Рекомендации по тактике ведения пациентов с болезнью Крона (Американская ассоциация гастроэнтерологов, 2018 г.)

Рекомендации по диагностике

У пациентов с особенно высоким риском наличия колоректальной опухоли (например, наличие дисплазии, первичного склерозирующего холангита)  рекомендуется проводить хромоэндоскопию, так как такой диагностический подход  может увеличить вероятность выявления колоректальной дисплазии, особенно по сравнению со стандартной методикой проведения эндоскопии.
Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать хромоэндоскопию в качестве рутинной универсальной методики при проведении колоноскопии для  всех пациентов, пациентов с синдромом раздраженного кишечника, которым выполняют колоноскопию для исключения колоректального рака, если эндоскопист  проводит  эндоскопию в белом свете  с изображением высокого разрешения

Узкоспектральнаяэндоскопия не рекомендуется при проведении обследования у пациентов с болезнью Крона для исключения колоректальных опухолей.

С целью дифференциальной диагностики воспалительных  заболеваний кишечника и синдрома раздраженной кишки рекомендуется провести анализ на уровень фекального кальпротектина.

 Общие рекомендации

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут усугубить течение болезни Крона и их следует избегать, когда это возможно.
Курение сигарет усугубляет течение болезни Крона и увеличивает вероятность  рецидива заболевания, и следует  рекомендовать пациентам отказ от курения.
Стресс, депрессия и тревога  являются общими проявлениями при воспалительных  заболеваниях кишечника, приводят к снижению качества жизни, связанного со здоровьем у пациентов с болезнью Крона, и приводят к снижению приверженности врачебным  рекомендациям. Оценка психического состояния пациента, обучение методам   управления стрессом, коррекция  депрессии  и  тревожных расстройств  должны являться частью комплексной тактики ведения   пациентов с болезнью Крона.

Лечение.

В качестве препарата первого ряда у пациентов с поражением толстого кишечника при болезни  Крона  с небольшой и  умеренной  активностью рекомендуется сульфасалазин

Будесонид, с медленным высвобождением в тонком и толстом кишечнике, рекомендуется назначать  в дозе 9 мг один раз в день для индукции симптоматической ремиссии у пациентов с илеоцекальным поражением, обусловленным   болезнью Крона, которая протекает в  легкой или умеренной форме.
Метронидазол не эффективнее плацебо в качестве воспалительной терапии при болезни Крона и не должен использоваться в качестве первичной терапии

У пациентов с низким риском прогрессирования, в качестве  приемлемых методов лечения активных симптомов рекомендуется  применение антидиарейных препаратов, других неспецифических  препаратов и диетических ограничений, а также тщательное наблюдение  для адекватного облегчения симптомов,  своевременного выявления ухудшения  или прогрессированием заболевания.
Пероральные кортикостероиды эффективны и могут быть использованы для краткосрочного применения для облегчения симптомов при умеренной или высокой  активности  болезни Крона. Тиопурины (азатиоприн, 6-меркаптопурин) эффективны для купирования симптомов при  активной стадии  болезни и их следует рассматривать в качестве препаратов, которые могут заменить кортикостероиды для лечения  болезни Крона.
Азатиоприн и 6-меркаптурин являются эффективными методами лечения и должны рассматриваться для лечения пациентов с болезнью Крона для поддержания ремиссии.

До назначения пациентам с болезнью Крона  таких препаратов, как азатиоприн или 6-меркаптопурина  рекомендуется провести исследование на активность фермента тиопурин-метилтрансферазы.

Метотрексат (до 25 мг один раз в неделю в/м или п/к)  рекомендуется применять с целью облегчения симптомов и поддержания ремиссии у пациентов со стероид-зависимой болезнью Крона

Анти-TNF-агенты (инфликсимаб, адалимумаб, сертолизумабпегол) рекомендуется назначать в тех случаях, когда нет эффекта от применения кортикостероидов.Анти-TNF-агенты  рекомендуется назначать также, если симптомы болезни Крона рефрактерны к тиопурину или метотрексату.
Комбинированная терапия (инфликсимаб с  иммуномодуляторами — тиопуринами) более эффективна, чем лечение только иммуномодуляторами или только инфликсимабом у пациентов, которые получали монотерапию этими препаратами.

Если у пациента имеет место  умеренно- тяжелая активность   болезни Крона при наличии  объективных свидетельств болезни рекомендуется анти-интегрин  терапия (ведолизумаб) с или без иммуномодулятора, что более эффективно, чем плацебо, и  такая терапия  рекомендуется для  индукции симптоматической ремиссии у пациентов с активной стадией болезни Крона.

Натализумаб более эффективен, чем плацебо, и рекомендуется для применения  с целью купирования имеющихся  симптомов и достижения ремиссии у пациентов с активной  стадией болезни Крона.Натализумаб  рекомендуется применять для поддержания индуцированной натализумабом ремиссии болезни Крона, только если имеет место отрицательный результат исследования на наличие антителк вирусу Джона Каннингема (JC) в  сыворотке крови.  Исследования на наличие антител против вируса JC следует повторять каждые 6 месяцев, и лечение рекомендуется прекратить, если результат исследования положительный.
Устекинумабрекомендуется назначать пациентам с болезнью Крона при умеренной и тяжелой степени, если нет эффекта от применения кортикостероидов, тиопуринов, метотрексата или анти-TNF-ингибиторов или которым  ранее не  назначались анти-TNF-ингибиторы.

Для лечения тяжелой или молниеносной формы  болезни Крона рекомендуется назначать кортикостероиды внутривенно.

Анти-TNF-агенты (инфликсимаб, адалимумаб, сертолизумабпегол) рекомендуется применять в качестве препаратов выбора при выраженной активности болезни Крона.Инфликсимам рекомендуется также  назначать для лечения молниеносной формы болезни Крона, лечения таких осложнений как перианальные свищи, энтерокожные и ректовагинальные свищи.Адалимумаб и сертолизумабпеголмогут быть  рекомендованы для  лечения болезни Крона с наличием перинальных свищей.
Тиопурины (азатиоприн, 6-меркаптопурин)  также могут быть рекомендованы для лечения свищей, которые являются осложнением  болезни Крона.
Сочетанное применение антибиотиков и инфликсимаба более эффективно, чем монотерапияинфликсимабом, и это следует  учитывать при лечении перинальных свищей.
Дренаж абсцессов (хирургическим путем или чрезкожным) должен быть проведен до начала лечения с помощью анти-TNF агентов.

