Совещание членов профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России по терапии.

              03 декабря 2018 г. в  г. Москве на Российской неделе здравоохранения – 2018 в рамках Форума по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни «За здоровую жизнь» проведено совещание членов профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России по терапии (далее — Профильная комиссия).
      В совещании также приняли участие представители  Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов  управления  здравоохранением субъектов РФ, региональных профильных структур здравоохранения, сотрудники ФГБУ «НМИЦ ПМ»  Минздрава России.  Целью совещания явилось обсуждение  основных аспектов организации первичной медико-санитарной помощи на современном этапе в Российской Федерации, решение организационных вопросов терапевтической службы Российской Федерации и обсуждение новых отчетных форм. В числе прочих  тем были рассмотрены вопросы использования МКБ-10 при кодировании заболеваний и причин смерти, основные перспективы развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации на период до 2024 г., задачи и основные аспекты организации службы врачей общей практики заслушаны отчеты главных внештатных специалистов по терапии трех Федеральных округов Российской Федерации. 

Совещание главных внештатных специалистов по терапии в Приволжском федеральном округе

29 ноября 2018 г. состоялось совещание главных внештатных специалистов по терапии Приволжского Федерального округа. На совещании обсуждались вопросы оказания первичной медико-санитарной помощи и проанализированы основные показатели смертности во всех субъектах округа за 9 месяцев текущего года.

Рекомендации по скринингу на наличие сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете (Канада, 2018)

На основании анализа международных исследований (в рекомендациях подробно анализируются и представляются ссылки на исследования) эксперты пришли к выводу, что до настоящего времени нет доказанных данных, на основании которых  можно было бы рекомендовать выявление ишемии миокарда  у бессимптомных пациентов с сахарным диабетом в повседневной практике. Однако, когда есть  клинические подозрения на наличие сердечно-сосудистых заболеваний, проведение исследований можно считать обоснованным.

Рекомендации:

  1. ЭКГ в покое рекомендуется выполнять каждые 3-5 лет у лиц с сахарным диабетом  и  наличием любого из следующих критериев  [Класс доказательности  D, Уровень рекомендаций — Консенсус]:

а. Возраст> 40 лет

б. Продолжительность диабета> 15 лет у старше> 30 лет

с. Органные поражения  (наличие микрососудистых поражений)

д. ≥1 фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (текущее курение,  АГ, семейный анамнез сердечно-сосудистого события у родственника  первой степени родства [мужчины <55 лет, женщины <65 лет], ХБП, ожирение [ИМТ> 30 кг / м2], эректильная дисфункция)

е. В возрасте старше > 40 лет , если планируется   значительная и длительная физическая нагрузка, например участие в соревнованиях, бег на длинные дистанции высокоинтенсивные физические тренировки.

  1. Пациенты с сахарным диабетом должны пройти обследование  на ИБС путем проведения стресс-теста ЭКГ в качестве первоначального теста, если присутствует  любой из следующих симптомов/признаков:
  • Типичные или атипичные сердечные симптомы (например, необъяснимая одышка, дискомфорт в грудной клетке) [Класс C, уровень 3 ]
  • Признаки или симптомы коморбидных (по атеросклерозу)заболеваний
  • Поражение периферических артерий (аномальный плече- лодыжечный индекс) [Уровень D, уровень 4 ]
  • выявлены шумы над сонными артериями при аускультации[класс D, консенсус
  • пациент перенес инсульт или транзиторную ишемическую атаку[Класс D, Консенсус]
  • на ЭКГ в покое  выявлены  аномалии (например, патологический зубец  Q) [класс D, Консенсус]
  • коронарный кальций поАгатстону> 400 баллов [Класс  D, Консенсус].

