У взрослых в возрасте 65 лет и старше рекомендуется скрининг на раннее выявления умеренных когнитивных нарушений, слабоумия и/или депрессии при первичном выявлении СД и ежегодно по мере необходимости. В
Когнитивные нарушения при СД варьируют от легкой дисфункции до потери памяти и явного слабоумия. При выявлении когнитивных нарушений показано соответствующее диагностическое тестирование и, если это необходимо, направление к специалисту для официальной когнитивной / нейропсихологической оценки.
Наличие когнитивных нарушений может затруднить достижение индивидуализированных уровней гликемии, артериального давления и липидов. Когнитивная дисфункция затрудняет выполнение таких задач, как мониторинг глюкозы и корректировка доз инсулина; выполнение надлежащим образом режима питания и соблюдение диеты. При наличии когнитивной дисфункции крайне важно упростить схемы приема лекарств и привлекать лиц, обеспечивающих уход за пациентом, во всех аспектах оказания медицинской и социальной помощи. На данный момент нет препаратов, в отношении которых есть доказательства, что они способны снижать прогрессирование или улучшать когнитивные нарушения. Исследования не продемонстрировали меньшего снижения когнитивных функций при интенсивном контроле гликемии и артериального давления.
У пожилых людей с СД следует избегать гипогликемии, регулируя целевой уровень гликемии и корректируя фармакологическое лечение. В
У пожилых существует повышенный риск гипогликемии по многим причинам, включая дефицит инсулина, прогрессирующую почечную недостаточность, когнитивный дефицит, что вызывает трудности в мониторинге глюкозы, корректировке доз инсулина и т.д. В свою очередь тяжелая гипогликемия связана с повышенным риском развития деменции. Поэтому важно регулярно обсуждать тактику ведения с пациентами и их опекунами.
Цели лечения
Пожилым пациентам, у которых имеются немногочисленные компенсированные хронические заболевания с интактной когнитивной функцией и хорошим функциональным статусом, рекомендуется устанавливать в качестве цели уровень гликемии = A1C <7,5% [58 ммоль / моль], тогда как пациентам с множественными хроническими заболеваниями, когнитивными нарушениями или функциональной зависимостью от посторонней помощи целесообразно рекомендовать менее строгие целевые уровни (A1C <8,0-8,5% [64-69 ммоль / моль]). С
Гликемические цели для некоторых пожилых людей могут быть разумно смягчены как часть индивидуального ухода, но следует избегать острых гипергликемических осложнений. С.
Скрининг на выявление осложнений диабета должен быть индивидуализирован у пожилых людей. Особое внимание следует уделить осложнениям, которые могут привести к функциональному ухудшению состояния. С
Лечение АГ и других сердечно-сосудистых факторов риска должно быть индивидуализировано. Липидотерапия и терапия аспирином могут принести пользу тем, у кого ожидаемая продолжительность жизни по крайней мере равна той продолжительности, которая изучалась в исследованиях по первичной или вторичной профилактике E.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Для пожилых людей с повышенным риском гипогликемии предпочтительны препараты с низким риском гипогликемии. В
Гиперлечение является распространенным явлением среди пожилых людей с СД и этого следует избегать. В
Рекомендуется «деинтенсификация» (или упрощение) сложных схем лечения для того, чтобы снизить риск гипогликемии, если это может быть достигнуто в рамках индивидуального целевого уровня A1C. В
Метформин является препаратом выбора для пожилых людей с диабетом 2 типа. Противопоказан пациентам с прогрессирующей почечной недостаточностью, с осторожностью рекомендуется использовать у пациентов с нарушениями функции печени или при застойной сердечной недостаточности из-за повышенного риска лактоацидоза. Метформин может быть временно прекращен до операции, во время госпитализации, и в тех случаях, когда острое заболевание может поставить под угрозу функцию почек или печени.
Тиазолидиндионы, если они используются, следует очень осторожно применять у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с риском застойной сердечной недостаточности, а также при риске падений или переломов.
Препараты сульфонилмочевины связаны с гипогликемией и должны использоваться с осторожностью. Если они используются, предпочтительны, такие препараты как глипизид. Глибурид противопоказан пожилым людям.
Ингибиторы дипептидилпептидазы ДПП-4 имеют мало побочных эффектов и минимальную гипогликемию, но высокую стоимость.
Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1) вводятся инъекционно, что требует визуальных, моторных и когнитивных навыков. Побочные действия — тошнота, рвота и диарея.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) – нет данных о долгосрочном эффекте.
Инсулинотерапия требует, чтобы пациенты или их опекуны имели хорошие визуальные и двигательные навыки и когнитивные функции. Дозы инсулина следует титровать, чтобы соответствовать индивидуализированным целевым уровням гликемии и избегать гипогликемии. Ежедневная инсулинотерапия связана с минимальными побочными эффектами и может быть разумным вариантом у многих пожилых пациентов.
ЛЕЧЕНИЕ В ДОМАХ СЕСТРИНСКОГО УХОДА И УХОД.
Рекомендуется проводить обучение сотрудников служб долгосрочного ухода принципам ведения пожилых пациентов с СД. Е
Пациенты с диабетом, находящиеся в учреждениях длительного ухода, нуждаются в тщательной оценке их состояния, чтобы установить целевые уровни гликемии и сделать правильный выбор препаратов E.
В учреждениях долговременного ухода медицинские работники не обязаны ежедневно оценивать пациентов. Согласно установленным в США правилам осмотр должен проводиться не реже одного раза в 30 дней в течение первых 90 дней после поступления, а затем по крайней мере один раз каждые 60 дней. Хотя на практике пациенты могут наблюдаться чаще, проблема заключается в том, что у пациентов может быть неконтролируемый уровень глюкозы. Специалисты могут вносить коррективы в схемы лечения по телефону, факсу или по вызову непосредственно в учреждениях при условии своевременного уведомления. Поводом для вызова консультанта является
Немедленно: низкий уровень глюкозы в крови (≤70 мг / дл [3,9 ммоль / л]).
Как можно скорее: а) значения глюкозы от 70 до 100 мг / дл (от 3,9 до 5,6 ммоль / л) (может потребоваться корректировка режима лечения), b) значения глюкозы более 250 мг / дл (13,9 ммоль / л ) в течение 24-час, c) значения глюкозы более 300 мг / дл (16,7 ммоль / л) в течение 2 последовательных дней, d) любое значение превышающее измерительные возможности глюкометра или e) имеются рвота или симптомы заболевания, которые может провоцировать гипергликемический кризис и требует корректировки режима
С полным текстом рекомендаций «Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2018” можно ознакомиться в журнале American Diabetes Association Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S119-S125. https://doi.org/10.2337/dc18-S011 доступны на сайте: http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S119
Материал подготовлен д.м.н. проф Самородской И.В.