Если на фоне лечения  кортикостероидами удается достигнуть ремиссии, рекомендуется перевести пациента на лечение  тиопурином или метотрексатом.
Анти-TNF-терапию (инфликсимаб, адалимумаб и сертолизумабпегол) следует  продолжать после достижения ремиссии, если она была  достигнута на фоне применения анти-TNF-терапии.Анти-TNFмонотерапия эффективна для  поддержания анти-TNF-индуцированной ремиссии, но возможно потеря эффекта  и в этом случае следует рассмотреть  целесообразность применения комбинации  Анти-TNFтерапии  с азатиоприном / 6-меркаптопурином или метотрексатом.

Имидазольные антибактериальные препараты  (метронидазол и орнидазол) в дозах от 1 до 2 г / сут рекомендуется назначать после резекции  тонкого кишечника у пациентов с болезнью Крона с целью профилактики  рецидива.
У пациентов с высоким риском рецидива рекомендуется назначить  анти-TNF-агенты в течение 4 недель после операции.
С полной версией рекомендаций  «ACGClinicalGuideline: ManagementofCrohn’sDiseaseinAdults.» можно ознакомиться в журнале  AmJ Gastroenterol. 2018 Apr;113(4):481-517 и на сайте  

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Рекомендации по выявлению причин хронической диареи у взрослых: Британское общество гастроэнтерологии, 2018 г.

Хроническая диарея — это изменение нормальной консистенцией стула (типа  5 — 7  по Бристольской шкале)  с  увеличением частоты, длительностью более  4х недель.

 

Причины диареи:опухоли кишечника; синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания  кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, микроскопический колит);  воспаление тонкой кишки;  мальабсорбция; нарушение пищеварения вследствие недостаточности поджелудочной железы; диарея желчных кислот (хологенная диарея), особенности питания (искусственные подсластители, например, сорбит, ксилол в жевательной резинке, безалкогольные напитки с большим содержанием  кофеина,  энергетические напитки, избыточное употребление  алкоголя, лакрицы), целиакия, влияние лекарственных препаратов (антибиотики, особенно макролиды, НПВС, препараты, содержащие магний, гипогликемические препараты, противоопухолевые препараты, другие). Нечастые причины:   чрезмерное развитие микрофлоры в тонком кишечнике, мезентериальная ишемия, лимфома, послеоперационные осложнения (диарея после резекции тонкого кишечника, внутренняя фистула), хронический панкреатит, энтеропатия после лучевой терапии, панкреатическая карцинома, гипертиреоидоз, сахарный диабет, кистозный фиброз. Редкие:  болезньУиппла, амилоидоз, интестинальнаялимафангиэктазия, гипопаратиреоидизм, болезнь Аддисона, гормон-секретирующие опухоли (VIPoma, гастринома, карциноид), автономная невропатия, диарея Брейнерда.

 

Клиническая оценка
Рекомендуется проведение  скрининговых исследований:  анализ крови для исключения анемии, целиакии и т. д., а также анализ кала на наличие признаков воспаления.
Рак или воспаление
Рекомендуется  исключить колоректальный рак у пациентов с  жалобами на изменения частоты и характера стула в сочетании или без признаков  кишечного (ректального) кровотечения с помощью колоноскопии.
Возможно применение иммунохимического тестирования  на наличие скрытого кишечного кровотечения при оказании первичной или вторичной у пациентов без ректального кровотечения с  признаками поражения  нижних отделов  желудочно-кишечного тракта  (например, симптомы хроническая диарея).

После  полученияотрицательных результатов основных скрининговых исследований рекомендуется  рассмотреть диагноз синдрома раздраженной толстой кишки как наиболее вероятный.

У пациентов в возрасте до 40 лет с  подозрением на  синдром раздраженной толстой кишки рекомендуется проведение исследования  с помощью биомаркера воспаления слизистой оболочки кишечника (фекальный кальпротектин) для  исключения  воспалительных заболеваний  кишечника.

Вторичная клиническая оценка
Если симптомы сохраняются, несмотря на проводимое  лечение и нормальные результаты исследований первой линии, рекомендуется  провести  дальнейшие исследования.
Рекомендуется провести  анализы крови и стула для  исключения мальабсорбции и выявления распространенных инфекций (особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом или пожилых людей).
Общие расстройства
У пациентов с функциональными нарушениями деятельности  кишечника или диареей, обусловленной синдром раздраженной кишки, возможной причиной диареи является  избыточное поступление желчных кислот в ободочную кишку и для установления такой взаимосвязи  рекомендуется провести исследование   с помощью SeHCAT-теста либо с помощью измерения содержания в крови предшественника желчной кислоты, 7-α-гидрокси-4-холестен-3-она (C4)(в зависимости от возможностей  местной лаборатории).
Рекомендуется провести колоноскопию с биопсией правого и левого отделов толстого кишечника (не ректальной) для  исключения  микроскопического колита.

Если  есть основания подозревать наличие у пациента  симптомов непереносимости лактозы, рекомендуется провести исследование с выдыхаемого воздуха на содержание  водорода (если этот метод доступен, что  позволит выявить повышение содержания водорода при лактозной недостаточности) или назначить диету с исключением  лактозы / углеводов из рациона питания.
Для выявления аномалий тонкой кишки рекомендуется  проведение (если такая возможность есть)  МР-энтерографияи эндоскопии с помощью видеокапсулы (VCE)

Не рекомендуется проводить рентгенологическое  исследование  тонкого кишечника с барием для оценки аномалий тонкой кишки из-за низкой чувствительности и специфичности

Рекомендуется проведение  энтероскопии только для оценки поражений, выявленных с помощью МР-энтерографии или  с помощью видеокапсулы, но не  для оценки причин хронической диареи.
Рекомендуется проведение исследования кала на  фекальную эластазу при подозрении на мальабсорбцию. Не рекомендуется  проведениеPABA-теста

МРТ (предпочтительнее КТ) рекомендуется для оценки структурных аномалий поджелудочной железы при подозрении на хронический панкреатит.
Если имеющиеся симптомы позволяют предположить аномальную бактериальную флору тонкого кишечника, рекомендуется  эмпирическое лечение антибиотиком, так как нет достаточных данных, чтобы рекомендовать с целью подбора терапии рутинное проведение исследований на уровень водорода или метана в выдыхаемом воздухе.