Фармакологическая стресс — эхокардиография или  другие методы визуализации рекомендуется провести пациентам, у которых  выявлена патология на ЭКГ в состоянии покоя и  которая  исключает  возможность/целесообразность проведения нагрузочного ЭКГ теста (например, блокада ветвей левой ножки пучка или аномалий ST-T) [Класс  D, Консенсус]. Кроме того, фармакологическую стресс — эхокардиографию или  другие методы визуализации рекомендуется провести пациентам,  которые нуждаются в стресс-тестировании и не способны  к физической нагрузке[класс C, уровень 3].
Пациентов с  сахарным диабетом, у которых во время  стресс-теста при низкой физической нагрузке (<5 МЕТ) выявлена ишемия миокарда, рекомендуется направить на консультацию к специалисту по сердечно-сосудистым заболеваниям [Класс  D, Консенсус

Особенности сахарного диабета 1 типа.

ССЗ при сахарном диабете 1 типа  отличаются от сахарного диабета типа 2 не только тем, что они развиваются  в более молодом возрасте, но также другим гендерным соотношением, более частым асимптомным течением и более тяжелым течением заболевания у женщин. У молодых людей с сахарным диабетом 1 типа более  высокая распространенность бессимптомного течения ИБС, что  может быть связано с кардиальной автономной нейропатией. По сравнению с группой  контроля (без диабета)  у  пациентов с сахарным диабетом 1 типа более выражено стенозирование  коронарных артерий, с вовлечением  всех 3 основных артерий и в сочетании с поражением  дистального русла, что сопряжено с  высоким риском неблагоприятных исходов и/или ранним развитием сердечной недостаточности.

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

С полной версией рекомендаций «Clinical Practice Guidelines. Screening for the Presence of Cardiovascular Disease» можно ознакомиться в журнале Can J Diabetes 42 (2018) S170–S177 или на сайте по ссылке 

 

Обезболивание онкологических пациентов (Рекомендации ESMO, 2018).

Учитывая, что значительной части пациентов с онкологическими заболеваниями  помощь оказывают врачи первичного звена, ознакомление с  рекомендациями Европейского общества онкологов можно считать целесообразным.

В рекомендациях ESMO

  • представлена классификация типов болей у онкологических пациентов (боли могут быть связаны и могут быть не связаны непосредственно с онкопроцессом).
  • подчеркивается, что первоначальная и последующая оценка боли должна быть неотъемлемой частью лечения любых форм боли у онкопациентов и оценка причин, характера и интенсивности боли должна проводиться дополнительно  к всесторонней  оценке состояния пациента.

Рекомендуется регулярный  самомониторинг боли с помощью проверенных инструментов (шкал) оценки, и такая самооценка  является первым шагом к эффективному и индивидуализированному лечению. Наиболее часто используются такие стандартизованные шкалы, как визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale VAS), вербальная рейтинговая шкала (verbal rating scale VRS) и количественная рейтинговая шкала (numerical rating scale NRS).
Оценка  «показателей» боли улучшает выбор терапии. Боль может быть ноцицептивной (вызванной постоянным повреждением ткани, соматической, такой как боль в костях или висцеральной, такой как кишечная или печеночная боль) или нейропатической (вызванной повреждением или дисфункцией в нервной системе, например, при плексипатии плеча или при сжатии спинного мозга опухоли).

Первоначальная оценка боли, связанной с раком, для всех пациентов должна включать следующий вопрос, который необходимо без перефразирования задавать пациенту каждый раз при осмотре: «Какова ваша оценка интенсивности боли в наихудший период времени  за последние 24 часа по шкале от 0 до 10, где 0 — это нет боли, а 10 – наихудшее значение?»

Если боль <3, то можно рекомендовать  мониторирование состояния пациента.
Если самый интенсивный болевой «приступ» составлял ≥3 или если пациент испытывает дистресс в результате боли или боль присутствует  «прямо сейчас», рекомендуется перейти  к более подробной оценке характера и интенсивности боли,  назначению подходящего анальгетика и повторной оценки боли и побочных эффектов болеутоляющих препаратов.

Боль следует купировать/предотвращать круглосуточно, принимая во внимание период полураспада, биодоступность и продолжительность действия различных лекарств.Анальгетики для хронической боли следует назначать на регулярной основе, а не «по мере необходимости». Оральный путь введения анальгетических препаратов следует  рассматривать как первичный, предпочтительный.

