20 октября 2018 г. в г. Ростов-на-Дону состоялось совещание главных специалистов терапевтов органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов южного федерального округа.

20 октября 2018 г. в г. Ростов-на-Дону состоялось совещание главных специалистов терапевтов органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов южного федерального округа.

На совещании обсуждались вопросы оказания первичной медико-санитарной помощи и проанализированы основные показатели смертности за первое полугодие текущего года.

Начальная тактика ведения пациентов с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии (Рекомендации Британского торакального общества, 2018).

Данные рекомендации направлены на улучшение тактики ведения пациентов, у которых подозревается или которым установлен диагноз тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА)  (до 3 недель после постановки диагноза) с целью  снизить риск неблагоприятных исходов у пациентов, обеспечивая при этом наилучшие показатели системы здравоохранения в целом.

Тактика ведения пациентов с установленным диагнозом ТЭЛА.

Состояние пациентов должно оцениваться с точки зрения возможности лечения в  амбулаторных условиях . Уровень рекомендаций B

Если пациент, согласно шкалам  оценки относится к группе низкого риска и  имеются возможности для амбулаторного лечения, рекомендуется амбулаторное лечение при условии обеспечения  надежного мониторинга за состоянием пациента. Рекомендации класса B ►►

Для оценки риска рекомендуются использовать апробированные и показавшие надежность шкалы. Уровень рекомендаций B ► ►

Амбулаторное лечение ТЭЛА возможно у пациентов с индексом тяжести эмболии (PulmonaryEmbolismSeverityIndexPESI) I / II, или упрощенным индексом PESI (simplifiedPESI- sPESI) =0 или отвечающим критериям Hestia. Класс B. ►►

Если используются  шкалы PESI или sPESI и оценка по данным шкалам указывает на низкий риск ТЭЛА, то  амбулаторное  лечение  подтвержденного случая ТЭЛА не показано, если есть критерии исключения:

  • гемодинамическая нестабильность (ЧСС> 110, АД систолическое <100 мм рт.ст., потребность в инотропных препаратах и интенсивном лечении, потребность в тромболизе или эмболэктомии);
  • насыщение кислородом <90% (при дыхании обычным воздухом).
  • активное кровотечение или риск крупных кровотечений (например, недавнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта или недавно проведенная операция, внутричерепное кровотечение в анамнезе, неконтролируемая гипертония).
  • пациент получал антикоагулянтную терапиюна момент ТЭЛА
  • сильная боль (например, необходимость опиатов).
  • другие медицинские сопутствующие заболевания, требующие госпитализации.
  • хронические заболевания почек стадии 4 или 5 (оценка скорости клубочковой фильтрации <30 мл / мин) или тяжелая болезнь печени.
  • индуцированная гепарином тромбоцитопения в течение последнего года и если нет альтернативы для повторного  лечения гепарином.
  • социальные причины — неадекватный уход на дому, отсутствие телефонной связи, беспокойство по поводу соблюдения режима.

Не требуется дополнительная оценка риска кровотечения, если согласно шкалам PESI / sPESI / Hestiaу  пациента выявлен низкий  риск неблагоприятных событий. Оценка B

►► Измерение соотношения правого желудочка к  левому желудочку с помощью  КТ или оценка функции правого желудочка при эхокардиографии не является обязательным для идентификации пациентов с низким риском и решения вопроса о возможности  амбулаторного лечения. Уровень рекомендаций C

► ► Если КТ или эхокардиография проведены и выявлена  дилатация правого желудочка у пациентов, которым возможно проведение амбулаторноголечения, целесообразно провести измерение уровня  лабораторных биомаркеров (натрийуретический пептид B-типа (BNP), натрийуретический N-концевой пептид B-типа, высокочувствительный тропонин I или высокочувствительный тропонин Т). Нормальные значения могут использоваться подтверждения низкого риска нежелательных событий; повышенные биомаркеры могут быть основанием для госпитализации и наблюдения. Класс C

При наличии у пациента низкого риска  неблагоприятного исхода  и  возможного случайного выявления повышенного уровня тропонина необходимо рассмотреть альтернативные причины повышения уровня тропонина.

Тактика ведения  пациентов подозрением на ТЭЛА (диагноз еще не подтвержден). Пациенты с подозрением на ТЭЛА  должны, если это целесообразно, пройти обследование в тот же день для  исключения диагноза ТЭЛА.

В качестве альтернативной стратегии возможно проведение  антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях с выполнением исследований в течение последующих  24 часов  у пациентов с подозрением на ТЭЛА, но  низким риском нежелательных событий, оцениваемых по валидизированным шкалам. На следующий день рекомендуется повторный осмотр пациента. Класс D

Лечение при подозрении на ТЭЛА или  подтвержденной ТЭЛА в амбулаторных условиях Рекомендации ► ► Пациентам с подтвержденным ТЭЛА и получающим  лечение  в амбулаторных условиях, рекомендуется назначить  либо низкомолекулярный гепарин и дабигатран либо низкомолекулярный гепарин и эдоксабан, либо режим с одним лекарственным препаратом (апиксабан или ривароксабан). Класс A

►► Пациенты с подозрением на ТЭЛА (до уточнения диагноза) в амбулаторных условиях, можно назначить  апиксабан или ривароксабан в качестве альтернативы НМГ. Оценка D

