, обморок, ишемическая боль в груди, тахикардия (частота сердечных сокращений> 100 уд / мин), брадикардия (частота сердечных сокращений <40 уд / мин), гипотония (систолическое АД<90 мм рт.ст.), гипоксемия, ритм- галопа, значительный сердечный шум.

Признаки, выявляемые при проведении исследований
• Доказательства ишемии или  ИМ на ЭКГ
• Отек легких на рентгенограмме грудной клетки
• Повышенный уровень сердечных тропонинов

• Умеренное или тяжелое поражение клапанов сердца при ЭХОКГ
• ФВЛЖ ≤ 40%
  • Ишемия при стресс-тестировании

Общая схема лечения представлена в таблице

Эффект лечения	Все пациенты	Пациенты со сниженной ФВ
		Сильные рекомендации	Слабые рекомендации
Снижение осложнений, летальности	ИАПФ (или БРА*) β-блокатор† АМР	Замена ИАПФ или БРА на  ИНБРА (при ФВЛЖ ≤ 40%) Ивабрадин (син ритм ЧСС ≥ 70, ФВЛЖ ≤ 35%) Мультидисциплинарное ведениеТитрование медикаментов опытной м/с ИКВД (ИБС, ФВЛЖ ≤ 35%) РT (СР, QRS ≥ 130 ms, ФВЛЖ ≤ 35%) ФП аблация (пароксизмальная или персистирующая ФП, ФВЛЖ ≤ 35%) КШ (ИБС, ФВЛЖ ≤ 35%) ЖВУ (тяжелая, не поддающаяся коррекции СН) Трансплантация сердца (тяжелая, не поддающаяся коррекции СН)	ИКВД (ДКМП, ФВЛЖ ≤ 35%) РТ (ФП, QRS ≥ 130 ms, ФВЛЖ ≤ 35%) Гидралазин + нитраты N-3 полиненасыщенные жирные кислоты
Улучшение симптомов		Диуретики(застойные явления) физические упражнения вв железо  (при дефиците Fe)	Дигоксин (при рефрактерной СН)

 

ИАПФ = ингибиторАПФ; БРА = блокаторрецепторовангиотезина; ИНБРА = Комбинация ингибитора неприлизинаи блокатора рецептора ангиотензинаII; КШкоронарноешунтирование; РТ =ресинхронизирующаятерапия; ДКМП =дилатационнаякардиомиопатия; ИКВД = имплантируемыйкардиовертер-дефибриллятор; АМР  = антагонистминералкортикоидныхрецепторов; ЖВУ = Желудочковоевспомогательноеустройство. *БРА должны использоваться, только если ингибиторы АПФ противопоказаны или плохо переносятся.  карведилол, бисопролол, метопролол, небиволол.

Фармакологическое лечение хронической СН
дополнения к таблице.

Комбинация ингибиторанеприлизина и блокатора рецептораангиотензина II в качестве замены ингибитора АПФ (по крайней мере через 36-час после последнего приема ИАФ) или БРА , если несмотря на максимально допустимые или целевые дозы ингибитора АПФ (или БРА) и β-блокатора (если не противопоказан), с или без АМР, (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).

Ивабрадин рекомендуется, если ФВЛЖ ≤ 35% и  синусовый ритм  ≥ 70 уд / мин  несмотря на получение максимально допустимых или целевых доз ингибитора АПФ (илиБРА) и β-блокатора (если не противопоказан) с или без АМР  (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва)..
Большинство РКИ  включали пациентов с ФВЛЖ <35-40%; однако posthoc анализ показал сходные результаты применения β-блокаторов и АМР у  пациентов  с ФВ 41-49%.

Пациенты с СН и сниженной  ФВ  обычно старше и имеют  множественные сопутствующие заболевания. Основными целями лечения являются улучшение симптомов,  качества жизни и снижение госпитализации.

Не фармакологическое управление
Рекомендуется включать пациентов с СН и высоким риском смерти и/или повторных госпитализаций в мультидисциплинарные программы помощи с целью  снижения смертности и повторных госпитализаций. (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва)..
Если нет  доступа к индивидуальной мультидисциплинарной программе помощи после выписки из стационара, рекомендуется применять телемониторинг или  оказывать консультативную помощь по телефону. (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва)..
Целесообразно проводить обучение пациентов и опекунов методам самоконтроля за состоянием и лечением. Обучение  должно начинаться после постановки диагноза, быть ориентированным на уровень грамотности пациента и постоянно пересматриваться в зависимости от состояния пациента

Хирургическое лечение

Преимущества РТ  выше у пациентов с более широким комплексом  QRS, и в некоторых исследованиях при  блокаде ЛНПГ и удлиненном  интервале PR.  Если РT выполняется у пациентов с ФП, необходимо обеспечить меры  по адекватной бивентрикулярной стимуляции (не менее 92% бивентрикулярного проведения).

При выполнении операции КШ  необходимо взвесить краткосрочные риски, связанные с летальностью и осложнениями после операции с потенциальной долговременной пользой. Необходимо учитывать факторы, не связанные с тяжестью СН — возраст, хрупкость и сопутствующие заболевания.

Хирургическая замена аортального клапана (АК) рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом или тяжелой аортальной регургитацией и СН при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний илихрупкости  с целью уменьшения  симптомов СН и снижения смертности. (Сил. рек-я, Док-ва низкого кач-ва).
Трансатетерная имплантация АК рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом и СН при среднем или высоком риске периоперационнойсмерти или, если случай  считается неоперабельным  для хирургической замены АК, но считается подходящим для транскатетернойзамены после оценки состояния мультидисциплинарной командой с целью улучшения симптомов и снижения смертности. (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва).
Направление в специализированный центр для  решения вопроса о целесообразности имплантации ЖВУ рекомендуется рассматривать, если  нет адекватного ответа на медикаментозную и РТ  терапию, и в том случае, если пациент не страдает от тяжелых сопутствующих заболеваний (с целью снижения смертности). (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва).
Следует учитывать, что  решающее значение в  достижении успеха при имплантации ЖВУ имеют сроки и  отбор пациентов с наличием соответствующих показаний. Осложнения – (инсульт с недееспособностью, кровотечения,  инфекции), остаются основными ограничениями для более широких рекомендаций.

Коморбидность при сердечной недостаточности
При ФП следует рекомендовать фармакологическую терапию с целевым уровнем ЧЖС  60-100  в минуту. β-блокаторы и / или дигоксин, как правило, предпочтительнее  для контроля ЧЖС. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов возможно применять у пациентов с сохраненной ФВЛЖ и ФП, но ихследует избегать у пациентов со сниженной ФВЛЖ

Катетерная абляция при ФП (пароксизмальная и персистирующаяформа)  и ФВЛЖ ≤ 35% рекомендуется при симптоматических рецидивах ФП для снижения смертности и госпитализации (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва). Можно использовать амиодарон (peros) для устранения и поддержания синусового ритма (с или без электрической кардиоверсии), улучшения симптомов или до принятия решений относительно необходимости более инвазивных подходов.

Если у пациента с СН и сниженной ФВЛЖ  регистрируется преобладающее центральное апноэ сна, то адаптивная сервовентиляция не рекомендуется из-за увеличения смертности от всех причин и ССС (Сил. рек-я -против, Док-ва умеренного кач-ва). Несмотря на то, что клиницисты часто рекомендуют вентиляцию с положительным давлением, чтобы улучшить качество жизни и уменьшить сонливость у таких пациентов основной целью пациентов должно быть лечение СН.

Эритропоэтинне  рекомендуется для рутинного лечения анемии у пациентов с СН из-за повышенного риска тромбоэмболических  осложнений. (Сил. рек-я -против, Док-ва умеренного кач-ва).
У пациентов с наличием симптомов СН, несмотря на оптимальную терапию, рекомендуется проводить анализ  уровня железа и при выявлении  дефицита железа (например, ферритин<100 мкг / л или ферритин 100-300 мкг / л с насыщением трансферрина <20% ),  рекомендуется назначать железо внутривенно с целью улучшения качество жизни.(Сил. рек-я -против, Док-ва умеренного кач-ва). При выявлении дефицита железа, следует также исключить патологию желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенную болезни и рак  (особенно, если есть анемия). Повторно рекомендуется проверить  уровень железа через 4 месяца.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться в журнале «National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian clinical guidelines for the management of heart failure 2018» Med J Aust || doi: 10.5694/mja18.00647

Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.