Анальгетические препараты являются лишь одним из компонентов  лечения боли при раке, и необходимо использовать комплексный подход, включающий первичные противоопухолевые методы; интервенционную анальгетическую терапию и различные неинвазивные методы, такие как психологические и реабилитационные вмешательства.
Лечение анальгетиками  должно начинаться с препаратов, соответствующих  тяжести боли. (Парацетамол является основным препаратом первых двух этапов анальгетической терапевтической «лестницы» в соответствии с рекомендациями  ВОЗ во многих странах). Нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих целесообразность использования парацетамола в отдельности или в сочетании с опиоидами при легкой и умеренной боли.
Рекомендуется рассмотреть  несколько вариантов  купирования легкой и умеренной боли, прежде чем перейти к сильным опиоидам, таким как морфин. Трамадол, дигидрокодеин и кодеин.

Трамадол

Применение трамадола широко распространено в паллиативной терапии, хотя данные о его применении ограничены, а побочные эффекты могут быть серьезными. Трамадол рассматривается как один из препаратов для купирования боли  на 2ой стадии  «анальгетической лестницы», особенно если другие препараты плохо переносятся(или есть непереносимость). В то же время  отсутствуют адекватные исследования, сравнивающие трамадол с другими препаратами второго ряда  (например, кодеин или дигидрокодеин).
Побочные эффекты трамадола — головокружение, тошнота, рвота и запоры. Трамадол влияет на метаболизм серотонина, что потенциально может  приводить к токсичности серотонина, особенно у пожилых людей, и может снизить пороговые уровни судорожной активности.

Дигидрокодеин
Дигидрокодеин также является субстратом для CYP2D6; его частичный метаболизм ограничен у плохих «метаболизаторов» и блокируется ингибиторами CYP2D6. Однако нет никаких доказательств того, что такое ингибирование снижает его анальгетический эффект.

Кодеин
Кодеин практически не используется в качестве анальгетического  препарата, тк его действие осуществляется главным образом через CYP2D6. Поэтому  у плохих метаболизаторов он практически неэффективен, тогда как у «ультрабыстрых метаболизаторов» он потенциально токсичен.

Умеренная и сильная боль
Сильные опиоиды являются основой аналгетической терапии при лечении умеренной и тяжелой онкологическойй боли. Хотя существует множество сильных опиоидов и нет превосходства одного над другим, морфин является наиболее широко доступным и наиболее часто используемым. Среднее отношение относительной эффективности перорального к внутривенному  морфину составляет от 1: 2 до 1: 3. Среднее отношение относительной эффективности орального  морфина к  п/к введению  составляет от 1: 2 до 1: 3.
Оксикодон или гидроморфон в препаратах для перорального применения немедленного или постепенного высвобождения и пероральный метадон являются эффективными альтернативами пероральному морфину.
Трансдермальный фентанил и трансдермальный бупренорфин лучше всего зарезервировать  для пациентов со стабильной потребностью в опиоидах; однако использование препаратов трансдрмального фентанилау пациентов с нестабильной потребностью в опиоидах требует коррекции терапии. Рутинное применение трансдермального фентанила обычно противопоказано во время фазы титрования, у пациентов с опиоидной зависимостью или для контроля за  болью типа «breakthrough cancerpain» (BTcP). Единого консенсуса по определению и характеристикам BTcP нет. Два консенсуса , основанных на методе Delphi, опубликованные в 2016 году, определили BTcP как временное обострение боли, которое может возникать у пациентов со стабильной и адекватно контролируемой болью, не обязательно с опиоидами. В данных рекомендациях под BTcPподразумевается  эпизод сильной боли, который возникает у пациентов, получающих стабильную опиоидную терапию по поводу стойких болей, достаточную для обеспечения по меньшей мере умеренной устойчивой анальгезии.

Трансдермальный фентанил может быть  методом выбора у пациентов с тошнотой, рвотой, проблемами с глотанием, запорами и плохим соблюдением режима применения лекарственной терапии.
У пациентов с поздними стадиями рака, страдающих от боли, которая  не полностью купируется опиоидной терапией, аддитивный эффект  может быть при использовании набиксимолса в дополнение  к продолжающемуся лечению опиоидами, но схема такого лечения до сих пор  не разработана.