Принятие решение о целесообразности/возможности выписки пациента из стационара для лечения амбулаторно

Рекомендация ►► Пациенты, которые были госпитализированы  с промежуточным риском ТЭЛА (PESI класс III), могут быть выписаны при переходе в  группу  низкого риска (оценка PESI I / II или sPESI 0). Класс C

Если в течении 48 часов оценка по шкале PESI равна III или sPESI> 0,  то считается, что риск неблагоприятного исхода сохраняется, и перед выпиской необходимо провести тщательный осмотр и проконсультироваться со старшим врачом.  PESI и sPESI могут оставаться повышенными из-за необратимых факторов (например, рака, возраста), которые следует принимать во внимание при принятии решения. Если исходно регистрировались дисфункция правого желудочка или повышение биомаркеров, рекомендуется выполнить повторно ЭХОКГ с оценкой  функции правого желудочка и/или биомаркеры

Есликонсультация  старшего врача ( консультанта) не  возможна, то пациент могут быть осмотрен наиболее опытным врачом  .

Последующие наблюдение за пациентами, получающих лечение амбулаторных условиях

Рекомендации ►► Пациенты с подтвержденным диагнозом  ТЭЛА и получающие амбулаторное лечение, должны получить устную  и письменную информацию о симптомах рецидива  заболевания и любых других осложнениях. Врачи/учреждения должны обеспечивать надлежащую контактную связь на  случай развития  осложнений как в рабочие часы, так и в нерабочее время. Уровень рекомендаций B ► ►

Пациенты должны находиться под наблюдением (по телефону /врачебный осмотр), по крайней мере, один раз в течение первой недели после выписки. Уровень рекомендаций B

► ► Медицинские учреждения должны иметь «локальные» протоколы наблюдения за всеми пациентами, перенесшими ТЭЛА независимо от того прошли ли они курс лечения в стационаре или  амбулаторно. Протокол должен содержать информацию о методах оценки текущих симптомов (с проведением исследований по мере необходимости) и оптимальной продолжительности / схеме антикоагуляционнойтерапии . Класс D

Рекомендуется выявлять/оценивать наличие провоцирующих факторов риска развития ТЭЛА, например, неподвижность, хирургические операции, рак, интеркурентные заболевания и т. д., поскольку это влияет на определение продолжительности антикоагулянтной терапии.

Последующее наблюдениепациента  должно проводиться с особым вниманием к риску развития венозной тромбоэмболии.

Тактика ведения при особых обстоятельствах

Беременность / послеродовый период. При подозрении или  подтвержденном диагнозе ТЭЛА женщины  должны быть проконсультированы специалистом  и  с ними необходимо обсудить тактику лечения и наблюдения до выписки. Амбулаторное лечение возможно,но  для оценки риска у беременных не рекомендуется использовать шкалы  PESI / sPESI. Прямые оральные антикоагулянты или антагонисты витамина K не должны использоваться у беременных пациентов с подозрением или доказанной ТЭЛА.

Онкологические пациенты

Критерии Hestiaмогут использоваться для оценки риска у  пациентов с активным раком с точки зрения возможности амбулаторного лечения ТЭЛА. Уровень рекомендаций  D. Перед выпиской пациент  должны быть осмотрен консультантом, учитывая более высокий риск смерти в течение  30 дней. Пациенты, у которых ТЭЛА выявлена  случайно, должны получать такое же лечение и наблюдение, как  пациентыс наличием симптомов

Внутривенное употребление наркотиков.

Внутривенные наркоманы с подозрением на ТЭЛА  должны быть госпитализированы для обследования и лечения.

Диабетическая стопа: рекомендации врача пациенту по подбору обуви (Австралия, 2018).

Врачи и медицинские сестры, оказывающие медицинскую помощь пациентам с сахарным диабетом, должны:

(1) советовать своим пациентам носить обувь, которая подходит для их стоп, защищает ноги от травм и  при носке принимает форму их ног.

(2) советовать своим пациентам всегда носить с  обувью носки для того, чтобы уменьшить трение  и риск мозолей, повреждения кожи.

(3) информировать пациентов, их родственников и опекунов о важности ношения соответствующей обуви для предотвращения изъязвления стопы.

(4) информировать пациентов  с промежуточном или высоким риском развития диабетической  язвы на  стопе, о том, что для подбора обуви необходимо обращаться к подготовленному  специалисту.

(5) объяснять пациентам с промежуточным или высоким риском развития диабетической  язвы на  стопе,  что необходимо  носить  удобную специально подобранную обувь в любое время, как в помещении, так и на открытом воздухе.

6) Мотивировать пациентов с промежуточным или высоким риском развития диабетической  язвы на  стопе,  (или их родственников и опекунов) осматривать обувь каждый раз перед тем, как ее одеть, чтобы убедиться, что в обуви нет посторонних предметов или нет нарушения целостности обуви (дыры, рваные поверхности); и осматривать  ноги, каждый раз, когда снимается обувь для того, чтобы убедиться, что при ношении обуви  нет признаков аномального давления, травмы стопы, нарушения целостности кожных покровов или изъязвления.

(7) Если у пациента имеется деформация стопы или предъязвенное  поражение кожи, целесообразно рекомендовать носить обувь медицинского класса, которая может включать заказные ортезы или стельки на заказ.