Рекомендации

Пациенты с ОКС (STEMI или NSTEMI), которым выполнена рентгенэндоваскулярнаяреваскуляризация (РЭВР)

Рекомендуется:
1. Двойная антитромботическая терапия (ДАТ) – ацетилсалициловая кислота (АСК) 81 мг ежедневно либо с тикагрелором 90 мг 2Р/С, либо с прасугрелем 10 мг один раз в день, что предпочтительнее клопидогреля 75 мг один раз в день в течение 1 года (сильная рекомендация (Сил Рек), высококачественное доказательства).
2. Если через  1 год на фоне ДАТ не было серьезного кровотечения и нет  высокого риска кровотечения, ДАТ следует продлить >1 года (СилРек, высококачественное доказательства) на срок до 3 лет лечения. Через 1 год рекомендуемый режим ДАТ-  АСК 81 мг в день плюс тикагрелор 60 мг 2Р/С или клопидогрель 75 мг один раз в день (СилРек, качественное доказательства) или прасугрель 10 мг один раз в день (СлРек, доказательства умеренного качества).
Рекомендации по длительности ДАТ применяются конкретно к длительности терапии препаратами группы P2Y12. АСК следует продолжать неопределенный срок у большинства пациентов с ИБС, которые не получают пероральную антикоагулянтную терапию.

Практический совет. Прасугрелследует избегать у пациентов с предшествующей транзиторной ишемической атакой или инсультом.
Для пациентов с STEMI, получивших фибринолитическую терапию, клопидогрель в настоящее время является предпочтительным ингибитором P2Y12 в течение первых 24 часов.

Пациенты, перенесшие ЧКВ без ОКС  (например, стабильные формы ИБС):
3. Продолжительность ДАТ — 6 месяцев (и до 1 года)  АСК    + клопидогрель (СилРек, доказательства умеренного качества).
4. При наличии  высокого риска (см  табл 1 ) тромботических CС-событий и с низким риском кровотечения разумно продлить продолжительность ДАТдо> 1 года (СлРек, доказательства умеренного качества для до 3 лет лечения).

5. При высоком риске кровотечения продолжительность ДАТможет быть сокращена до минимум 1 месяца (если используется металлический стент) или 3 месяца (если используетсястент с лекарственным покрытием ) (СлРек, доказательства низкого качества).
   Эти рекомендации предполагают, что если у пациента есть высокий риск кровотечения  или имеется в анамнезе клинически значимое кровотечение, то  переоценка  целесообразности продолжения ДАТ будет проведена через 1 год.
   Практический совет. Общий принцип, который следует учитывать при принятии решения о продолжительности ДAT, — это сбалансированная оценка риска тромботических событий и кровотечения. Пациентам с относительно  низким риском тромботических событий и более высоким риском кровотечения может  быть рекомендована менее длительная продолжительность ДАТ и наоборот.
6. Пациентам, которым имплантирован металлический стент и которым требуется плановаянекардиохирургическая операция, рекомендуется отложить операцию как минимум на 1 месяц после РЭВР (рекомендация «СилРек, доказательства умеренного качества»).
   7. Пациентам, которым имплантирован стент с лекарственным покрытием и которым требуется плановая некардиохирургическая операция, рекомендуется отложить операцию как минимум на 3 месяца после РЭВР (СилРек, доказательства умеренного качества). Если необходима не плановая, но и не ургентная операция рекомендуется  отложить операцию как минимум 1 месяц после РЭВР (СлРек, данные низкого качества).

Пациентам, которым были имплантированы стенты и которые нуждаются в плановой некардиохирургическойоперации рекомендуется  по возможности

8. Не отменять АСК в периоперационном периоде(СлРек, данные низкого качества).
   9. отменить клопидогрель и тикагрелор за 5-7 дней до операции и прасугрельза 7-10 дней до операции (СлРек, низкое качество доказательств).
   10.После операции, рекомендуется возобновить ДAT, как только это будет считаться безопасным с точки зрения  хирургии (СлРек, очень низкое качество доказательств).
   Практический совет. Риск и последствия периоперационного кровотечения значительно варьируют  в зависимости от типа выполняемой операции. Некоторые незначительные хирургические процедуры несут низкий риск кровотечения, тогда как другие — очень высокий риск кровотечения. Например, некоторые стоматологические, офтальмологические и эндоскопические процедуры сопряжены с низким риском кровотечения и могут быть выполнены без отмены антитромбоцитарной терапии

11. Всем пациентам, которым  требуется неотложная  операция КШ при  ОКС  рекомендуется продолжить принимать АСК  (СилРек, доказательства умеренного качества).
Всем пациентам, которым  требуется неотложная  операция КШ при  ОКС  для того, чтобы свести к минимуму риск кровотечения рекомендуется прерывание приема

12. Тикагрелора(если пациент его принимает) на минимальный срок 48-72 часов до КШ (СлРек, данные низкого качества) и оптимальный — 5 дней до КШ («СилРек, доказательства умеренного качества»)
    13. клопидогреля(если пациент его принимает) как минимум за 48-72 часов до КШ («СлРек, данные низкого качества») и оптимальный за 5 дней до КШ(СилРек, доказательства умеренного качества).
    14. Прасугреля минимально за  5 дней до КШ (СлРек, очень низкое качество доказательств),  в  идеале за 7 дней до КШ (СилРек, доказательства умеренного качества).
    Практический совет. Коррекция антитромбоцитарной терапии в периоперационный период должно основываться на сбалансированной оценке риска развития коронарных тромбозов и риска периоперационного кровотечения. Оценка осуществляется  хирургом, интервенционным кардиологом, лечащим врачом / кардиологом и пациентом.

Изменение терапии
15. После выписки из больницы не рекомендуется отказываться  от назначенного ингибитора P2Y12, если нет веской клинической причины для этого (например, тромбоз стента, СС событие, кровотечение или значительные побочные эффекты / непереносимость) (СлРек, данные низкого качества ).

16. При переходе от клопидогреля к тикагрелору  рекомендуется нагрузочная доза тикагрелора 180 мг, а затем 90 мг 2Р/С, независимо от времени приема  последней дозы клопидогреля (СилРек, доказательства умеренного качества).
17. клопидогреля к прасугрелю, рекомендуется нагрузочная  доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день, независимо от времени приема  последней дозы клопидогреля(«СилРек, доказательства умеренного качества»).
18. Прасугреля к тикагрелору рекомендуется доза тикагрелора 90 мг 2Р/С без нагрузочной дозы, принять вместо запланированной следующей дозы прасугреля («СлРек», «Очень низкое качество доказательств»).
19. Тикагрелора к прасугрелю рекомендуется нагрузочная доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день в тот  момент времени, когда предполагался прием следующей запланированной дозы тикагрелора («СлРек, очень низкое качество доказательств»).
20. У пациентов, получавших тикагрелор или прасугрель, на фоне приема которых развилось  клинически значимое кровотечения, рекомендуется переход к клопидогрелю 75 мг в день («СлРек, очень низкое качество доказательств»).
21. Если пациент получает тикагрелол, и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносимость препарата, то, если  не  может использоваться прасугрел, рекомендуется назначить клопидогрель с нагрузочной дозой 600 мг, а затем 75 мг в день вместо плановой дозы тикагрелора (СлРек, Очень Низкое качество).
Практический совет. Нагрузочная доза клопидогреля 600 мг обеспечивает кратковременное (48 часов) фармакодинамическое преимущество после перехода на клопидогрель, что может быть актуальным в раннем периоде после ОКС  / РЭРВ. У «стабильных»  пациентов, может быть рекомендована нагрузочная доза 300 мг или перевод на дозу клопидогреля 75 мг в день без нагрузочной дозы, особенно если имеется высокий риск кровотечения.

22. Если пациент получает прасугрел, и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносить препарата, и если не может использоваться тикагрелол, рекомендуется назначить клопидогрель в дозе 75 мг в день (без нагрузочной дозы) («СлРек», «Доказательства умеренного качества»).