Существует необходимость в дальнейших двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаниях, чтобы установить оптимальную дозировку и эффективность различных методов лечения на основе каннабиса.

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

С полным текстом рекомендаций Management of Cancer Pain in Adult Patients: ESMO Clinical Practice Guidelines можно ознакомиться в журнале AnnOncol. 2018 Jul 24. И на сайте по ссылке

Совещание профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации по терапии

03 декабря 2018 года с 14.00 до 17:00 часов по адресу: г. Москва, Краснопресненская наб., 14, ЦВК «Экспоцентр» состоится совещание профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации по терапии.

В рамках совещания планируется  обсудить следующие вопросы:

  1. Основные аспекты организации первичной медико-санитарной помощи на современном этапе в Российской Федерации.
  2. Организационные вопросы терапевтической службы в Российской Федерации.
  3. Развитие телемедицинской системы и возможности ее применения в практике врача первичного звена здравоохранения
  4. Диспансеризация и диспансерное наблюдение в практике терапевта.
  5. Задачи врача общей практики
  6. Представление отчетов главных внештатных специалистов-терапевтов Федеральных округов Российской Федерации

За дополнительной информацией обращаться к секретарю профильной комиссии Лавреновой Евгении Александровне по адресу p310849@gmail.com

С текстом официального письма можно ознакомиться по ссылке

Скрининг на фибрилляцию предсердий (рекомендации USPSTF, 2018 г.)

Согласно данным разных исследований ЭКГ с записью  12 отведений обладает от 68% до 100% ной чувствительностью и от 76% до 100%-ной специфичностью для выявления фибрилляции предсердий (ФП). Без лечения антикоагулянтной терапией у пациентов с ФП риск развития инсульта примерно 5 раз выше, чем без лечения, а инсульты, связанные с ФП, протекают более тяжело, чем инсульты, связанные с другими причинами.  Примерно  одна треть пациентов с ФП  после инсульта умирает  в течение года, и до 30% выживших страдают от постоянной инвалидности.  ФП не всегда сопровождается  клиническими симптомами, и часть людей могут не знать, что у них есть ФП. Приблизительно  из 20% пациентов, у которых развитие инсульта  связано с ФП, инсульт являлся  первым  проявлением ФП. Теоретически, если бы недиагностированная ФП могла быть выявлена раньше и была бы  начата профилактическая терапия, то вероятно  некоторых инсультов  можно было бы избежать.

Преимущества раннего выявления и лечения

Но в результате анализа исследований  специалистыUSPSTF не выявили  доказательств, которые непосредственно свидетельствовали бы о преимуществе скрининга  с помощью  ЭКГ.  Выявлены убедительные доказательства того, что лечение антикоагулянтами снижает частоту инсульта у пациентов с симптоматической ФП, при отсутствии надежных доказательств для  оценки эффективности скрининга с последующим лечением  у бессимптомных взрослых.
Вред раннего выявления и вмешательства и лечения

Проведение ЭКГ не связано с причинением вреда человеку,  хотя аномальные результаты могут вызывать беспокойство. Неправильная интерпретация результатов ЭКГ может привести к неправильному диагнозу и ненужному лечению. На ЭКГ могут выявляться и  другие аномалии (как истинные, так и ложноположительные), которые могут привести к инвазивным исследованиям и методам лечения, которые могут нанести серьезный вред. Например, ангиография и реваскуляризация связаны с рисками, включая кровотечение, контрастно-индуцированная нефропатия и аллергические реакции на контраст.

Лечение ФП,  включающее антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта, связано с риском кровотечения, фармакологические, хирургические и эндоваскулярные (например, абляция) или комбинированные методы восстановления ритма или контроля ЧСС с другими осложнениями.

В результате анализа выявлены достаточные доказательства того, что скрининг на выявление ФП с помощью ЭКГ связан с небольшим или средним вредом, таким как ошибочный диагноз, необходимость дополнительных исследований и инвазивныхпроцедур, а такжегиперлечением. Выявлены достаточные доказательства того, что назначение антикоагулянтной терапии связано с небольшим или умеренным повышенным  риском крупных кровотечений.