(8) Если у пациента проводилось лечение по поводу язвы стопы и достигнуто ее заживление  рекомендуйте ношение обуви медицинского класса, сделанной по индивидуальному заказу или стельками,  которые продемонстрировали эффект снятия давления на области  подошвы  в зонах повышенного риска.

(9) Проверяйте обувь каждые три месяца, чтобы убедиться, что она подходит, защищает и поддерживает ногу.

(10) Для людей с диабетическими язвами  стопы обувь рекомендуется не для лечения; специальная обувь  рекомендуется  для уменьшения давления на области язв, что способствует заживлению этих язв.

Требования к обуви для людей с диабетом
длина
Внутренняя длина обуви должна быть на 1-2 см длиннее длины стопы, измеренной от пятки до самого длинного пальца, когда человек стоит.

Глубина — оптимальной считается глубина, при которой пальцы расположены  свободно, нет давления  со стороны  медиальной, боковой или дорзальной поверхности.
Ширина —  должна быть равна ширине всех частей стопы. Очень важно, чтобы ширина была хорошо подобрана как для  передней, так и задней части стопы.

Высота обуви может быть низкой, на уровне  голеностопного суставаили выше. Высокая обувь обеспечивает большую устойчивость, стабильность и уменьшает нежелательные движения в суставах. Сама форма высокой обуви способствует снижению давления на переднюю часть стопы

Стелька. Съемная стелька определенной формы  может быть изготовлена фабричным методом, подобрана в соответствии с требованиями  или изготовлена на заказ. Основной функцией стельки является перераспределение давления. Это достигается с помощью увеличения площади контакта между стопой и стелькой, путем добавления корректирующих элементов в стельке. С этой целью следует использовать амортизирующие, мягкие, но достаточно упругие и нескользящие материалы.

Подошва. Для изготовления подошвы обуви используют резину, пластмассу и кожу, но резиновые подошвы считаются наилучшими. Подошва может быть гибкой или жесткой (а также промежуточной степени жесткости). Обувь не должна быть более гибкой, чем нога, иначе при ходьбе  будет трение между ногой и обувью.

Рокерные подошвы  доказали свою эффективность в снижении давления на подошвенную часть стопы, особенно в области передней части. Выбор профиля рокерной подошвы  зависит от пораженных суставов. Для снижения опорного давления давления на метафаланговые суставы точка опоры должна быть проксимальнее этих суставов.В то же время, чем проксимальнее рокер, тем более вероятно нарушение равновесия.

Задняя часть обуви (пятка).  Рекомендуется  подбирать закрывающую пятку обувь, поскольку обувь без закрытия пятки или слишком широкая в области пятки может  привести к травме. Обувь без пятки неравномерно распределят нагрузку (основная нагрузка на пальцы стоп).

Высота каблука — должна  составлять 1,5-2 см и не должна превышать 3 см.

При выборе обуви рекомендуется учитывать необходимость  адекватной фиксации стопы  в обуви. Обувь со шнурками   долгое время считалась оптимальным выбором; однако появились альтернативные варианты, которые пациенту легче использовать.

Верхняя часть обуви должна быть изготовлена из кожи или из комбинации материалов (аналогичных спортивной обуви),  должна быть «дышащей», прочной  и  обладать способностью растягиваться в соответствии с формой стопы, не приводя к давлению на области деформаций стопы. Внутренняя часть обуви должна быть  гладкой,  из материала, который не затвердевает с течением времени. Обувь предпочтительнее брать с ограниченным количеством швов и желательно без швов в области пальцев стопы и прилегающим к ним участкам стопы.

С полным текстом рекомендаций «Diabetic Foot Australia guide line on foot wear for people with diabetes» можно ознакомиться в журнале JFootAnkleRes.2018 Jan 15;11:2. doi: 10.1186/s13047-017-0244-z   и по ссылке

Начальная тактика ведения пациентов с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии (Рекомендации Британского торакального общества, 2018)

Данные рекомендации направлены на улучшение тактики ведения пациентов, у которых подозревается или которым установлен диагноз тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) (до 3 недель после постановки диагноза) с целью  снизить риск неблагоприятных исходов у пациентов, обеспечивая при этом наилучшие показатели системы здравоохранения в целом.

Тактика ведения пациентов с установленным диагнозом ТЭЛА

Состояние пациентов должно оцениваться с точки зрения возможности лечения в  амбулаторных условиях . Уровень рекомендаций B

Если пациент, согласно шкалам  оценки относится к группе низкого риска и  имеются возможности для амбулаторного лечения, рекомендуется амбулаторное лечение    при условии обеспечения  надежного мониторинга за состоянием пациента. Рекомендации класса B.

Для оценки риска рекомендуются использовать апробированные и показавшие надежность шкалы. Уровень рекомендаций B.

Амбулаторное лечение ТЭЛА возможно у пациентов с индексом тяжести эмболии (PulmonaryEmbolismSeverityIndexPESI) I / II, или упрощенным индексом PESI (simplifiedPESI- sPESI) =0 или отвечающим критериям Hestia. Класс B.