Фибрилляция предсердий (ФП)

23. Если у пациента есть ФП и симптомы ИБС рекомендуется назначить схему антитромботической терапии на основе сбалансированной оценки риска: (1) ишемического инсульта; (2) коронарного события (ий); и (3) клинически значимого кровотечения, связанного с приемом антитромботическихсредств («СилРек», «Высокое качество доказательств»).
    Пациенты с ФП, подвергающиеся  плановой РЭВР без признаков высокого риска (табл 1):
24. Если возраст пациента <65 лет и показатель по шкалеCHADS = 0, то рекомендуется ДАТ(АСК 81 мг + клопидогрель 75 мг ежедневно) в течение 6 месяцев (и до 1 года; СилРек; Высокое качество доказательств).Риск тромбоза стента наиболее велик в первый месяц после РЭВР и затем снижается. У пациентов с ФП при риске развития инсультаменьшем, чем риск  коронарных событий ДАТпредпочтительнее оральных антикоагулянтов, тк риск значительного кровотечения меньше; в тех случаях, если больше риск развития ишемического инсульта  предпочтительнее ОАК
25. Если возрастпациента ≥ 65 лет или показатель по шкале  CHADS2 ≥ 1, рекомендуется OAК плюс клопидогрель 75 мг ежедневно в течение как минимум 1 месяца (и до 12 месяцев) после имплантации металлического стента и в течение как минимум 3 месяцев (и до 12 месяцев) после имплантации стента с лекарственным покрытием  (СлРек, доказательства умеренного качества).
    Ценности и предпочтения. Риск инсульта увеличивается до 2,1% в год у пациентов с 65 до 74 лет и даже выше у пациентов старше 75 лет, что дает обоснование включения ОАК в режим лечения. Рекомендуемые дозы , оцениваемые в РКИ у пациентов с ФП после РЭВР показаны в Таблице .

Двойная терапия
1. Ривароксабан 15 мг с клопидогрелем 75 мг 1р/с

2. Дабигатран 110 * или 150 мг 2Р/Ссклопидогрелем 75 мг 1 р/с
3. Варфарин с клопидогрелем 75 мг 1 Р/С

Тройная терапия
1. Ривароксабан  2,5 мг 2Р/С+ АСК 81 мг 1 Р/С  + клопидогрель 75 мг 1 Р/С
2. Варфарин (INR, 2.0-2.5) +АСК 81 мг1 Р/С +клопидогрелем 75 мг1 Р/С

После начального периода антитромботической терапии у пациентов с ФП, подвергшихся плановой РЭВР  без признаков высокого риска:
• 26.Если возраст <65 и CHADS2 = 0,  рекомендуется длительная терапия либо АСК, либо, если появляются признаки высокого риска развития ишемических событий и низкий риск кровотечения, АСК+ингибитор P2Y12 (СилРек, Доказательства высокого качества); илиесли возраст составляет 65 лет или старше или CHADS2 ≥ 1, рекомендуется длительная терапия только с одним ОАК (СилРек, Доказательства высокого качества) или, если развиваются признаки высокого риска развития ишемических событий и низкий риск кровотечения(табл1 и 2), ОАК + аспирина или ингибитор P2Y12 (СлРек, Доказательстванизкого качества).

Пациенты с ФП с признаками высокого риска, подвергающиеся  РЭВР:
27. Если возраст <65 лет и CHADS2 = 0  рекомендуется ДАТ(АСК 81 мг в день + ингибитор P2Y12 – при ОКС тикагрелор или прасугрел, а при плановой РЭВР —  клопидогрель) на срок до 12 месяцев (СилРек, высококачественные доказательства).
28. Если возраст ≥ 65 лет или CHADS2 ≥ 1 *, рекомендуется тройная терапия:  АСК 81 мг в день + клопидогрель 75 мг в день + низкая дозы ОАК. Прием АСК может быть прекращен на следующий день после РЭВР или можно продолжить на срок до 6 месяцев лечения в зависимости от соотношения рисков повторных коронарных тромботических событий/кровотечений (СилРек, доказательстваумеренного качества). После прекращения АСК рекомендуется продолжить OAК+клопидогрель 75 мг ежедневно в течение 12 мес(СлРек, Умеренное доказательства).
* Если CHADS2 = 1 и  возраст <65 рекомендуется ДАТ(АСК + тикагрелор или прасугрел)

Практический совет. Целесообразно назначать ингибитор протонной помпы, если пациент  получает тройную терапию. Если есть показания к назначению ингибитора P2Y12 в сочетании с ОАК в рамках схемы двойной или тройной терапии, то клопидогрель предпочтительнее тикагрелора или прасугрелем из-за его более низкого риска кровотечений и отсутствия данных о применении  тикагрелора или прасугреля в сочетании с ОАК ,
Продолжении терапии после начального периода антитромботической терапии у пациентов с ФП, после ОКС или из группы высокого риска после РЭВРI:
29.Если возраст <65 лет и CHADS2 = 0, рекомендуется длительная терапия либо с помощью АСК, либо  у пациентов с высоким риском ишемических событий и низким  риском кровотеченийАСК+ ингибитор P2Y12 (СилРек; Высокое качество доказательств); или
Если возраст составляет 65 лет или старше, или CHADS2 ≥ 1 – длительно только ОАК (СилРек, доказательства умеренного  качества) или у пациентов с высоким риском ишемических событий и низким  риском кровотечений OAК+ АСК или ингибитор P2Y12 (СлРек, доказательства низкого качества).

Пациенты с симптомами ИБС  и другими показаниями к  ОАК

30. Рекомендуется выбирать терапию на основании оценки риска: (1) системной эмболии; (2) последующих коронарных событий; и (3) клинически значимого кровотечения на фоне антитромботической терапии («СилРек», «Высокое качество доказательств»)
    Пациенты с наличием в анамнезе операции по имплантации клапана сердца и имеющими показания к РЭВР  в связи с ОКС или без ОКС.

Если имплантирован механический клапан:
31. Рекомендуется в качестве начальной терапии АСК 81 мг в день + клопидогрель 75 мг ежедневно +варфарин (тройная терапия). Прием АСК может быть прекращен уже на следующий день после РЭВР, или его можно продолжить до 6 месяцев лечения, в зависимости от баланса рисков у каждого конкретного пациента (СлРек, очень низкое качество доказательств).
32. Не рекомендуется назначать (применять) новые OAК независимо от того, планируется их использовать в сочетании  сантиагрегантной терапией или в качестве монотерапии (СилРек, доказательства умеренного качества)

После РЭВР постоянное применение варфарина имеет решающее значение для минимизации риска тромбоза клапана у пациентов с механическим клапаном. У пациентов с низким риском тромботических событий и высоким риском кровотечения продолжительность тройной терапии может быть очень короткой, с отменой АСК уже на следующий день после РЭВР. У пациентов с высоким риском тромботических событий и низким  риском кровотечения продолжительность тройной терапии может быть до 6 месяцев.

Если имплантирован биологический клапан в  срок<6 месяцев назад  рекомендуется ДАТ(АСК 81 мг в день и клопидогрель 75 мг ежедневно)

33. в течение как минимум 6 месяцев и до 12 месяцев (СлРек, очень низкое качество доказательств).
    34. при TAVR в течение 3-6 месяцев (СлРек, очень низкое качество доказательств).

Пациент с  венозной тромбоэмболией 

35. Если пациент получает лечение в связи с  венозной тромбоэмболией и ему показано неотложное проведение РЭВР, то рекомендуемый начальный режим:АСК 81 мг в день +клопидогрель 75 мг ежедневно в сочетании парентеральными или оральными АК . Прием АСК может быть прекращен на следующий день или продолжен до 6 месяцев, в зависимости от баланса рисков. После прекращения АСК рекомендуется продолжить OAК+ клопидогрель 75 мг ежедневно 12 мес. (СлРек, очень низкое качество доказательств).
36. и проведение РЭВР можно отсрочить, то рекомендуется отложить вмешательство  до завершения курса лечения парентеральными или оральными АК  (СилРек, очень низкое качество доказательств).
Пациенты с визуализированным тромбом в  левом желудочке

При наличии показаний РЭВР  (с ОКС или без ОКС):
37. Рекомендуется первоначальный режим тройной терапии ( АСК 81 мг + клопидогрелем 75 мг + ОАК). АСК можно прекратить  на следующий день или можно продолжать лечениедо 6 месяцев, в зависимости от баланса рисков. ОАК + клопидогрель 75 мг ежедневно рекомендуется принимать в течение 1 года. Если есть доказательства рассасывания тромба ЛЖ, то через  ≥ 3 месяца после РЭВР  можно прекратить ОАК и продолжить лечение АСА 81 мг + ингибитор Р2Y12  в течение 1 года после РЭВР (СлРек, очень низкое качество доказательств).
Варфарин является единственным антикоагулянтом, эффективность которого оценивалась  в РКИ для лечения установленного тромба в ЛЖ. Хотя новые OAК, как правило, безопаснее, чем варфарин, они не оценивались в этом контексте.