Заключение USPSTF — данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать скрининг на фибрилляцию предсердий с помощью  ЭКГ у бессимптомных взрослых65 лет и старше, у которых ранее никогда не регистрировалась фибрилляция предсердий. Нет надежных доказательств для  того, чтобы  сделать заключение о балансе пользы и вреда, о том, что скрининг с помощью  ЭКГ более эффективен, чем рутинная практика ведения пациентов.

USPSTF обращается внимание на рекомендации других профессиональных сообществ. Скрининг на выявление ФП рекомендован Американской ассоциацией сердца и Американской ассоциацией инсульта (American Heart Association and the American Stroke Association) среди лиц старше 65 лет на основании оценки пульса с последующей ЭКГ в условиях первичной медико-санитарной помощи. ESC Европейское общество кардиологов (EuropeanSocietyofCardiology) рекомендует у лиц старше 65 лет оппортунистический скрининг путем оценки пульса или ЭКГ, а у лиц старше 75 лет или лиц с высоким риском инсульта  целевой скрининг.

Проект  рекомендаций был опубликован для публичного обсуждения  на веб-сайте USPSTF с 19 декабря 2017 года по 22 января 2018 года. В ответ на поступившие комментарии USPSTF были даны разъяснения, добавлены результаты  исследования REHEARSE-AF и провели анализ исследований по оценке риска инсульта, связанного с кратковременными эпизодами ФП.

USPSTF отмечает, что оценивает преимущества и вред скрининговых и клинических профилактических «вмешательств» у здоровых, бессимптомных людей, в то время как тактика ведения пациентов (например с сердечной недостаточностью или с имплантируемыми сердечными устройствами) определяется клиническими рекомендациями профессиональных сообществ.

С полным текстом рекомендаций “Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography US Preventive Services Task Force Recommendation Statement» можно ознакомиться в журнале JAMA. 2018;320(5):478-484. doi:10.1001/jama.2018.10321.

и на сайте по ссылке

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Скрининг на недержание мочи у женщин в первичном звене здравоохранения. 2018 г.

Рекомендации по скринингу на недержание мочи у женщин разработаны в рамках Инициативы по профилактике заболеваний женщин (Women’s Preventive Services Initiative WPSI). WPSI —  объединение из 21 организации служб здравоохранения и представителей  пациентов, которая разрабатывает, анализирует фактические данные, обновляет и распространяет клинические рекомендации в области профилактики заболеваний у женщин.

Целевая аудитория: все врачи, осуществляющие профилактическое медицинское консультирование женщинам, особенно в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Данные рекомендации относятся  к женщинам всех возрастов, в т.ч. подросткам.

Точность методов скрининга оценивалась в  17 исследованиях (18 методов скрининга). Методы скрининга — краткое анкетирование или самостоятельное описание  симптомов.

В 2 исследованиях был демонстрирован довольно высокий уровень точности — большинство значений AUROC (метод оценки специфичности и чувствительности)  составляли 0,80 или выше — для стрессового недержания мочи, недержания мочи в виде  неотложного мочеиспускания и смешанного недержания. В этих исследованиях использовались следующие опросники: Michigan Incontinence Symptom Index, Bladder ControlSelf-Assessment Questionnaire, Overactive Bladder Awareness Tool (Мичиганский индекс симптомов недержания, опросник для самооценки функции  мочевого пузыря и шкала оценки гиперактивности мочевого пузыря) и эти опросники  наиболее приемлемы для применения в  учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Эффективность лечения

Рандомизированные и обсервационные исследования показали, что потеря веса у женщин, страдающих ожирением, уменьшает  симптомы недержания мочи, особенно у пациенток со стрессовым недержанием мочи. Женщины, участвующие в программе тренировки мышц тазового дна,  чаще сообщали об  уменьшении симптомов, отмечали  лучшую удовлетворенность, имели более высокие показатели  качества жизни по сравнению с контрольной группой. В этих исследованиях программа  тренировки мышц тазового дна преподавалась и контролировалась специалистом системы здравоохранения. Не выявлено эффективности применения интравагинальных или интрауретральных устройств  для лечения недержания мочи.