Применение аноректальной манометрии и эндоанального ультразвукового исследования  рекомендуется только в тех случаях, когда исключена другая локальная патология

МРТ или КТ с контрастом рекомендуется использовать, если есть подозрение на  наличие  фистулы.
Диарея из-за опухолей, секретирующих гормон, встречается редко; поэтому рекомендуется  проводить исследования для исключения этой патологии только тогда, когда были исключены другие причины диареи.

С полным текстом рекомендаций «Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition» можно ознакомиться в журнале Gut. 2018 Apr 13.и на сайте 

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Нейропатическая боль у взрослых: фармакологическое лечение в неспециализированных учреждениях. Клинические рекомендации NICE, 2018

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет нейропатическую боль как «боль, вызванную поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы». Центральная нейропатическая боль определяется как «боль, вызванная поражением или заболеванием центральной соматосенсорной нервной системы», а периферическая нейропатическая боль как «боль, вызванная поражением или болезнью периферической соматосенсорной нервной системы»

Типичное описание боли  пациентом включает такие термины, как стреляющая, колющая, давящая, боль как удар электричества, жжение, покалывание, онемение, зуд.  Пациенты  также описывать такие симптомы, как  аллодиния (боль, вызванная стимулом, который обычно не вызывает боль), гипералгезия (аномально высокая чувствительность организма к болевым стимулам), анестезия долороза (болезненная анестезия, боль, ощущаемая в области действия анестетика), и сенсорная гипер или гипочувстительность.

 

Данные рекомендации предназначены для врачей, работающих в неспециализированных учреждениях, оказывающих помощь  взрослым с  нейропатической болью с помощью фармакологических методов лечения. Рекомендации направлены на обеспечение лучшего качества жизни людей с такими состояниями, как невралгия, опоясывающий лишай и диабетическая невропатия, нейропатическая боль центрального генеза,  комплексные региональные болевые синдромы, компрессионные  синдромы,  лицевая невралгия,  нейропатия, связанная с ВИЧ,  смешанная нейропатическая боль,  рассеянный склероз,  нейрогенная боль,  нейропатическая боль при раке,  повреждение периферического нерва,  фантомная боль в конечностях,  полинейропатии,  постгерпетическая невралгия,  боль после ОНМК,  послеоперационная боль,  радикулопатии,  заболевания/повреждение спинного мозга,  невралгия тройничного нерва.

В рекомендациях указывается, что  лечениенейропатической боли отличается от лечения других видов боли. Рекомендуется согласовать  план лечения с пациентом,  учитывая его проблемы и ожидания, а также обсудить с пациентом:

  • тяжесть боли и ее влияние на образ жизни, повседневную деятельность (включая сон),
  • основные причины/факторы, провоцирующие  боль и ухудшение  состояния
  • почему требуетсяконкретное фармакологическое лечение
  • преимущества и возможные побочные эффекты фармакологического лечения с учетом любых физических или психологических проблем пациентаи вероятности  одновременного принятия нескольких препаратов
  • важность титрования дозировки и процесса титрования, предоставляя пациенту индивидуальную информацию и советы
  • Возможности не фармакологического лечение, например, физиотерапии,  психотерапиии хирургического лечения (в специализированных отделениях).
  • Рекомендуется направить пациента к соответствующему специалисту или в службу обезболивания на любом этапе —  при первичном обращении или в процессе регулярного наблюдения за пациентом, если пациент жалуется на сильную боль или боль значительно ограничивает  качество и привычный образ жизни, повседневную деятельность (включая нарушение сна) или  ухудшилось  состояние здоровья.

Рекомендуется продолжать лечение в тех случаях, если удалось достигнуть хорошего эффекта в купировании  нейропатической боли, принимая во внимание необходимость регулярных клинических осмотров.

При назначении нового препарата или другого вида лечения рекомендуется учитывать взаимодействие с уже назначенными методами лечения, чтобы избежать ухудшения состояния.

Назначение нового препарата или изменение схемы лечения рекомендуется проводить под наблюдением врача с   титрованием дозы, оценкой  переносимости препаратов пациентом и побочных эффектов.

Каждый клинический осмотр пациента должен включать оценку:

  • контроля боли
  • влияние боли и фармпрепаратов на образ жизни и  повседневную деятельность (включая нарушение сна)  физическое и психологическое состояние пациента
  • побочные эффекты
  • потребность в лечении.

При уменьшении дозы/отмене препаратов  илипереходе на другие препараты следует тщательно оценивать взаимосвязь дозировки и любых симптомов отмены.

Лечение
При всех типов нейропатической боли (за исключением невралгии тройничного нерва)
в качестве начального лечения препаратами выбора являются амитриптилин или дулоксетин или  габапентин  или прегабалин (за исключением невралгии тройничного нерва)

Если  начальное лечение одним препаратом из группы выбора неэффективно или плохо  переносится,  рекомендуется назначить один из оставшихся 3 препаратов. В том случае, если второй и третий  препарат также оказался не эффективен или плохо  переносится, рекомендуется рассмотреть вопрос повторного назначения.  Трамадолрекомендуется назначать только в случае необходимости купирования острой сильной боли.

Рекомендуется назначить  кремкапсацин пациентам с локализованной нейропатической болью, которые хотят принимать  или не могут принимать пероральные препараты.

Препараты, которые должны назначаться только специалистом по управлению нейропатическойболи  (врачам общей практики не рекомендуется назначать их самостоятельно)  экстракт санавыканнабиса, пластырь с  капсаицином, лакозамид,  ламотриджин, леветирацетам, морфин, окскарбазепин, топирамат,  трамадол ( в качестве препарата длительного применения), венлафаксин, • вальпроат натрия.

Невралгия тройничного нерва
Карбамазепин в качестве препарата выбора для начальной терапии. В том случае, если начальное лечение карбамазепином неэффективно или имеет место плохая переносимость  или препарат противопоказан,  рекомендуется направить пациента к специалисту.