Пациенты с высоким  риском развитиятромба в  левом желудочке

38. Если РЭВР выполняется в связи с ОКС рекомендуетсяДАТ (АСК 81 мг + тикагрелор 90 мг 2Р/С или прасугрел 10 мг один раз в день до 1 года) (СилРек, доказательства умеренного качества).
    39. Рекомендуется избегать рутинного применения тройной терапии из-за слабых доказательств профилактики тромбоза ЛЖ и более высокого риска кровотечений (СлРек, доказательства умеренного качества).

Таблица 1. Клинические и ангиографические особенности, связанные с риском тромботических событий

Клинические характеристики

Ангиографические характеристики

Предшествующий инфаркт миокарда(ИМ) или тропонин-положительный острый коронарный синдром(ОКС) Сахарный диабет, если пациент принимает гипогликемические препараты или инсулин Хроническая болезнь почек (клиренс креатинина ≤ 60 мл / мин) Тромбозстента в анамнезе Текущий курильщик

Множественное стентирование (≥3 стентов, имплантация стентов в ≥ 3 участка поражения) или использование биоразлагаемого сосудистого стента- скаффолда Поражение сосуда на протяжении  (общая длина стента> 60 мм) Сложные поражения (бифуркация сосуда с  двумястентами, стентирование хронической окклюзии) Поражение ствола ЛКА или проксимальное стентирование левой нисходящей артерии Мультисосудистоестентирование

Таблица 2 Факторы, связанные с повышенным риском кровотечения

Потребность в оральных антикоагулянтах (ОАК) в дополнение к ДАT

Возраст старше 75 лет

Хрупкость
Анемия с гемоглобином <110 г / л
Хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина<40 мл / мин)
Низкий вес тела (<60 кг)
Госпитализация в связи с  кровотечением в течение года
Инсульт / внутричерепное кровоизлияние в анамнезе
Регулярная потребность в НПВП или преднизоне

 

Наименование и эл. адрес калькулятора для оценки  рисков

PRECISE-ДАТwww.precisedaptscore.com/predapt/index.html

CALIBER https://farr-data-lab.shinyapps.io/caliber-prolonged_dapt_benefits_harms_risks

ДАТhttp://tools.acc.org/DAPTriskapp/#!/content/calculator

С полным текстом рекомендаций «2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy» можно ознакомиться в журнале CJC 2018 Volume 34, Issue 3, Pages 214–233 DOI по ссылке

И на сайте

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Направление на консультацию к специалисту
Рекомендуется при подозрении на стойкий синовит не ясной этиологии. Срочная консультация рекомендуется (даже при нормальных показателях результатов исследований, свидетельствующих об острой фазе воспаления, отрицательном анализе на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [CCP] или на ревматоидный фактор), если имеется 1 из следующих признаков:
• признаки артрита небольших суставов рук или ног
• вовлеченность  более одного сустава
• между началом  симптомов и обращением за медицинской помощью прошло 3 месяца или больше.

Рекомендуемые исследования у взрослых с подозрением на ревматоидный артрит (РА)

• Анализ крови на ревматоидный фактор
• Анализ на антитела к CCP при отрицательном ревматоидном факторе.
• Рентгенологическое исследование кистей рук и стоп при признаках стойкогосиновита.

После установления диагноза РА рекомендуется

• провести (если исследования не были выполнены ранее) анализ на антитела к CCP и рентген  кистей рук и стоп рук и ног (определить имеются ли эрозии )
• оценить базовый функциональный статус, используя, например, опросник «HealthAssessmentQuestionnaire (HAQ)»для последующего мониторинга ответа на лечение.

Если присутствуют CCP-антитела или имеются эрозии на рентгеновском снимке проинформируйте пациента,:
• что  имеется повышенный риск прогрессирования рентгенологической картины болезни, но это не обязательно связано с повышенным рискомдальнейших функциональных нарушений,
• о важности мониторинга состояния и скорейшего получения специализированной помощи, если будут развиваться признаки ухудшения, обострения болезни.

Стратегия лечения с целевыми критериями

• Устранение активности с целью достижения ремиссии или низкой активности процесса, если ремиссия не может быть достигнута
• Для пациентов с повышенным риском рентгенологического прогрессирования (наличие анти-CCP-антител или эрозий) целевой критерий лечения – достижение ремиссии, а не низкой активности
• В качестве критериев активности/ремиссии рекомендуется ежемесячно измерять в специализированной лаборатории С-реактивный белок (CRP) и комбинированный показатель DAS28, до достижения цели ремиссии или низкого уровня  активности

Коммуникация и образование
Объяснить пациенту риски и преимущества вариантов лечения таким образом, чтобы пациент мог это легко понять. Рекомендуется постоянно предлагать согласованиевсех аспектов лечения и ухода. Адекватное информирование позволяет улучшить понимание своего состояния пациентом и  противодействовать любым возможным заблуждениям в отношении состояния и методов лечения. Взрослым, которые хотят узнать больше о РА, должна быть предоставлена возможность принять участие в соответствующих образовательных программах.

Лечение

При недавно диагностированном активном РА  в качестве терапии первой линии  рекомендуются базисные препараты модифицирующие течение болезни  (conventionaldisease-modifyinganti-rheumaticdrug — cDMARD). cDMARD– традиционные  анти-ревматические препараты, модифицирующий болезнь (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид и гидроксихлорохин). Не включают биологические DMARD и целевые синтетические DMARD.В идеале лечение cDMARD надо назначить в течение 3 месяцев после появления симптомов.

Гидроксихлорохин можно применять в качестве альтернативы пероральному метотрексату, лефлуномиду или сульфасалазину при мягком течении болезни.

Если цели лечения на фоне применения одного cDMARD не достигнуты, рекомендуется заменить  на другой cDMARD.

Рекомендуется рассмотреть в качестве  кратковременной «мостиковой» терапии-глюкокортикоиды(орально, внутримышечно или внутрисуставное введение) в период начала приема  нового DMARD, ожидая, что новый DMARD вступит в силу (от 2 до 3 месяцев).

Если на фоне такой терапии, при достижении максимально рекомендуемых  доз,  не достигнуты целевые критерии, рекомендуется  комбинированная терапия c DMARD.

Дальнейшее фармакологическое лечение

В том случае, если cDMARDнедостаточно эффективны или отмечается их непереносимость, рекомендуется рассмотреть назначение биологических или целевых синтетических DMARD см rheumatoidarthritis

Не рекомендуется для лечения РА применять препарат Анакинрав качестве монотерапиии (за исключением клинический исследований) или в  комбинации с  ингибитором фактора некроза опухолей-α (TNF-α)

Глюкокортикоиды
Кратковременное  лечениеглюкокортикоидами рекомендуется при обострении РА для быстрого купирования  воспаления. Продолжительное лечение глюкокортикоидами возможно только в случаях, когда: все другие варианты лечения (включая биологические и целевые синтетические DMARD) уже использованы и пациент проинформирован о возможных осложнениях терапии глюкокортикоидами.

Симптоматическая терапия

Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, традиционные и селективные) рекомендуются для  купирования болей и скованности, если базисная терапия недостаточно эффективна с учетом  потенциальных побочных эффектов.

При назначении НПВП:
рекомендуется начинать лечение с  самой низкой потенциально эффективной дозу в течение как можно более короткого периода времени. При рисках осложнений, рекомендуется назначать ингибитор протонной помпы.  Если пациенту с РА необходимо принимать аспирин в связи с сопутствующей патологией, рекомендуется назначать НПВС, только если другие методы купирования симптомов  недостаточно эффективны.