Если используются  шкалы PESI или sPESI и оценка по данным шкалам указывает на низкий риск ТЭЛА, то  амбулаторное  лечение  подтвержденного случая ТЭЛА не показано, если есть критерии исключения:

  • гемодинамическая нестабильность (ЧСС> 110, АД систолическое <100 мм рт.ст., потребность в инотропных препаратах и интенсивном лечении, потребность в тромболизе или эмболэктомии);
  • насыщение кислородом <90% (при дыхании обычным воздухом).
  • активное кровотечение или риск крупных кровотечений (например, недавнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта или недавно проведенная операция, внутричерепное кровотечение в анамнезе, неконтролируемая гипертония).
  • пациент получал антикоагулянтную терапиюна момент ТЭЛА
  • сильная боль (например, необходимость опиатов).
  • другие медицинские сопутствующие заболевания, требующие госпитализации.
  • хронические заболевания почек стадии 4 или 5 (оценка скорости клубочковой фильтрации <30 мл / мин) или тяжелая болезнь печени.
  • индуцированная гепарином тромбоцитопения в течение последнего года и если нет альтернативы для повторного  лечения гепарином.
  • социальные причины — неадекватный уход на дому, отсутствие телефонной связи, беспокойство по поводу соблюдения режима.

Не требуется дополнительная оценка риска кровотечения, если согласно шкалам PESI / sPESI / Hestiaу  пациента выявлен низкий  риск неблагоприятных событий. Оценка B.

Измерение соотношения правого желудочка к  левому желудочку с помощью  КТ или оценка функции правого желудочка при эхокардиографии не является обязательным для идентификации пациентов с низким риском и решения вопроса о возможности  амбулаторного лечения. Уровень рекомендаций C.

Если КТ или эхокардиография проведены и выявлена  дилатация правого желудочка у пациентов, которым возможно проведение амбулаторного лечения, целесообразно провести измерение уровня  лабораторных биомаркеров (натрийуретический пептид B-типа (BNP), натрийуретический N-концевой пептид B-типа, высокочувствительный тропонин I или высокочувствительный тропонин Т). Нормальные значения могут использоваться подтверждения низкого риска нежелательных событий; повышенные биомаркеры могут быть основанием для госпитализации и наблюдения. Класс C.

При наличии у пациента низкого риска  неблагоприятного исхода  и  возможного случайного выявления повышенного уровня тропонина необходимо рассмотреть альтернативные причины повышения уровня тропонина.

 

Тактика ведения  пациентов подозрением на ТЭЛА (диагноз еще не подтвержден). Пациенты с подозрением на ТЭЛА  должны, если это целесообразно, пройти обследование в тот же день для  исключения диагноза ТЭЛА.

В качестве альтернативной стратегии возможно проведение  антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях с выполнением исследований в течение последующих  24 часов  у пациентов с подозрением на ТЭЛА, но  низким риском нежелательных событий, оцениваемых по валидизированным шкалам. На следующий день рекомендуется повторный осмотр пациента. Класс D.

Лечение при подозрении на ТЭЛА или  подтвержденной ТЭЛА в амбулаторных условиях

Рекомендации ► ► Пациентам с подтвержденным ТЭЛА и получающим  лечение  в амбулаторных условиях, рекомендуется назначить  либо низкомолекулярный гепарин и дабигатран либо низкомолекулярный гепарин и эдоксабан, либо режим с одним лекарственным препаратом (апиксабан или ривароксабан). Класс A.

►► Пациенты с подозрением на ТЭЛА (до уточнения диагноза) в амбулаторных условиях, можно назначить  апиксабан или ривароксабан в качестве альтернативы НМГ. Оценка D.

Принятие решение о целесообразности/возможности выписки пациента из стационара для лечения амбулаторно.

Рекомендация ►► Пациенты, которые были госпитализированы  с промежуточным риском ТЭЛА (PESI класс III), могут быть выписаны при переходе в  группу  низкого риска (оценка PESI I / II или sPESI 0). Класс C.

Если в течении 48 часов оценка по шкале PESI равна IIIили sPESI> 0,  то считается, что риск неблагоприятного исхода сохраняется, и перед выпиской необходимо провести тщательный осмотр и проконсультироваться со старшим врачом.  PESI и sPESI могут оставаться повышенными из-за необратимых факторов (например, рака, возраста), которые следует принимать во внимание при принятии решения. Если исходно регистрировались дисфункция правого желудочка или повышение биомаркеров, рекомендуется выполнить повторно ЭХО КГ с оценкой  функции правого желудочка и/или биомаркеры.

Если консультация  старшего врача (консультанта) не  возможна, то пациент может быть осмотрен наиболее опытным врачом .

Последующие наблюдение за пациентами, получающих лечение амбулаторных условиях

Рекомендации ►► Пациенты с подтвержденным диагнозом  ТЭЛА и получающие амбулаторное лечение должны получить устную  и письменную информацию о симптомах рецидива  заболевания и любых других осложнениях. Врачи/учреждения должны обеспечивать надлежащую контактную связь на  случай развития  осложнений как в рабочие часы, так и в нерабочее время. Уровень рекомендаций B ► ►

Пациенты должны находиться под наблюдением (по телефону /врачебный осмотр), по крайней мере, один раз в течение первой недели после выписки. Уровень рекомендаций B.