С полным текстом рекомендаций «Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. Clinical guideline [CG173] Published date: November 2013 Last updated: April 2018» можно ознакомиться на сайте 

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Рекомендации по лечению острой воспалительной боли в горле (NICE, 2018)

Рекомендуется объяснять всем   пациентам с острой болью в горле, что

  • острый воспалительный процесс с болью в горле (включая фарингит и тонзиллит) часто вызван вирусной инфекцией и склонен к самоизлечению
  • симптомы обычно продолжаются около 1 недели и в течение этого времени самочувствие у большинства пациентов улучшится без применения антибиотиков, независимо от причины (бактерии или вирус).

Рекомендуется использовать критерии FeverPAIN или  Centorдля выявления ситуаций, при  которых с большей вероятностью целесообразно назначить антибиотикотерапию

Если симптомы болезни быстро или значительно ухудшаются, рекомендуется  в любое время провести дифференциальный диагноз, принимая во внимание:
• возможность альтернативного диагноза, например скарлатина илиинфекционный мононуклеоз(железистая лихорадка)
• любые симптомы или признаки, указывающие на более серьезную болезнь или состояние
• что использование антибиотиков в анамнезе, что может привести к наличию резистентной мирофлоры.

Пациентам , которые вряд ли получат пользу от применения антибиотика (оценка по шкале FeverPAINscore от 0 до 1, или  Centorscore 0, 1  2):

Не  рекомендуется выписывать рецепт на антибиотик, рекомендуется объяснить почему пациент не нуждается в антибиотике и  посоветовать  обратиться за медицинской помощью, если симптомы ухудшаются быстро или значительно или состояние не улучшается через 1 неделю после начала заболевания, или    у пациента отмечается общее плохое самочувствие . См.  noantibiotic.

Ситуации, при которых пациенту  может быть назначен   антибиотик (показатель FeverPAINscore равен 2 или 3)принимая во внимание доказательства того, что

  • антибиотики не имеют большого влияния на продолжительность симптомов (в среднем, они сокращают симптомы примерно на 16 часов)
  • большинство людей чувствуют себя лучше через 1 неделю от начала заболевания вне зависимости от применения или не применения антибиотика
  • малую вероятность осложнений, если антибиотик не назначается
  • возможные побочные эффекты антибиотикотерапии, особенно диарея и тошнота

В тех случаях, когда  врач выписывает антибиотик, следует помнить о необходимости информировать пациента о пунктах изложенных ранее. Кроме того, пациента  рекомендуется  информировать о том, что :

  • немедленное применение антибиотика не требуется
  • рецепт следует использовать только, если симптомы не начинают улучшаться в течение 3 — 5 дней или в любое время,если симптомы быстро или значительно ухудшаются
  • необходимо обращаться за медицинской помощью немедленно, если симптомы быстро и значительно ухудшаются, появляются симптомы общего ухудшения состояния.

Допинформациюсмпоссылке no antibiotic and back-up antibiotics.

Ситуации, при которых пациенту  с большой вероятностью  получат пользу от лечения антибиотиком (показатель FeverPAINscore равен 4 или 5 или Centorscore3 или 4)

Рекомендуется выписать рецепт на  антибиотик немедленно  (см. ниже выбор антибиотика) или рецепт антибиотик «на случай необходимости»  с соответствующими рекомендациями изложенными выше, принимая во внимание  вероятность развития осложнений и возможные побочные эффекты антибиотикотерапии.

Рекомендуется предупредить пациента о необходимости обратиться за медицинской помощью немедленно, если симптомы ухудшаются быстро и значительно или появляются симптомы общего ухудшения состояния.

Допинформациюсмпоссылке  no antibiotic and back-up antibiotics.

Если у пациента имеются симптомы общего плохого самочувствия, симптомы и признаки более серьезного заболевания или состояния или у пациента есть факторы высокого риска осложнений

Рекомендуется выписать рецепт на  антибиотик немедленно  (см. ниже выбор антибиотика) или направить на  соответствующее обследование и лечение. Направление на госпитализацию рекомендуется, если  острый воспалительный процесс в горле связан с любой из следующих причин:

  • серьезная системная инфекция (см. ссылку on sepsis)
  • тяжелое гнойное осложнение (например, ангина, перитонзиллярныйили парафарингеальный или ретрофарингеальный абсцесс или синдром Лемьер

Допинформациюсмпоссылке  no antibiotic and back-up antibiotics.

Всем пациентам с острой болью в горле рекомендуется

  • в качестве препарата выбора парацетамол для уменьшения боли или снижения повышенной температуры тела, или, если это необходимо и лучше подходит для пациента, ибупрофен.
  • адекватное потребление жидкости.
  • применение лекарственных леденцов, содержащих местный анестетик, нестероидный противовоспалительный препарат (НПВС), антисептик.

Следует информировать пациента, что

  • такие леденцы могут только немного уменьшить боль в течение некоторого времени.
  • нет никаких доказательств эффекта от применения леденцов без лекарственных препаратов, средств для полоскания рта или применения местно только анестетика

Антибиотикотерапия у взрослых в возрасте 18 лет и старше

Антибиотик 1 Дозаипродолжительность 2
Препарат выбора
Феноксиметилпенициллин 500 мг4 р в сутки  или  1,000 мг2 р в сутки 5 -10  дней
Альтернативный препарат
Кларитромицин 250 мг- 500 мг2 р в сутки 5  дней
Эритромицин 250 мг- 500 мг4 р в сутки  или  500 мг- 1000 мг2 р в сутки 5  дней
1 См. ссылку   BNF  соответствующее использование и дозы  в определенных ситуациях, например, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, беременность и грудное вскармливание.
2 Назначаются перорально с использованием лекарств немедленного высвобождения, если не указано иное.
3Эритромицин предпочтительнее у беременных женщин.

С полным текстом рекомендаций «Managingacutesorethroat» можно ознакомиться на сайте

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Рекомендации по диагностике и лечению инфекционной диареи (IDSA,2018)

Существует множество возможных источников  инфекционной диареи. Инфицирование  может произойти в результате потребления моллюсков, сырого молока, непастеризованного сока, продуктов из мяса, рыбы,  яиц (без соответствующей термической обработки),  загрязненных фруктов или овощей; загрязненной питьевой или рекреационной воды; в результате взаимодействия с системой здравоохранения; в процессе международных путешествий; контакта с инфицированными животными или фекалиями; в результате  недавней антимикробной терапии.