Мультидисциплинарная  команда
Пациенты  с РА должны иметь постоянный доступ к многопрофильной команде специалистов через конкретного координатора помощи (например, специализированной медсестры) и возможность периодической оценки  влияниясимптомов болезни на жизнь пациента (мобильность, работоспособность,  участие  в социальной или досуговой деятельности , настроение, влияние на сексуальные отношения) с целью  коррекции и помощи.

Нефармакологическая терапия 

Пациенты  с РА должны иметь доступ к специализированной ЛФК с целью улучшения общего физического статуса, повышения гибкости суставов, мышечной силы и коррекции функциональных  нарушений. Возможно применение таких методов, как чрескожная электрическая стимуляция  нервови восковые ванны  с целью кратковременного облегчения боли. Рекомендуется применять методы психологической поддержки (конс. психологом и психиатром при необходимости).

Диета и  комплиментарная терапия
Рекомендуется информировать пациентов с РА о том, что

• если они хотят экспериментировать с диетой, то нет убедительных доказательств того, что это принесет какую-то  пользу. Можно поощрять следовать принципам средиземноморской диеты (больше хлеба, фруктов, овощей и рыбы, меньше мяса и заменять масло и сыр продуктами на основе растительных масел)
• если у них есть желание попробоватькомплиментарные методы лечения, то а)нет доказательств  подтверждающих их долговременную эффективность; б)эти методы не должны заменять традиционное лечение

Решение пациентов о применении диет или комплиментарных методов лечения  не должно наносить ущерба отношениям  пациента с членами многопрофильной команды или влиять на  оказываемую помощь

Наблюдение

Повторный осмотр после достижения ремиссии рекомендуется чз 6 месяцев.

Ежегодное обследование рекомендуется всем взрослым с РА, включая тех, у кого достигнуты  целевые критерии лечения. Перечень рекомендуемых исследований:
• оценка активности болезни и измерение  функциональных способностей (используя, например, опросник HAQ);
• выявление сопутствующих заболеваний, таких как АГ, ИБС, остеопороз и депрессия
• выявление симптомов, свидетельствующих о развитии осложнений ( васкулит, поражение шейного отдела позвоночника, легких или глаз) в рамках консультаций многопрофильной командой специалистов
• оценка  влияния болезни на жизнь человека

Если в течение как минимум 1 года на фоне лечения  (без глюкокортикоидов) у пациента сохраняется ремиссия или низкая  активность, следует осторожно снизить дозы или отменить препараты. Если состояние ухудшилось на фоне снижения/отмены, рекомендуется вернуться  к предшествующему  режиму DMARD. Не рекомендуется использовать УЗИ для рутинного мониторинга активности болезни у взрослых с РА.

Хирургическое лечение

Рекомендуется раннее направление к  специалисту в области  хирургического лечения РА, если на фоне оптимального нехирургического лечения у пациента отмечается :
• постоянная боль из-за повреждения суставов и мягких тканей
• ухудшение функции сустава
• прогрессирующая деформация сустава
• постоянный локальный  синовит.

Вопрос о целесообразности хирургического лечения рекомендуется решать до того, как повреждение или деформация станут необратимыми (разрыв сухожилия,  компрессия нерва, перелом напряжения)

Рекомендуется рассмотреть вопрос о срочном медикаментозном и хирургическом лечении, если у пациента с РА имеются симптомы септического артрита (особенно в протезированном суставе).

Если у взрослого пациента  с РА развиваются любые симптомы или признаки цервикальноймиелопатиирекомендуется  срочно направить на  МРТ и к врачу-специалисту.

Рекомендуется  совместное обсуждение с пациентом вопросов хирургического лечения с целью устранения опасений по поводу долговременной прочности протезов суставов и влияния этих опасений  на решение о протезировании сустава.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте по ссылке

Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.

 

 

Американское онкологическое общество (ACS) обновило рекомендации по скринингу на колоректальный рак  у взрослых со средним  риском его развития.

Данные рекомендации не рассматривают показания к скринингу у лиц с повышенным или высоким риском  колоректального рака (лица с наличием аденоматозных полипов, наличием в анамнезе колоректального рака или аденоматозных полипов или  этих заболеваний у родственников в возрасте до 60 лет, наличием в анамнезе воспалительного заболевания кишечника, подтвержденный или подозреваемый наследственный синдром колоректального рака — семейный аденоматозный полипоз или синдром Линча — или наличие в анамнезе облучения абдоминальной или тазовой области как лечение рака). Рекомендации по скринингу этих групп были разработаны другими организациями.

ACS рекомендует проводить регулярный скрининг  на колоректальный рак у взрослых в возрасте 45 лет и старше со средним риском его развития либо с помощью с высокочувствительного теста на скрытую кровь, либо с помощью визуального обследования в зависимости от предпочтений пациента и возможностей проведения исследования. В рамках процесса скрининга все лица с положительным результатом  неколоноскопического скринингового теста должны направляться  на колоноскопию с контролем прохождения этой процедуры. Рекомендация начинать  скрининг в возрасте 45 лет относится к «ограниченной рекомендации»  Рекомендация по регулярному прохождению  скрининга взрослых в возрасте 50 лет и старше является «сильной рекомендацией».

Сильная рекомендация  подразумевает, что преимущества  проведения скрининга перевешивают нежелательные последствия, которые могут возникнуть в результате скрининга.

Ограниченные рекомендации свидетельствуют о наличии четких доказательств пользы (или вреда) скрининга, но с меньшей степенью уверенности о балансе выгод и вреда или о ценностях и предпочтениях пациентов, что может привести к различным индивидуальным решениям относительно скрининга.

Абсолютная ожидаемая от скрининга польза у взрослых в возрасте от 45 до 49 лет ниже, чем в других возрастных группах, для которых в настоящее время рекомендуется скрининг.

При принятии решения о популяционном скрининге необходимо учитывать возможности эндоскопических служб, которые должны будут выполнять текущие объемы исследований на фоне   увеличения  объема исследований  за счет первичного скрининга и  дополнительно за счет проведения колоноскопии части пациентов с положительными результатами на скрытую кровь.

Роль врача в принятии решений.
В новых рекомендациях подчеркивается важность совместного принятия решения врачом и пациентом о целесообразности проведения скрининга и методах скринингового исследования. Практические врачи и специалисты в области общественного здоровья играют жизненно важную роль в реализации рекомендаций Американского онкологического общества. Методы исследования кала на скрытую кровь являются общедоступными  в практической медицине,  доступность  мультитаргетного ДНК-теста (mt-sDNA) зависит  от страхового покрытия пациента. Колоноскопия является наиболее распространенным исследованием. КТ колонография в настоящее время доступна для пациентов с определенным видом страхового покрытия. С практической точки зрения, выбор обычно будет состоять из 1 или 2 тестов на  скрытую кровь и 1 или 2 визуализирующих исследований. ACS признает, что в некоторых ситуациях (например, в сельской местности или в условиях недостаточных ресурсов) для многих пациентов может быть только один метод высококачественного скрининга, и в этом случае обсуждение недоступных для пациента вариантов не является полезным.

Выбор пациента и принятие решений.
В настоящих рекомендациях указывается на целесообразность предоставления пациентам возможности выбрать скрининговый тест — либо визуальное обследование, либо высокочувствительный тест на скрытую кровь, в зависимости предпочтения и возможностей его проведения. Выбор и принятие пациентом  решения не означает, что пациент не обращается на советом к клиницисту. Но, значительная часть людей, которым рекомендуется проходить скрининг с  помощью колоноскопии, не придерживаются рекомендаций, и возможность прохождения скрининга может быть упущена из-за множества факторов, в том числе нежелании пациента  проходить инвазивную процедуру и неспособности  врача убедить его в этом. В этой ситуации целесообразно предложить пациенту другие варианты скрининговых тестов. На выбор метода скрининга  и последующую приверженность пациента к повторному скринингу могут повлиять  доступность метода  (сбор образца кала дома или проведение исследования в медицинском учреждении), потребность в определенной диете и / или подготовке кишечника, потребность в седации, время и требуемый транспорт,  издержки на непредусмотренные программой страхования расходы, риск осложнений и точность теста. Существует доказательство того, что пациенты будут отдавать предпочтение определенному типу скринингового теста, если им предоставлена достаточная информация о всех особенностях  скрининговых тестов. Вместе с тем в исследованиях не выявлено,  чтобы пациенты постоянно отдавали предпочтение какому то одному виду исследования.