► ► Медицинские учреждения должны иметь «локальные» протоколы наблюдения за всеми пациентами, перенесшими ТЭЛА независимо от того, прошли ли они курс лечения в стационаре или  амбулаторно. Протокол должен содержать информацию о методах оценки текущих симптомов (с проведением исследований по мере необходимости) и оптимальной продолжительности / схеме антикоагуляционной терапии . Класс D

Рекомендуется выявлять/оценивать наличие провоцирующих факторов риска развития ТЭЛА, например, неподвижность, хирургические операции, рак, интеркурентные заболевания и т. д., поскольку это влияет на определение продолжительности антикоагулянтной терапии.

Последующее наблюдение пациента  должно проводиться с особым вниманием к риску развития венозной тромбоэмболии.

Тактика ведения при особых обстоятельствах

Беременность / послеродовый период. При подозрении или  подтвержденном диагнозе ТЭЛА женщины  должны быть проконсультированы специалистом  и  с ними необходимо обсудить тактику лечения и наблюдения до выписки. Амбулаторное лечение возможно, но  для оценки риска у беременных не рекомендуется использовать шкалы  PESI / sPESI. Прямые оральные антикоагулянты или антагонисты витамина K не должны использоваться у беременных пациентов с подозрением или доказанной ТЭЛА.

Онкологические пациенты

Критерии Hestia могут использоваться для оценки риска у  пациентов с активным раком с точки зрения возможности амбулаторного лечения ТЭЛА. Уровень рекомендаций  D.

Перед выпиской пациент  должны быть осмотрен консультантом, учитывая более высокий риск смерти в течение  30 дней. Пациенты, у которых ТЭЛА выявлена  случайно, должны получать такое же лечение и наблюдение, как  пациенты с наличием симптомов

Внутривенное употребление наркотиков.

Внутривенные наркоманы с подозрением на ТЭЛА  должны быть госпитализированы для обследования и лечения.

С полным текстом рекомендаций «British Thoracic Society Guidelinefor the initial out patient management of pulmonaryembolism” можно ознакомиться в журнале BMJ Open Resp Res2018;5:e000281. doi:10.1136/bmjresp-2018-000281

Селекторное совещание Главных внештатных терапевтов и специалистов по медицинской профилактике Федеральных округов

Уважаемые коллеги!

В пятницу, 05.10.2018,  в 9.00 (мск) состоится Селекторное совещание, где планируется заслушать отчеты Главных внештатных специалистов-терапевтов и специалистов по медицинской профилактике Федеральных Округов  о результатах мониторинга исполнения антикризисных мер в регионах, куда были осуществлены рабочие поездки.

Селекторное совещание Терапевтической службы Минздрава России

05 сентября 2018 г. состоялось очередное селекторное совещание Терапевтической службы Минздрава России.  Совещание прошло совместно со службой Медицинской профилактики Минздрава России под руководством главного внештатного специалиста по терапии и общей врачебной практике Минздрава России  О.М. Драпкиной и при участии главного внештатного специалиста по медицинской профилактике Минздрава России Л.Ю. Дроздовой, а также В.С. Фисенко, начальника Управления  контроля реализации государственных программ в сфере здравоохранения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора),   Е.С. Ивановой, главного внештатного специалиста по медицинской профилактике  Центрального ФО.

Повестка дня: Анализ основных демографических показателей в Российской Федерации, мониторинг работы службы ПМСП и медицинской профилактики за II квартал 2018 г.

Рекомендации по применению  медицинских компрессионных чулок (МКЧ) при заболеваниях венозной и лимфатической систем (консенсус, основанный на доказательствах, 2018 г.)

Рекомендации составлены  рабочей группой специалистов из Германии, Польши, Голландии, Австрии, Швейцарии, Франции, Италии.

1: Рекомендуется  использовать МКЧ для облегчения симптомов венозного застоя  у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями(ССЗ) (класс 1B)
2: Рекомендуется использовать МКЧ для улучшения показателей  качества жизни (по шкале QoL),связанной с тяжестью симптомов венозного застоя  у пациентов с  ССЗ(класс 1B)
3: Рекомендуется использовать МКЧ для предотвращения отека ног у пациентов с ССЗ и у здоровых людей с риском развития отека ног (например, во время длительных полетов, отеков ног, связанных с характером работы) (класс 1B)
4: Рекомендуется использовать МКЧ для уменьшения отечности ног у пациентов с ССЗ и отеком ног, связанных с характером работы (класс 1B)

5: Рекомендуется применять  МКЧ для улучшения кожныхизменений у пациентов с ССЗ (класс 1C)
6: Рекомендуется применять МКЧ для уменьшения симптомов липодерматосклероза у пациентов с  ССЗ (класс 1B)
7: Рекомендуется использовать МКЧ для уменьшения риска рецидива трофических венозныхязв на ногах (класс 1A)
8: Рекомендуется использовать специальные противоязвенныекомплектыМКЧ («ulcerkits» наборы») для улучшения результатов лечения трофических венозныхязв на ногах, в качестве вспомогательного эффекта (класс 1A)
9: Рекомендуется использовать специальные противоязвенные комплектыМКЧс целью уменьшения болей у пациентов с трофическими венознымиязвами на ногах (класс 1A). Данная  рекомендация  не относится к   циркулярным язвам или язвам большого размера
10: Недостаточно данных об использовании МКЧс целью профилактики  прогрессирования ССЗ , поэтому рекомендуются дополнительные исследования в этом направлении.