У любого пациента с диареей рекомендуется тщательно собрать анамнез заболевания. Особенно важно выявлять случаи диареи, связанные с  приемом  пищи  и/или воды, чтобы предотвратить вспышки инфекционных заболеваний.

Пациенты с лихорадкой или диареей с примесью крови следует обследовать на энтеропатогены (включая Salmonellaenterica, Shigella,  Campylobacter),  при которых могут быть полезны противомикробные препараты. Идентификация этих бактерий может помочь избежать неадекватной  антибактериальной терапии, применения препаратов для лечения язвенного колита и таких диагностических методов, таких как колоноскопия. Если исследование кала на наличие инфекционных патогенов  не выявляет патологию, то увеличивается вероятность  неинфекционной причины (например, воспалительное заболевание кишечника).
Рекомендуется проводить обследование на энтеральную лихорадку у лиц с высокой температурой,  диареей или без нее, с  соответствующим анамнезом (например, недавнее путешествие в эндемичную область, потребление продуктов, приготовленных человеком, недавно прибывшим из  эндемичной области, или лабораторное подтверждение Salmonellatyphiили Salmonellaparatyphi). Энтеральная лихорадка редко ассоциируется с диареей.

Все пациенты с диареей должны оцениваться на наличие обезвоживания. Обезвоживание увеличивает риск серьезных осложнений, особенно у детей и пожилых пациентов

Раннее выявление инфекции, вызванной шига-токсинами продуцирующими Escherichiacoli (STEC), особенно вирулентными штаммами, важно для  уменьшения риска и частоты осложнений и предотвращения распространения инфекции . Если клинический или эпидемический анамнез указывает на вероятность инфицирования STEC, необходимо провести диагностическое  исследование для идентификации штамма STEC O157: H7 (дифференцируя его от других инфекций) и, если возможно, отличить шига-токсин 1 от шига-токсина 2, который обычно более сильнодействующий. Шига-токсин 2 ассоциируется с повышенным риском кровопотери и диагнозом гемолитического уремического синдрома. Shigelladysenteriaeтип 1 и другие инфекции, продуцирующие шига-токсины в редких случаях следует рассматривать как причину гемолитико-уремического синдрома, особенно у пациентов с наличием в анамнезе международных поездок или личных контактов с  людьми из соответствующих эндемичных регионов.

Необходимо провести исследование культуры на  STEC O157 и тестирование на шига-токсин (и генов, которые их кодируют) должны быть выполнены.

У пациентов с диареей необходимо оценивать риски  развития постинфекционных осложнений и экстракишечных проявлений, таких как реактивный артрит, узловатая эритема или гломерулонефрит. Конкретные проявления могут быть связаны с конкретными патогенами.

Заболевания, проявляющиеся диареей, обычно имеют самоограничивающее течение, и определение точной этиологии диареи не всегда необходимо. Исследование кала рекомендуется у пациентов с высоким риском развития тяжелой формы болезни и в тех случаях, когда идентификация патогена важна для определения тактики лечения  пациента или может представлять опасность для общественного здоровья.

У пациента с диареей, сопровождающейся лихорадкой, стулом с примесью крови или слизи,  сильными абдоминальными спазмами  или болезненностью или признаками сепсиса, должно быть проведено исследование кала на Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridiumdifficile и STEC. Посев крови  на стерильность и при обнаружении микробного роста выделение  культуры микроорганизмадолжны проводиться у детей  в возрасте до трех месяцев и у пациентов с признаками сепсиса или подозрении на энтеральную лихорадку, пациентов с высоким рискомопределенных состояний (например, гемолитической анемии) и пациентов, которые путешествовали по эндемическим районам или имели контакт с путешественниками из эндемичных областей и  у которых регистрируется лихорадка неизвестной этиологии.

Расширение спектра дифференциальной диагностики   рекомендуется, если у пациента  диарея развилась на фоне  иммунодефицита, особенно  при умеренном или тяжелом первичном или вторичном иммунодефиците. В этих случаях рекомендуется провести исследования на выделение  культур   бактерий, вирусов и исследования на выявление паразитарных организмов. Пациенты со СПИДом требуют дополнительного тестирования на Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, microsporidia, Mycobacteriumaviumcomplex и цитомегаловирус.

Не рекомендуется рутинное диагностическое тестирование у пациентов с неосложненной диареей путешественника, если лечение диареи не требуется. В то же время, если  диарея длится 14 дней или более, рекомендуется провести обследование на кишечную паразитарную инфекцию. В том случае, если пациент принимал антимикробный препарат в течение предыдущих восьми недель,  рекомендуется провести обследование на инфекцию C. difficile.

Рекомендуется провести дифференциальный диагноз с такими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, как воспалительное заболевание кишечника и постинфекционный синдром раздраженной толстой кишки.

Исследования на выявление инфекции C. difficile рекомендуется провести у пациентов старше двух лет, с наличием в анамнезе диареи после применения противомикробных препаратов и у пациентов с диареей, связанной с получением медицинской помощи амбулаторно или в больнице. Рекомендуется сдавать на исследование только один образец кала, потому что исследование несколько образцов не увеличивают диагностическую точность. Колонизация C. difficileраспространена у госпитализированных пациентов и лиц, находящихся в  учреждениях долгосрочного ухода. Не рекомендуется проводить исследование на наличие C. difficileу пациентов без диареи, так же как и  лечить их от C. difficile.

Эмпирическое лечение инфекционной диареи с примесью крови

Выбор эмпирической терапии зависит от местной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам  и анамнеза путешествий пациента. Варианты для взрослых включают фторхинолон (например, ципрофлоксацин) или азитромицин (Zithromax).

Для детей младше трех месяцев рекомендуется цефалоспорин третьего поколения.

Для детей с неврологическими проявлениями рекомендуется азитромицин.

Следует помнить, что  большинство случаев инфекционной диареи имеют самоограничивающее течение, а риск лечения часто перевешивает преимущества.

Исключение составляют  тяжелые инфекции и инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом.

Пациентам с клиническими признаками сепсиса и кишечной лихорадки  рекомендуется назначать эмпирически антимикробные препараты широкого спектра действия сразу после взятия анализов  крови, кала и мочи. Терапия может быть  более направленной после получения результатов исследований.