Таблица выбор скринингового теста

Скрининговый тест	Рекомендуемый интервал	Ограничения	Нагрузка для пациента	Стоимость и страховое покрытие
Тесты основанные на выявление скрытой крови
Высокочувствительный (для рака) иммунохимический тест	Ежегодно	• Высокая частота неприверженности к ежегодному обследованию (особенно без системы дополнительного напоминания)	выполняется дома	недорогой по сравнению с визуализирующими методами и ДНК тестами
		менее эффективен для определения аденом	многим брендам  требуется только 1 образец	Последующая колоноскопия в случае положительного теста на скрытую кровь может быть связана с необходимостью оплаты процедуры пациентом
			нет необходимости в соблюдении диеты или ограничении приема медикаментов
Гваяковый тест (gFOBT) с высокой чувствительностью для рака  (HSgFOBT)	Ежегодно	• Высокая частота неприверженности к ежегодному обследованию (особенно без системы дополнительного напоминания)	выполняется дома	недорогой по сравнению с визуализирующими методами и andmt‐sDNA
		менее эффективен для определения аденом	требуется несколько образцов кала	• Последующая колоноскопия в случае положительного теста на скрытую кровь может быть связана с необходимостью оплаты процедуры пациентом
		Трудность в определении какой именно тест надо провести, тк FDA-некомендовано несколько тестов	Требуется соблюдение диеты или ограничение приема медикаментов
			Более высокая частота  ложноположительных тестов, чем FIT, что ведет к более частоту выполнению колоноскопии.
mt‐sDNA	Каждые 3 года	Это новый тест с ограниченными данными об эффективности скрининга, необходимы дополнительные исследования	Может быть проведен дома	Более дорогой, чем 2 основанные на выявлении скрытой крови.
		Возможная неопределенность тактики ведения пациентов с положительными результатами теста, но  отсутствии патологии при колоноскопии	Более высокая частота  ложноположительных тестов, чем иммунохимического теста.	• Последующая колоноскопия в случае положительного теста на скрытую кровь может быть связана с необходимостью оплаты процедуры пациентом
Визиулизирующие методы
Колоноскопия	Каждые 10 лет	Риск перфорации кишечника / кровотечения и сердечно-легочных осложнений , связанных с анестезией	Требуется подготовка кишечника	Самый дорогой тест, но в настоящее время при наличии у пациента медицинской страховки, для пациента исследование бесплатно.
		«Производительность» скрининга зависит от адекватности подготовки кишечника, показателя интубации слепой кишки (CecumIntubationRate – CIR), частоты обнаружения аденом	Требуется время для обследования	Полипэктомия и анестезия могут не входить страховое покрытие и оплачиваться пациентом дополнительно.
		Ограниченное количество данных
		Степень приверженности к скринингу с 10 летним интервалом — неизвестна
		Чувствительность для определения новообразований ниже для проксимальных, чем для дистальных отделов кишечника
КТ колонография	Каждые 5 лет	Случайные находки вне кишечника  при проведении КТ могут потребовать дополнительного обследования, баланс польза/бремя неясны.	Требуется очищение кишечника	Относительно дорогое исследование и может не покрываться страховкой (в настоящее время не  оплачивается системой Medicare)
		Воздействие низкодозной радиации	В случае позитивного теста требуется колоноскопия, если в тот же день колоноскопиюпровести  невозможно, необходимо будет повторно проводить очищение кишечника	• Последующая колоноскопия в случае положительного теста может быть связана с необходимостью оплаты процедуры пациентом
Сигмоидоскопия	Каждые 5 лет	Осмотр только дистального отдела кишечника	Боль и дискомфорт	• Последующая колоноскопия в случае положительного теста может быть связана с необходимостью оплаты процедуры пациентом
		Озабоченность по поводу отсутствия стандартов качества, ограниченной доступности, невозможности полного обследования	Перед процедурой требуется клизма
			При выявлении патологии потребуется колоноскопия

С полным текстом рекомендаций «Colorectal cancer screening for average‐risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society» можно ознакомиться в журнале   CA Cancer J Clin 2018 и на сайте https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21457

Материал подготовила д.м.н., проф. Самородская И.В.

Спондилоартрит представляет группу заболеваний с общими признаками воспаления. Преимущественно могут поражаться осевые или периферические суставы, но  могут быть и вне суставные проявления. Только 15% пациентов  диагноз устанавливается в течение 3 месяцев после появления симптомов, среднее время установления  диагноза составляет  8 лет, поскольку медицинские работники в неспециализированных учреждениях не всегда распознают спондилоартрит.
Терминология, используемая для описания спондилоартрита в последние годы изменилась и может быть незнакома неспециалистам. Например, существовавший ранее термин анкилозирующий спондилит заменен на осевой спондилоартрит. Если при заболевании  поражаются области вне позвоночника, то  в настоящее время используют термин периферический спондилоартрит, и наиболее распространенной его формой является псориатическая артропатия.
Типы спондилоартритов

Аксиальные
• Рентгенографический осевой спондилоартрит (анкилозирующийспондилоартрит).
• Не-рентгенографический аксиальный  спондилоартрит.
Периферический
• Псориатический артрит.
• Реактивный артрит.
• Энтеропатическийспондилоартрит

 

Признаки и симптомы спондилоартрита
• Мышечно-скелетные (например, воспалительные боли в спине, энтезиты и дактилиты) или внесуставные (например, увеит и псориаз).
• Начало появления симптомов может быть связано с  такими сопутствующими заболеваниями, как  болезнь Крона или язвенный колит, или желудочно-кишечная или мочеполовая инфекция.
• Развитие спондилоартрита чаще наблюдается у людей с антигеном HLA-B27 , но отрицательный результат не исключает наличие спондилоартрита

• При проведении рентгенографии могут выявляться признаки сакроилеита.

 

Диагностика  спондилоартрита требует  от врача понимания различий между механической и воспалительной болью в спине. Подавляющее большинство пациентов, имеющие механическую боль в спине, указывают на наличие в анамнезе травмы; механическая  боль усиливается после физической активности  или в конце дня. Воспалительная боль в спине  встречается реже, для нее характерно  постепенное начало без травмы в анамнезе, симптомы более выражены утром и  уменьшаются на фоне/после физических упражнений. Несмотря на то, что сакроилеит  можно идентифицировать при  рентгенологическом исследовании, типичные изменения  появляются через несколько лет болезни, и это может привести к задержке в диагностике.

Критерии диагностики осевого спондилоартрита  у пациентов с болями в области спины, которые начались до 45 лет и их длительность превышает  3 месяца
•Начало заболевания  до 35 лет (что более характерно для спондилоартрита,  чем начало болезни в возрасте  35 — 44 года).
• Пробуждение во второй половине ночи из-за болей.
• Боль в области ягодиц.
• Уменьшение боли при  движениях.
• Улучшение в течение 48 часов приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
• Первая степень родства с человеком, болеющим спондиллоартритом.
• Наличие в момент обращения или в анамнезе признаков  артрита.
• Наличие в момент обращения или в анамнезе признаков  энтезиса.
• Наличие в момент обращения или в анамнезе признаков  псориаза.

Следует считать диагноз вероятным, если у пациента  имеются четыре критерия. Если присутствуют три критерия, необходимо провести тест HLA-B27.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются препаратами  выбора на  начальной   стадии заболевания и могут быть назначены в первичном звене здравоохранения  до подтверждения диагноза. Длительность приема  НПВП  зависит от тяжести болезни, показания и сроки определяются специалистами.