11: Рекомендуется использовать МКЧв раннем периоде после операции на большой подкожной вене  для уменьшения осложнений/нежелательных явлений(класс 1B)
12: Рекомендуется дополнительная эксцентрическая компрессия  для повышения эффективности МКЧ с целью снижения послеоперационных осложнений/нежелательных явлений (класс 1B)
13: Не рекомендуется рутинное и продолжительное использование МКЧ для улучшения клинических результатов после  операции на большой подкожной вене, за исключением пациентов с симптомами   ССЗ , у  которых длительное применение МКЧможет принести пользу (класс 1B)
14: Рекомендуется использовать МКЧ после лекарственной склеротерапииу пациентов с классом С1, для достижения лучших результатов (класс 2B)
15: Рекомендуется немедленная компрессия  для уменьшения боли и отека на фоне быстрой мобилизации при остром тромбозе глубоких вен (класс 1B)

16: Рекомендуется немедленная компрессия  и мобилизация в дополнение к назначению антикоагулянтов для того, чтобы избежать распространения тромба при остром тромбозе глубоких вен (класс 1B)

17: Рекомендуется применение МКЧ у пациентов с тромбозом  поверхностных вен (класс 1C). Применение  дополнительно в МКЧ  низкомолекулярных гепаринов у пациентов с тромбозом  поверхностных вен в рандомизированных исследованиях приводило к снижению роста тромба через 1 неделю после лечения, без   дополнительных преимуществ (улучшения  симптомов болезни по сравнению с контрольной группой)
18: Рекомендуется использовать МКЧ как можно раньше после диагностики тромбоза глубоких вен с целью  предотвращения посттромботического синдрома (класс 1B)
19: Рекомендуется использовать МКЧ для лечения симптомов  посттромботического синдрома (класс 1B)
20: Рекомендуется использовать тромбопрофилактические чулки в качестве основного компонента механической профилактики тромбозов глубоких вен у пациентов, которым выполнена операция из перечня «большой хирургии» (класс 2C)
21: Рекомендуется применять  механические методы тромбопрофилактики, включая тромбопрофилактические чулки, особенно в тех случаях, когда противопоказаны антикоагулянты (класс 2B)
22: Рекомендуется использовать МКЧ во время путешествий на дальние расстояния, с целью профилактики тромбозов вен у пациентов с риском их развития (класс 2B); у пациентов с высоким риском развития рекомендуется комбинация МКЧ с антикоагулянтнойтромбопрофилактикой (класс 2C)
23:Не рекомендуеся использовать тромбопрофилактические чулки ниже уровня колена в качестве единственного метода профилактики тромбоза глубоких вен у пациентов с инсультом (класс 2B)
24: Если тромбопрофилактические чулки  рассматривается как метод профилактики тромбоза глубоких вен у пациентов с инсультом, рекомендуется использовать тромбопрофилактические чулки  от  уровня бедра (класс 1B)

25: Рекомендуется применять МКЧ прилимфодеме в качестве поддерживающей терапии (класс 1A)

С полным текстом рекомендаций «Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: An evidence-based consensus statement» можно ознакомиться в журнале Phlebology. 2018 Apr; 33(3):163-184. doi: 10.1177/0268355516689631 и на сайте https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5846867/

Материал подготовила д.м.н. проф. Самородская И.В

 

Скрининг для оценки риска сердечно-сосудистых событий с помощью ЭКГ (US Preventive Services Task Force Recommendation Statement , 2018)

Скрининг для оценки риска сердечно-сосудистых событий с помощью ЭКГ (US Preventive Services Task Force Recommendation Statement , 2018)


Данные рекомендации  применимы только по отношению к  взрослым без симптомов или без установленного диагноза ССЗ.

ЭКГ в покое и при нагрузке используются  с целью диагностики  у пациентов при подозрении на  сердечно-сосудистое заболевание, что привело к предположению, что ЭКГ можно также использовать для скрининга у бессимптомных лиц с целью выявления лиц, которые могут получить пользу  от более ранней, более интенсивной модификации изменяемых факторов риска и профилактических вмешательств. ЭКГ — маркерами  как предполагалось могли бы стать признаки перенесенного  инфаркта миокарда, ишемии миокарда и других аномалий сердца (таких как гипертрофия левого желудочка, атриовентрикулярная блокада, блокада  ветвей  пучка Гиса или аритмия), которые могут быть связаны с ССЗ или возможно прогнозировать  будущие сердечно-сосудистые события.

На основании тщательного анализа имеющихся данных

USPSTF рекомендует  не проводить скрининг с помощью электрокардиографии (ЭКГ)  в покое и при нагрузке для предотвращения сердечно-сосудистых событий (профилактики сердечно-сосудистых заболеваний) у бессимптомных взрослых при низком риске сердечно-сосудистых событий (рекомендация D).

USPSTF считает, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда  от скрининга с помощью ЭКГ для предотвращения сердечно-сосудистых событий у бессимптомных взрослых при промежуточном или высоком риске сердечно-сосудистых событий. (Заявление I)

При принятии решения о том, следует ли проводить скрининг с помощью отдыха или осуществлять ЭКГ у бессимптомных взрослых при промежуточном или высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний, клиницисты должны учитывать представленную ниже информацию.