Эмпирическую антибактериальную терапию рекомендуется назначать  пациентам с ослабленным иммунитетом и диареей с примесью крови или тяжелой форме болезни. Эмпирическое лечение диареи с примесью  крови не рекомендуется у иммунокомпетентных  пациентов в период ожидания результатов исследований. Исключение  (1) пациент — ребенок моложе трех месяцев, и подозревается бактериальная этиология диареи, (2)у пациента наблюдается лихорадка, зафиксированная в период обращения/оказания медицинской помощи, боли в животе и предположительно бактериальная  дизентерия, вызваннаяShigella, или (3) пациент недавно путешествовал по миру и  у него зарегистрирована температура тела не менее 101,3 ° F (38,5 ° C) или имеет признаки сепсиса.

НЕ рекомендуется назначать антибактериальную терапию бессимптомным лицам, имеющим  контакты с пациентом, у которого есть симптомы диареис кровью. Однако им следует сообщить о надлежащих мерах профилактики и борьбы с инфекцией.

С полным текстом рекомендаций «Depression in adults: recognition and management. Clinical guideline [CG90] Published date: October 2009 Last updated: April 2018» можно ознакомиться на сайте

 

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

 

Рекомендации по лечению взрослых с первичным синдромом Шегрена (Британское общество по ревматологии, 2017г)

 

Первичный синдром Шегрена  является классическим, иммуно-опосредованным заболеванием, чаще встречается у женщин в возрасте 50-60 лет. Распространенность составляет 0,1-0,4%. Данные рекомендации не рассматривают детально вопросы лечения взрослых пациентов с вторичным синдромом  Шегренами или пациентов с лимфомой, а также детей.

Пациенты обычно жалуются на сухость глаз  и полости рта. На ранних стадиях симптомы сухости могут быть не выражены и требуется  целенаправленный поиск симптомов. Усталость и артралгия наблюдаются почти у всех пациентов. Часто установление  диагноза  следует со значительным опозданием по отношению к  появлению симптомов.

Критерии диагностики сформулированы American-European Consensus Group (AECG) criteria,  ACR–EULAR,  Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance (SICCA).

При симптомах «сухого глаза» рекомендуется:

  • Сохранение слез путем увлажнения глаз и избегания приема лекарств, которые усугубляют сухость глаза
  • Ежедневная стимяция секреции мейбомической железы, используя теплые компрессы для век.
  • При стойком воспаление мейбомиевой железы и блефарите лечение доксициклином 50 мг в течение как минимум 3 месяцев.
  • Раннее направление к офтальмологу.
  • Назначение липосомных спреев для уменьшения испарения  слез и замены секрета  мейбомиевой железы.
  • Начинать лечение с простых капель, используя наиболее экономные варианты.
  • Избегать препаратов, содержащих консерванты.

Если пациент не реагирует  на обычное лечение, рекомендуется направить на консультацию  в специализированный центр для подбора глазных капель.

Низкодозные  стероидсодержащие глазные капли рекомендуются только для краткосрочного применения и  наблюдении пациента офтальмологом.

Рекомендуется избегать долгосрочного применения   стероидов. Циклоспорин  в виде глазных капель или мазей  при хроническом воспалении рекомендуется назначать под контролем окулиста. Применение местно  НПВС рекомендуется с осторожностью и только при офтальмологическом наблюдении.

При выраженном Синдроме Сикка рекомендуется назначение (пробно) пилокарпина 5 мг один раз в день, увеличивая  постепенно до 5 мг Рекомендуется назначение  муколитических глазных капель пациентам с нитчатым кератитом.

При отсутствии эффекта от обычного лечения,  рекомендуется направление в специализированный центр.

При поражении полости рта рекомендуется

  • тщательная гигиена полости рта, ограничение  потребление сахара, сладкой пищи и напитков, отличных от простой воды, между приемами пищи и  в течение 1 часа до сна.
  • регулярные посещения стоматолога.
  • избегать кислых и сахаросодержащих продуктов у пациентов с повреждениями зубов.
  • чистить зубы не реже двух раз в день (но не сразу после еды), в том числе перед сном, используя крупнозернистую зубную пасту и фторсодержащий оральный гель для зубов два раза в день.
  • применять неспиртовые ополаскиватели с хлоргексидином дважды в день в течение максимум 2 недель каждые 3 месяца, что может помочь предотвратить заболевание десен.
  • применять фторсодержащие ополаскиватели, гель или спрей  для облегчения симптомов.
  • назначение (пробно) пилокарпина 5 мг один раз в день, увеличивая постепенно до 5 мг3-4 р/с при выраженном Синдроме Сикка

Лечение орального кандидоза.

При простой кандидозной инфекции (видимые белые бляшки) – рекомендуется орально  нистатин 1 мл пять раз в день в течение 7 дней…
При эритематозной кандидозной инфекции (красный, воспаленный  язык или полость рта) -флюконазол 50 мг в течение 10 дней.
При угловом хейлите рекомендуется  миконазол местно в течение 2 недель.

Лечение при увеличении слюнных желез
Рекомендуется  оценить наличие  активного воспаления, инфекции и камней.

Если имеет место острое воспаление, в отсутствие инфекции и камней, рекомендуется короткий курс перорального преднизолона или внутримышечно депомедрон.

Массирование желез уменьшает воспаление в хронически воспаленных железах.

Лечение системных проявлений заболевания
 Рекомендуется

  • Гидроксихлорохин (6 мг / кг) для пациентов с кожными проявлениями заболевания, болях с суставах или слабости.
  • Циклоспорин А для пациентов с выраженным суставным синдромом.
  • Азатиоприн у пациентов с системными осложнениями.
  • Метотрексат при признаках воспалительного артрита.
  • Микофенолат у пациентов с системными осложнениями.
  • Кортикостероиды рекомендуется применять в виде прерывистых коротких курсов (орально или внутримышечно) при обострениях заболевания с системными органными  проявлениями  с дополнительным иммуносупрессивным лечением или без него. При неадекватном ответе на другие иммуносупрессанты и сохранении постоянных симптомов рекомендуется низкая доза перорального преднизолона.
  • Ритуксимаб для специализированного применения у пациентов со значительными системными проявлениями, резистентными к другим иммуносупрессорам, и лимфомой, иммунной тромбоцитопенией, васкулитной нейропатией или криоглобулинемией.
  • Рекомендуется назначение иммуноглобулина, если болезнь Шегрена сочетается с миозитом и невропатий и нет адекватного  ответа на лечение другими иммуносупрессивными препаратами.
  • Колхицин рекомендуется в качестве дополнительного лечения, если имеют место кожные проявления или перикардит и не эффективны  другие методы лечения.
  • Дапсон рекомендуется в качестве дополнительного лечения, если имеют место кожные проявления и нет эффекта от применения

Локальное применение такролимуса

Рекомендуется в качестве дополнительного лечения,  если имеют место кожные проявления и нет эффекта от применения  HCQ.