Модифицирующие болезнь противоревматические препараты (DMARD) или биологические методы лечения рекомендуется назначать первично в специализированных медицинских учреждениях или под контролем специалистов, имеющих опыт их применения. Их назначение должно быть связано с тщательной оценкой состояния пациента, доступности медицинской помощи при ухудшении состояния, возможными изменениями  в лечении и  влиянием на повседневную жизнь пациента. Пациенты, имеющие частые  обострения, должны быть направлены на консультацию к специалисту, поскольку частые обострения являются признаком плохого  контроля за течением заболевания.
Долгосрочные осложнения.
Пациенты с оспондилоартритом требуют своевременного выявления и лечения осложнений  заболевания и сопутствующих заболеваний. Известно, что воспалительные заболевания повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому важно  контролировать и уменьшать по возможности другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с осевым спондилоартритом могут быть склонны к переломам, поэтому в случае  падения или физической травмы им  следует рекомендовать проконсультироваться у специалиста, особенно если интенсивность боли увеличилась.

С полным текстом рекомендаций «Diagnosis and management of spondyloarthritis in the over-16s: NICE guideline» можно ознакомиться в журнале British Journal of General Practice 2018; 68: 346–347. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X697865

Материал подготовила д.м.н.,  проф. Самородская И.В

Пациенты с сердечной недостаточностью (СН) часто пожилые люди с мультиморбидной патологией. По этой причине некоторые основные рекомендации посвящены гериатрическим аспектам медицинской терапии и проблеме полифармакотерапии: для всех пациентов с  СН рекомендуется составлять план лечения, который  необходимо регулярно анализировать  и обновлять с участием врачей и  клинических фармакологов, чтобы избежать проблем, связанных с полифармакотерапией. Кроме того, рекомендуется регулярно анализировать текущее или планируемое лечение в свете того, что некоторые препараты  могут вызывать или усугублять сердечную недостаточность. Такой анализ включает в себя опрос пациента об использовании без рецептурных препаратов, например, таких  как нестероидные противовоспалительные препараты. В долгосрочной перспективе важно регулярно контролировать ответ пациента на лечение сердечной недостаточности, чтобы избежать потенциально фатальных нежелательных эффектов, таких как гиперкалиемия (таблица 1)

Таблица 1 Мониторинг при СН

Показатели	Врачебный осмотр 1			Лабораторные исследования (перед лечением, чз 1-2 недели после каждого увеличения дозы, через 3 мес, чз 6 мес2 или при каждом изменении в лечении пациента
	Вес	ЧСС	АД	Электролиты (К, Na)	Оценка функции почек
Диуретики	+++		++	+++	+++
Ингибиторы АПФ			+++	+++	+++
Блокаторы рецепторов ангиотензина			+++	+++	+++
Сакубитрил/валсартан			+++	+++	+++
Блокаторы В-рецепторов		+++	+++
Ивабрадин		+++			++
Антагонисты минералкортикостероидных рецепторов	++		++	+++	+++ интервал 4 мес у пациентов с почечной недостаточностью
Гликозиды		+++		+++	+++ определение концентрации препарата в плазме крови

+++ очень важно ++ важно

• Может выполняться м/сестрами после соответствующей врачебной инструкции
• Максимально приемлемый интервал для стабильных пациентов (интервалы должны быть короче, если у пациента есть почечная дисфункция и нарушением выделения и/или электролитными нарушениями).

Терапия  при сердечной недостаточности  зависит от величины фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). До сих пор нет данных для обоснования доказательной медицинской помощи для пациентов с ФВЛЖ ≥ 50%. Пациентам этой группы рекомендуется проводить лечение сопутствующих заболеваний, которые влияют на прогноз, а также симптоматическое лечение диуретиками. В тех случаях, если у пациента  выявлено умеренное снижение ФВЛЖ (40% до 49%), особенно если есть симптомы СН, рекомендуется назначать такое же лечение, как  при более низкой ФВЛЖ.
Всем  пациентам с ФВ ЛЖ <40% рекомендуется назначать лечение, соответствующее их ФК по классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Базовое  лечение включает ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны) и бета-блокаторы;  при ФК классе II по NYHA и выше  антагонисты рецепторов минералокортикоидов (спиронолактон, эплеренон), при задержке жидкости — диуретики (таблица 2). Если симптомы не улучшаются при базовом лечении, или если пациент не переносит его или имеются противопоказания, могут использоваться другие препараты.

Таблица 2.Показания к группам препаратов в зависимости от ФК по NYHA

	I NYHA (асимптлж дисфункция)	II NYHA	III NYHA	IV NYHA
Для улучшения прогноза
Ингибиторы АПФ	рекомендованы	рекомендованы	рекомендованы	рекомендованы
Блокаторы рецепторов ангиотензина	Рекомендованы при непереносимости ИАПФ	Рекомендованы при непереносимости ИАПФ	Рекомендованы при непереносимости ИАПФ	Рекомендованы при непереносимости ИАПФ
Сакубитрил/валсартан		Вместо ИАПФ/БРА, если симптомы СН сохраняются
Блокаторы В-рецепторов	После ИМ или при АГ	рекомендованы	рекомендованы	рекомендованы
Ивабрадин		не переносимость/ противопоказания к бета-блокаторам, или дополнительно при ЧСС ≥ 75 / мин
Антагонисты минералкортикостероидных рецепторов		рекомендованы	рекомендованы	рекомендованы
Для уменьшения симптомов
Диуретики		при задержке жидкости	рекомендованы	рекомендованы
Гликозиды			Препарат резерва у пациентов с синусовым ритмом
	При неконтролирумоейтахиформе фибрилляции предсердий

 

У пациентов с ЧСС ≥ 75 / мин, несмотря на максимальную переносимую или целевую дозу бета-блокаторов или если пациент  не переносит/ противопоказаны бета-блокаторы рекомендуется назначить ивабрадин. По данным исследований его применение снижает абсолютный риск комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть и/или госпитализация  в связи с  ухудшением  признаков СН) — на 5% по сравнению со стандартным лечением + плацебо (24% против 29%, отношение рисков [HR ]: 0,82; доверительный интервал 95%: [0,75; 0,90], NNT= 20). Ивабрадин не рекомендуется пациентам с нарушениями ритма из-за повышенного риска фибрилляции предсердий (NNH = 208 в год лечения). Рекомендуется  регулярный мониторинг сердечного ритма у пациентов, принимающихивабрадин, и прекращение лечения ивабрадином, если у пациента развивается фибрилляция предсердий.

Сакубитрил-валсартан рекомендуется применять с осторожностью – предлагается  перейти от ингибиторов АПФ к этому препарату только,  если несмотря на базовое лечение симптомы СН сохраняются. Была продемонстрирована меньшая  частота комбинированной первичной конечной точки в  группе пациентов, принимающих  сакубитрил-валсартан,  за период наблюдения 27 месяцев по сравнению с группой эналаприла (21,8% против 26,5%, HR: 0,80 [0,73; 0,87], NNT: 22). Это результаты только одного крупного исследования, в котором были жесткие критерии отбора. При принятии решения о  применении препарата  следует учитывать неопределенность  в отношении долгосрочной переносимости и безопасности сакубитрил / валсартана.

Инвазивное лечение
Рекомендуется  ресинхронизации сердца (CRT) у пациентов с синусовым ритмом и ФВ ЛЖ ≤35%. (таблица 3), Рекомендации в значительной степени основаны на метаанализе

Таблица 3 Показания к ресинхронизирующей терапии

QRS (ms)	Блокада ЛНПГ	Блокада – не ЛНПГ
‹130	не  рекомендуется	Не рекомендуется
130-149	рекомендуется	Возможно
≥150	рекомендуется	Мб рекомендовано

Следует помнить, что из большинства рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), исключены пациенты с ФП, а результаты ретроспективных исследований противоречивы. По этой причине CRT рекомендуется  только в исключительных случаях при условии  полной биветрикулярной блокады (обычно достигаемый с помощью абляции атриовентрикулярного узла). Не достаточно доказательств, чтобы сформировать рекомендацию по применению CRT у пациентов с ранее существовавшей атриовентрикулярной  блокадой (одно исследование, показало преимущества, другое неопубликованное  не выявило преимуществ лечения с помощью CRT).