Не выявлено убедительных доказательств для того, чтобы   определить может ли  дополнительная информация, полученная в результате проведения ЭКГ в покое или при нагрузке  (помимо той информации, которая получена на основании  традиционной оценки  факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний)

  • привести к улучшению стратификации риска людей
  • использоваться для принятия решения о лечении и в конечном итоге снизить риск/частоту сердечно-сосудистых событий.

Основываясь на данных эпидемиологии и естественном течении  сердечно-сосудистых заболеваний и разработанных стратегиях лечения, основанных на стратификации риска, маловероятно, что преимущества скрининга с помощью ЭКГ в покое или при нагрузке  у бессимптомных взрослых с низким риском сердечно-сосудистых событий можно было бы оценивать иначе, как малые.

USPSTF обнаружил достаточные доказательства того, что скрининг с помощью ЭКГ в покое или при нагрузке  у бессимптомных взрослых  сопряжен с потенциальным малым или умеренным вредом, обусловленным проведением  ненужных инвазивных процедур, гиперлечением и стигматизацией.

USPSTF считает (умеренная степень определенности), что потенциальный вред от такого скрининга у бессимптомных взрослых при низком риске сердечно-сосудистых событий равен или превышает потенциальную пользу. Имеющихся данных недостаточно для оценки баланса польза/вред от  скрининга  с помощью ЭКГ в покое или при нагрузке  у бессимптомных взрослых  со средним или высоким риском  сердечно-сосудистых событий.

Реклассификация на основе полученных с помощью ЭКГ данных  в категорию повышенного риска может привести к более интенсивному медицинскому лечению, которое может снизить риск сердечно-сосудистых событий, но может также нанести вред, включая неблагоприятные побочные эффекты фармакологических препаратов, такие как желудочно-кишечные кровотечения и поражение печени. Независимо от результатов ЭКГ,  при наличии высокого риска сердечно-сосудистых событий пациенты  должны получать рекомендации по интенсивной модификации фактора риска. Для лиц определенных профессий, таких как пилоты и операторы тяжелого оборудования, при которых внезапная недееспособность или смерть могут  привести к угрозе безопасности  других людей, на решение о проведении скрининга могут повлиять другие причины — отличные от пользы для здоровья конкретного человека.

Во всех группах риска аномальные признаки, выявленные на  ЭКГ (положительный или ложноположительный результат) могут привести к назначению в последующем инвазивных исследований  и лечению, которые могут нанести серьезный вред, включая ненужное облучение. В двух исследованиях, в которые были включены бессимптомные взрослые с сахарным диабетом,выявлено, что у 6% и 12% пациентов, прошедших скрининг с помощью нагрузочной ЭКГ в дальнейшем выполнена коронарография, 3% и 5% (соответственно)  подверглись реваскуляризации без доказательств пользы  для пациентов. В то же время коронарографияи реваскуляризация связаны с такими осложнениями (вредом), как кровотечение, контрастно-индуцированная нефропатия,  аритмия, инсульт, инфаркт миокарда, диссекциякоронарной артерии, аллергическая реакция на контраст и смерть.

Бессимптомным взрослым с  повышенным риском сердечно-сосудистых событий рекомендуется модификация диеты,  физические упражнения, липидснижающие  препараты, аспирин,  коррекция АД и вмешательства для поощрения отказа от курения. Данные рекомендации основаны на уровне сердечно-сосудистого риска.

Дополнительная информация

В настоящее время существует несколько шкал  и моделей для количественной оценки 10-летнего риска сердечно-сосудистых событий, но только 41% врачей США (из  900 опрошенных) сообщили об использовании прогностических шкал в клинической практике  для оценки риска  сердечно-сосудистых событий. USPSTF рекомендует клиницистам использовать калькулятор оценки риска, основанный на результатах исследования The Pooled Cohort Equations (от 2013).

Рекомендации других профессиональных сообществ

Американский колледж врачей (The American College of Physicians) рекомендует не проводить скрининг на сердечно-сосудистые заболевания с помощью  ЭКГ у бессимптомных взрослых людей с низким уровнем риска.

Американский колледж кардиологии (The American College of Cardiology) считает, что ЭКГ редко бывает  целесообразно у бессимптомных взрослых с низком риском сердечно-сосудистых событий; проведение ЭКГ  может быть   целесообразно у взрослых с промежуточным риском и целесообразно у  взрослых с высоким риском.

Американская академия семейных врачей (the American Academy of Family Physicians)  не рекомендует скрининг с помощью ЭКГ у бессимптомных лиц с низким уровнем риска

Американский колледж профилактической медицины (The American College of Preventive Medicine)  рекомендует воздержаться от рутинного скрининга с помощью ЭКГ (в покое и с нагрузкой)  в общей популяции взрослого населения.

С полным текстом рекомендаций Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography US Preventive Services Task Force Recommendation Statement можно ознакомиться в журнале JAMA. 2018;319(22):2308-2314. doi:10.1001/jama.2018.6848

Материал подготовила д.м.н. проф Самородская И.В

 

Совещание главных внештатных специалистов-терапевтов Северо-Западного Федерального Округа

7 сентября 2018 г. в г. Санкт-Петербурге состоялось Совещание главных внештатных специалистов-терапевтов Северо-Западного Федерального Округа.
В рамках встречи проанализированы результаты рабочих визитов мультидисциплинарных групп в субъекты СЗФО, данные квартального отчета главных внештатных терапевтов, актуализированы наиболее острые общие и локальные проблемы, которые стоят перед субъектами СЗФО.