Не рекомендуется

  • DMARD (базисные препараты для лечения ревматоидного артрита) рутинное назначение не рекоменлуется
  • Пеницилламин.
  • Белимумаб и абатацепт.
  • Анти-TNF (инфликсимаб, этанерцепт), IFNα, анти-IL1 (анакинра)
  • Тоцилизумаб и эфализумаб.
  • Заместительная терапия дегидроэпиандростероном

С полной версией рекомендаций «The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Adults With Primary Sjögren’s Syndrome» можно ознакомиться  в журнале Rheumatology. 2017;56(10):1643-1647. и на сайте 

 

 Материал подготовлен д.м.н., профессором  Самородской И.В.

Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению обмороков (2018)

Данные рекомендации являются четвертым изданием рекомендаций ESC по обморокам (синкопе). Как указано в предисловии,  обновление рекомендаций обусловлено тем, что  в литературе появилось значительное количество новых данных и доказательств с момента публикации версии рекомендаций от 2009 году.

В рекомендациях впервые представлен  термин «специалист по синкопе»

Специалист по синкопе- врач, который  несет ответственность за всестороннюю оценку состояния пациента, у которого имело место синкопе, обеспечивая стратификацию риска, организацию диагностического процесса и лечения и последующее наблюдение с помощью стандартизованного протокола. Специалист по обморокам  должен обладать достаточными знаниями по анамнезу болезни, симптомах, навыками проведения и оценки  физикального исследования, уметь  распознавать все основные формы синкопе, включая имитацию обморока, а также синдромы ортостатической гипотензии.

Вопросы наблюдения/госпитализации

Не рекомендуется  наблюдать в палате интенсивной терапии/реанимации пациентов с низким риском прогностически неблагоприятных исходов, а именно  пациентов с  рефлекторным или ситуационным обмороком или обмороком, вызванным ортостатической гипотензией. IB.

Пациентов с высокими рисками неблагоприятных жизнеугрожающих  событий рекомендуется размещать для наблюдения и диагностики в блоке для синкопе или  госпитализировать в палату интенсивной терапии/реанимации (если есть) IB

Пациентов с промежуточным риском рекомендуется наблюдать блоке для синкопе или в палате интенсивной терапии без госпитализации.

Первичная диагностика
Вазовагальный обморок  является весьма вероятным, если обморок был спровоцирован болью, страхом или длительным стоянием и связан с типичным продромом (бледность, потливость и / или тошнота). IС
Ситуационный рефлексный обморок весьма вероятен, если обморок происходит во время или сразу после  воздействия провоцирующих факторов (триггеров). I C
Обморок, вызванный ортостатической гипотензией, подтверждается при  принятии пациентом вертикального положения, при стоянии.

Аритмический обморок весьма вероятен, если на  ЭКГ выявляется :

  1. стойкая синусовая брадикардия <40 уд/мин или синусовые паузы> 3 с в бодрствующем состоянии и при отсутствии длительных физических тренировок, при которых возможно развитие  брадикардии в качестве компенсаторной реакции..
  2. атриовентрикулярная (AV)-блокада типа  Mobitz II второй и третьей степени.
    альтернирующая блокада ветвей левой  и правой ножки пучка Гиса
  3. желудочковая тахикардия или пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с высокой частотой
  4. неустойчивые эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии и синдромы удлинённого или укороченного интервала QT.
  5. неисправность кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.
  6. Массаж каротидного синуса с диагностической целью показан пациентам> 40 лет с обмороком неизвестного происхождения I B.

Синдром каротидного синуса подтверждается, если массаж каротидного синуса вызывает брадикардию (асистолию) и / или гипотензию, которая воспроизводит спонтанные симптомы синкопе, а пациенты имеют клинические признаки, указывающие на рефлекторный механизм обморока. I B
Рекомендуется определение АД сфигмоманометром и ЧСС во время сна и в состоянии бодрствования стоя в течение 3 мин.  Обморок , вызванный ортостатической гипотензией, подтверждается при падении систолического АД по сравнению с исходным значением > 20 мм рт. Ст., диастолического АД> 10 мм рт. ст. или уменьшении систолического АД <90 мм рт.ст., при воспроизведении  симптомов спонтанного синкопе . I C

ЭКГ мониторирование в стационаре  (прикроватный монитор или телеметрия) рекомендуется у пациентов  высокого риска неблагоприятных жизнеугрожающих  событий. IC
ЭКГ-регистрация с петлевым типом памяти рекомендуется у пациентов с рецидивирующими синкопе неясного генеза,  отсутствием критериев высокого риска и высокой вероятностью рецидива синкопе в течение срока службы батарейки. I A
ЭКГ-регистрация с петлевым типом памяти рекомендуется пациентам из группы высокого риска (критерии, перечислены в рекомендациях в таблице 6), у которых всестороннее обследование не  выявило причины обморока или не выявило показаний  к конкретному лечению, и у которых нет других показаний к имплантации дефибриллятора-кардиовертера; или кардиостимулятора в качестве меры  первичной профилактики ВСС. IA

Аритмический обморок подтверждается при выявлении сочетания обморока и пароксизма аритмии (брадиаритмия или тахиаритмия). I B

Электрофизиологическое исследование показано пациентам  с обмороком и инфарктом миокарда в анамнезе  или наличии других рубцов в миокарде, в тех случаях, когда причина   обморока остается неясной после неинвазивных исследований I B
ЭХОКГ показана с целью уточнения диагноза и риск-стратификации при подозрении на  структурную болезнь сердца I B

 

Тесты с физической нагрузкой показаны, если синкопе связаны с нагрузкой. IС C

Связь синкопе с AV-блокадой  второй или третьей степени подтверждается, если AV-блокада развивается во время теста с нагрузкой, даже без клинических симптомов обморока. I C
Рефлексный обморок подтверждается, если он развился на фоне или сразу после нагрузки и сопровождается тяжелой гипотонией. IC

В рекомендациях представлены детальные  показаний к их применению диагностических тестов.