Рекомендуется   применять имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) для вторичной профилактики аритмогенной смерти у всех пациентов, которые выжили после жизнеугрожающего эпизода фибрилляции желудочков или у них регистрируется без очевидной причины постоянная  желудочковая тахикардия, вызывающаятяжелые нарушения гемодинамики, если  предполагаемая продолжительность жизни> 1 года (снижение абсолютного риска [ARR] для смертности через 3 года: 3,7% —  11,3% по данным разных исследований). Для профилактики внезапной сердечной смерти («первичная профилактика») рекомендуется имплантация ИКД у пациентов с ишемической кардиомиопатией, ФК II / III NYHA, ФВ ЛЖ ≤35%, ожидаемой продолжительностью жизни> 1 год и хорошим общим функциональным статусом.  Это не относится к  пациентам  с неишемическойкардиомиопатией, тк в исследовании  исследования DANISH не  выявлено существенного  изменения смертности у пациентов с неишемическойкардиомиопатиейс ИКД и без ИКД (21,6% против 23,4%, HR: 0,87 [0,68, 1,12], p = 0,28 ).

Рекомендуется соблюдать осторожность в применении более сложных типов имплантатов, т.к. это  связано с более высокой частотой осложнений: имплантация комбинированной системы CRT-ИКД может быть рекомендована только у некоторых  пациентов, которые имеют показания к бивентрикулярной стимуляции и ИКД , поскольку имеющиеся данные не позволяют оценить дополнительную ценность такого лечения. Двухкамерный ICD не рекомендуется  использовать, исключением являются единичные случаи, например, необходимость антибрадикардитической стимуляции.

Желудочковые вспомогательные устройства(ЖВУ) (включая «искусственное сердце») в настоящее время применяются примерно у 1000 пациентов в год в Германии. Если медикаментозная  и CRT / ICD-терапия не эффективны, то рекомендуется обсудить возможность имплантации ЖВУ  до того, как произойдут необратимые повреждения в почках, печени или легких.

Некоторые хирургические или катетерные операции  рекомендуются для лечения причины сердечной недостаточности. Реваскуляризация миокарда с помощью КШ у пациентов с ФВЛЖ ≤35%, считается методом с доказанной эффективностью  с момента публикации 10-летних результатов исследования STICH: через 10 лет абсолютный риск смерти у пациентов в группе КШ был снижен на 7,2% по сравнению с контрольной группой (p = 0,02, NNT = 14) . Реконструкция желудочков или аневризмэктомия ЛЖ могут быть целесообразны у отдельных пациентов,  также как и хирургическая реконструкция клапанной и относительной недостаточности.

Материал подготовила д.м.н.,  проф. Самородская И.В.

С полным текстом рекомендаций «Clinical Practice Guide line. Chronic Heart Failure» можно ознакомиться в журнале Dtsch Arztebl Int 2018; 115(8): 124-30; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0124 и по ссылке

 

Хронический панкреатит (ХП)- это приобретенное заболевание, которое возникает в результате воздействия  множества факторов и имеет прогрессирующее течение. Согласно Механического Определения ХП (Mechanistic Definition of CP ) диагностика  ХП должны  быть основана на доказательствах «стойкого патологического ответа» (дисрегуляция,  ожидаемая последовательность воспаления, восстановления и регенерации), присутствии   активного и прогрессирующего  патогенного ответа, связанного с ацинарными клетками и / или клетками протоков железы, в зависимости от основного механизма повреждения.

От нормального состояния поджелудочной железы до состояния установленного ХП болезнь проходит через промежуточные состояния и  не зависит линейно от клинических проявлений или темпов прогрессирования.

Ранний хронический панкреатит (начальная стадия хронического панкреатита) характеризуется  небольшими нарушениями. Слово «ранний» в определении ХП используется для описания состояния болезни, а не длительности существования болезни. Ранний ХП отличается от установленного  ХП и конечной стадии  ХП отсутствием признаков развернутого  ХП. Скорость прогрессирования от ранней стадии ХП до установленного  ХП и конечной стадии  ХП сильно варьирует, и причины такой вариабельности  в настоящее время  не ясны. Таким образом, продолжительность ранней стадии  ХП не может быть определена.

Часть экспертов считают, что термин ХП  является «оксюмороном» по отношению к термину ранний ХП, поскольку хронические морфологические признаки не могут возникать на ранней стадии. Таким образом, термин «хронический», определяемый особенностями поздних стадий ХП и может быть неуместным  по отношению к ранним стадиям  панкреатита. Эксперты согласовали определение раннего ХП, как  панкреатитас сохраненной функцией поджелудочной железы и потенциально обратимыми  признаками болезни. Сохраненная функция поджелудочной железы означает, что существует жизнеспособная паренхиматозная ткань, которая может функционировать, генерируя ферменты поджелудочной железы из ацинарных клеток и обеспечивая секрецию бикарбонатной  жидкости из клеток протока.

Члены рабочей группы высказали различные мнения относительно термина «продолжительность», как характеристики длительности заболевания (отражающей хроническое течение). Американский национальный центр статистики здравоохранения описывает хроническое заболевание, которое длится три месяца или более, но в литературе термин «хроническое заболевание» используется в зависимости от характера исследования и  изучаемого заболевания. Некоторые члены рабочей группы  согласились с тем, что разумным и прагматичным порогом для диагностики раннего ХП является выявление стойких патологических изменений в течение более 6 месяцев после острого панкреатита или рецидива острого панкреатита, в то время как другие выступают за то, чтобы этот период  был равен по меньшей мере 12 месяцам. Часть экспертов утверждали, что в течение этого периода (6 или 12 месяцев) должны быть обнаружены «по крайней мере некоторые» морфологические признаки диагностики установленного ХП, но этих признаков  недостаточно для окончательной диагностики ХП.

Постоянное совершенствование методов абдоминальной визуализации позволяет  обнаружить более тонкие изменения в структуре поджелудочной железы. Но эти данные неспецифичны. Поэтому ранний ХП не может быть диагностирован на основе имеющихся в настоящее время методов визуализации. (Оценка качества доказательств: умеренная, Рекомендация: сильная, согласие: условное).  коэффициент согласия экспертов: 0.77

Теоретически ранний  ХП может быть диагностирован на основе комбинации (a) наличия факторов высокого риска развития   ХП, (b) низкого риска развития  других заболеваний  с признаками, которые встречаются при  ХП, (c) соответствующей  клинической картины болезни  (d) соответсвующего уровня биомаркеров ( Оценка качества доказательств: низкая Рекомендация: сильная, согласие: слабое).  коэффициент согласия экспертов: 0,62 Рабочая группа не смогла достичь консенсуса по диагностическим критериям раннего ХП, хотя было достигнуто согласие в отношении того, что можно установить достаточно точный диагноз при  правильной комбинации признаков.  Было достигнуто согласие о том, что некоторые клинические признаки свидетельствуют в пользу диагноза ХП, в то время как другие признаки либо свидетельствовали об альтернативных диагнозах, либо были неспецифическими.

Наличие острого панкреатита и особенно рецидивирующего острого панкреатита являются значимыми факторами риска развития раннего ХП, но не являются обязательными для постановки диагноза. Многочисленные эпидемиологические исследования установили, что острый панкреатит часто, но не всегда, предшествует  ХП.

Генетические особенности/аномалии являются важными, но не являются ни необходимыми, ни достаточными для  установления диагноза. Открытие высокорисковых, высокопроницаемых и высокоспецифических мутаций зародышевой линии могут быть  использованы в диагностике раннего ХП, особенно когда такие мутации выявляются до появления симптомов.

Факторы употребления алкоголя и курение сигарет могут служить важным доказательством в пользу раннего ХП, но они не являются ни необходимыми, ни достаточными для постановки диагноза. У большинства людей с неумеренным потреблением/злоупотреблением алкоголя не развивается ХП.

Многие заболевания имеют такие же клинические признаки и симптомы,  приводят к изменениям в структуре и  функции, имеют измененные уровни  биомаркеров, которые аналогичны тем, которые, как считается, присутствуют в раннем ХП. Это делает окончательный диагноз раннего ХП трудным.

Полный текст« International consensus statements on early chronic Pancreatitis. Recommendations from the working group for the internationalconsensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with The International Association of Pancreatology, American PancreaticAssociation, Japan Pancreas Society, PancreasFest Working Group andEuropean Pancreatic Club » опубликован в журнале Pancreatology  (2018) 1e12

Материал подготовила д.м.н.,  проф. Самородская И.В.