Рекомендации по применению витамина D, кальция или комбинированных биодобавок с целью первичной профилактики переломов у взрослых (рекомендации FDA, 2018)

В пояснениях к рекомендациям эксперты определяют «Community-DwellingAdults» как взрослых, не проживающех в доме престарелых или в других учреждениях ухода. Данные рекомендации рекомендации относятся к популяции бессимптомных взрослых и не относятсяк лицам с наличием в анамнезе переломов, связанных с  остеопорозом, лицам с  повышенным риском падений или лицам, у которых диагностирован  остеопороз или дефицит витамина D.

В настоящее время витамин D и кальций часто рекомендуют женщинам, особенно женщинам в постменопаузе, для предотвращения переломов. Частота  применения биодобавок в популяции точно  неизвестна. По даннымNationalHealthandNutritionExaminationSurvey 27% мужчин и 35% женщин старше 20 лет  применяют добавки с витамином D, и 26% мужчин и 33% женщин принимают добавки с  кальцием.

СогласноисследованиюWomen’sHealthInitiative (WHI) (n = 36,282), в котором сравнивали результаты  ежедневного приема  400 МЕ витамина D3 (холекальциферол) и 1000 мг кальция с приемом плацебо, значительных различий в частоте переломов и неблагоприятных последствий переломов не выявлено. Исследования добавок с более высокими дозами витамина D и кальция (отдельно или в сочетании) показали  противоречивые результаты  и часто исследования  были не достаточно мощными  для выявления различий. Исследование WHI  выявило статистически значимое увеличение частоты камней в почках у женщин, принимавших витамин D и кальций, по сравнению с женщинами, принимавшими плацебо.   На каждые 273 женщины, получавших биодобавки в течение 7-летнего периода наблюдения, регистрировался 1 случай выявления  камня  в почках/мочевыводящей системе. Кроме того, в другом исследовании  на фоне комбинированного приема  витамина D и кальция выявлены данные, согласующиеся с результатами исследования WHI. Одно исследование показало, что прием  витамина D в высокой дозе (500 000 МЕ) в течение года был связан с большим количеством падений и большим количеством людей, страдающих от падений и переломов.Эксперты USPSTF пришли к выводу, что добавка витамина D не уменьшает количество падений или количество людей, у которых зарегистрированы эпизоды  падений.

 

 

Популяционные группы Рекомендация Градация рекомендаций
мужчины и женщины в пременопаузе Эксперты USPSTF сделали вывод, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса преимуществ и вреда применения витамина D и добавок кальция, отдельно или в сочетании, для первичной профилактики переломов у мужчин и женщин в пременопаузе (на популяционном уровне) I
женщины в постменопаузе Эксперты USPSTF сделали вывод о том, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда от ежедневного приема  биодобавок, включающих  витамин D в  дозе более 400 МЕ и более 1000 мг кальция, для первичной профилактики переломов у женщин в постменопаузе (на популяционном уровне) I
женщины в постменопаузе Эксперты USPSTF  выступили против применения  ежедневных биодобавок витамина D в дозе 400 МЕ или менее и кальция 1000 мг или менее в качестве средства первичной популяционной профилактики переломов у женщин в постменопаузе D

Преимущества профилактического применения  препаратов
Эксперты USPSTF обнаружили  неадекватные доказательства по данной проблеме, то есть  на основании имеющихся данных невозможно было определить  влияние витамина D и добавок кальция (в качестве монотерапии или в сочетании) на частоту переломов у мужчин и женщин в пременопаузе. Эксперты USPSTF  выявили адекватные  доказательства того, что ежедневный прием биодобавок, содержащих 400 МЕ или менее витамина D в сочетании с 1000 мг или менее кальция,  не влияет на частоту переломов на популяционном уровне у женщин в постменопаузе. Эксперты USPSTF не выявили  убедительных данных о влиянии более высоких доз витамина D и добавок кальция (в качестве монотерапии или в сочетании), на частоту переломов на популяционном уровне у женщин в постменопаузе.

Вред от профилактического применения биодобавок

Эксперты USPSTF  пришли к выводу о том, что имеется достаточно доказательств того, что  долговременное использование биодобавок с витамином D и кальцием увеличивает риск мочекаменной болезни (камней в почках). Эксперты USPSTF оценивают  это как небольшой вред. Эксперты  USPSTF  выявили несколько исследований, оценивающих влияние  биодобавок, содержащих только витамин D. В этих исследованиях  не выявлено увеличения числа случаев сердечно-сосудистых заболеваний.

С целью профилактики переломов и падений  эксперты USPSTF рекомендует скрининг на остеопороз у женщин в возрасте 65 лет и старше и у молодых женщин с повышенным риском, в то же время эксперты  USPSTF считают, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса выгод и вреда скрининга на дефицит витамина D у бессимптомных взрослых. Имеющиеся доказательства свидетельствуют, что добавки витамина D не предотвращает падения. Недавно эксперты USPSTF обновили рекомендации о мерах по профилактике падений среди пожилых людей, проживающих вне учреждений, обеспечивающих уход.

С полным текстом рекомендаций «Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Preventive Medication» можно ознакомиться на сайте FDA.

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.