Лечение рефлекторного обморока
Рекомендуется объяснить пациенту доступным для него языком суть поставленного диагноза, риск повторений и необходимости избегания триггеров и ситуаций, в которых возможно повторение синкопе. I B
Не рекомендуется назначать бета-адреноблокаторы. III A
При отсутствии задокументированного кардиоингибирующего рефлекса кардиостимуляция не показана. III B

Лечение обмороков, вызванных ортостатической гипотензией

Рекомендуется объяснить пациенту доступным для него языком суть поставленного диагноза, риск повторений и необходимости избегания триггеров и ситуаций, в которых возможно повторение синкопе. I B
Показаны адекватная  гидратация и  адекватное потребление соли. I C

 

Лечение аритмогенных обмороков
Кардиостимуляция пациентам с синкопе рекомендуется

  • если доказана взаимосвязь между обмороком и симптоматической брадикардией. I B
  • имеются интермиттирующая/ пароксизмальная AV-блокада третьей или второй степени (включая фибрилляцию предсердий с замедленной желудочковой проводимостью), даже если не документирована взаимосвязь между симптомами (синкопе) и ЭКГ. IC
  • если имеет место блокада ветвей ножек п Гиса и доказанная  (с помощью ЭФИ  или ЭКГ-регистратора с петлевым типом памяти) АВ блокада. I B
  • если пациента имел место необъяснимый обморок, зарегистрирована бифасцикулярная  блокада, при ЭФИ  базовый интервал H-V составляет > 70 мс, имеется блокада  волокон His-Purkinje второй или третьей степени во время инкрементной стимуляции предсердий, либо фармакологических проб I B

 

Кардиостимуляция не показана пациентам с обратимыми причинами брадикардии. III C
Катетерная аблация  рекомендуется  пациентам с  синкопе вследствие суправентрикулярной или желудочковой тахикардии  для предотвращения  повторения синкопе. IC
Кардиовертер-дефибриллятор рекомендуется имплантировать пациентам с  синкопе

  • вследствие желудочковой тахикардии и фракции выброса <_35% . I A
  • перенесенным инфарктом миокарда, если при проведении ЭФИ индуцирована желудочковая тахикардия.I C

Пациентам с необъяснимым синкопе и систолической дисфункцией левого желудочка  имплантация кардиовертера-дефибриллятора   рекомендуется с целью уменьшения риска внезапной сердечной смерти, если симптомы  сердечной недостаточности (NYHA класс II-III) и ФВ ЛЖ  <_35% сохраняются через 3 мес после применения  оптимального медикаментозного лечения и, если  ожидается, что пациенты проживут 1 год и более  с хорошим функциональным статусом. I A

Если синкопе  имеет место у пациентов с сопутствующей патологией и хрупкостью, то  рекомендуется проведение многофакторной оценки, поскольку возможно  наличие более чем одной  причины обморока и необъяснимого падения. I B
Неврологическая оценка рекомендуется при подозрении на обморок, обусловленный  эпилепсией или других заболеваний. IC

Организация блока оказания помощи пациентам с синкопе.

Предлагается для оптимизации помощи пациентам с синкопе создавать особый блок для оперативного решения вопросов диагностики, мониторинга и выбора тактики ведения.

Штатное расписание такого блока может  состоять из: (1) одного или нескольких врачей любой специальности, которые прошли специализацию по диагностике и лечению всех видов синкопе. Учитывая необходимость в междисциплинарной оценке, каждый  структурный блок «синкопе» должен работать в тесной взаимосвязи с разнопрофильными  специалистами для обеспечения необходимых консультаций.  (2) персонал блока включает врачей и медсестер, которые могу обеспечить оказание помощи и специализированный уход. Роли, которые играют члены команды, могут варьировать в зависимости от местных условий и индивидуального мастерства. Ожидается, что медсестры могут играть очень важную роль, включая первоначальную оценку, последующее клиническое наблюдение, проведение некоторых исследований в соответствии с определенными протоколами. (3) Учитывая, что блок «синкопе»  интегрирован в больничную организацию, персонал блока возможно не обязательно должен работать полный рабочий день в блоке (персонал может совмещать выполнение другой работы) – это может зависеть от объема  работы в блоке.

С полным текстом рекомендаций « ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope « (Michele Brignole Angel Moya Frederik J de Lange Jean-Claude DeharoPerry M Elliott Alessandra Fanciulli Artur Fedorowski Raffaello FurlanRose Anne Kenny Alfonso Martín ) можно ознакомиться в журнале  European Heart Journal,  и на сайте , https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Исследование «Диспансерная карта России»

Уважаемые коллеги, приглашаем Вас принять участие в исследовании «Диспансерная карта России».

Основная цель проведения данной программы — актуализация проблемы диспансерного наблюдения  в учреждениях первичного звена.

Предполагаемый объем работы : анализ амбулаторных карт на 2 участках в 2 ЛПУ одного субъекта (одно учреждение с прикреплением менее 25 тыс. чел, второе  учреждение- более 25 тыс чел, всего 4 участка).

Сроки проведения: 10 июня 2018 года- 15 августа 2018 года

Результаты исследования будут обобщены в ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России и использованы для разработки нормативной  и методической документации по диспансерному наблюдению, а также подготовке научных публикаций в соавторстве с участниками исследования.

В случае вашего желания принять участие в исследовании, направьте заявку для получения подробной информации не позднее по адресу: nmicpmlab@gmail.com (Дроздова Любовь Юрьевна, Шепель Руслан Николаевич)

30.05.2018 г. состоялось селекторное совещание терапевтической службы Минздрава России

30.05.2018 г. состоялось очередное селекторное совещание терапевтической службы Минздрава России с участием Директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России Е. Г. Камкина.

Тема совещания: анализ эффективности терапевтической службы Минздрава России в I квартале 2018 года.

В ходе совещания окружные ГВС представили отчет о ситуации в регионе по основным и показателям и планам по работе на II квартал 2018 года. Кроме того, ГВС по терапии в Воронежской области выступила с детальным отчетом о состоянии терапевтической службы в субъекте.

График селекторных совещаний на 2018 г.

Обновлен план селекторных совещаний терапевтической службы Минздрава Рссиии на 2018 год. Смотреть