В рандомизированных исследованиях препараты были более эффективными, чем плацебо, в улучшении симптомов недержания мочи, но величина эффекта была низкой (абсолютная разница в риске, <20% для всех лекарств). Солифенацин и фезотеродин продемонстрировали дозозависимый эффект в  улучшении симптомов.

Хирургические  методы лечения, как правило, являются методами «резерва» для женщин, чьи симптомы не улучшаются в достаточной степени с  помощью консервативной терапии, но могут быть  методом выбором при  тяжелом недержании  и в зависимости причины симптомов.

Побочные эффекты лечения
В исследованиях, оценивающих поведенческие вмешательства,  такие как тренировка мышц тазового дна или программы по снижению веса , вреда не выявлено.

Общие побочные эффекты фармакологического лечения — сухость во рту, запор, изжога и задержка мочи. Информация о долгосрочной безопасности медикаментозного лечения, как правило, недоступна.

Хирургические осложнения включали прямое повреждение нижних мочевых путей и общие хирургические осложнения, такие как кровотечение, инфекция, повреждение кишечника и раневые  осложнения

Баланс преимуществ и вреда
В отсутствие прямых доказательств преимуществ и вреда скрининга, WPSI обосновывает  свои рекомендации высокой распространенностью недержания мочи у женщин; влиянием на здоровье и  качество жизни.

Рекомендация:
WPSI рекомендует проводить скрининг на недержание мочи у женщин 1 раз в год. Увеличение возраста и  ожирение не должны быть факторами  ограничения скрининга. Скрининг в идеале должен оценить, есть  ли у женщины  симптомы недержания мочи и как они влияют их повседневную деятельность и качество жизни. Внедрение универсального скрининга с использованием краткой анкеты может выявить симптомы недержания мочи, прежде чем они будут влиять на качество жизни. При выявлении симптомов рекомендуется направлять женщин к специалисту для дальнейшего уточнения диагноза  и лечения.

С полным текстом рекомендаций «Screening for Urinary Incontinence in Women: A Recommendation From the Women’s Preventive Services Initiative» можно ознакомиться в журнале Annals of Internal Medicine2018. DOI: 10.7326/M18-0595

И на сайте по ссылке 

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Министр здравоохранения Республики Татарстан Марат Садыков встретился с делегацией из ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России.

9 ноября 2018 г. делегация из ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России во главе с главным внештатным специалистом-терапевтом Минздрава России Оксаной Михайловной Драпкиной посетила с рабочим визитом татарстанские клиники. По итогам визита в министерстве здравоохранения Татарстана прошло совещание с участием министра Марата Садыкова.

Посетив высокотехнологичные лечебные учреждения Казани, Оксана Михайловна Драпкина отметила  хорошую организацию первичной медико-социальной помощи и дала рекомендации касательно современных методов терапевтического лечения.

Ссылка на Источник 

Рекомендации по медикаментозному сопровождению пациентов, получающих лечение амбулаторно (NICEguideline 2018)

Рекомендации предполагают, что весь процесс «поддержания  медикаментозного лечения»  согласован между сотрудниками системы здравоохранения, социальными службами и местными органами власти. Термин «поддержание  медикаментозного лечения» определяется как любое  обеспечение, мониторинг и контроль приема медикаментов пациентами. Объем помощи зависит от конкретных потребностей пациента. Рекомендации направлены на обеспечение безопасного и эффективного медикаментозного лечения  всех взрослых, нуждающихся в постороннем уходе и/или   получающих социальную помощь и проживающих самостоятельно (или с родственниками), но не в домах престарелых или домах сестринского  ухода.

Помощь людям, живущих в домах престарелых или домах сестринского  ухода, описана в других рекомендациях NICE см. ссылку

Прежде чем любая поддержка медикаментозного лечения будет предоставлена, необходимо обсудить, согласовать и зафиксировать все детали оказания такой помощи. Это делается для того, чтобы было ясно, кто несет ответственность и отвечает за принимаемые решения, и какие именно службы  будут предоставлять каждый фрагмент«поддержания  медикаментозного лечения».  Лица или организации, ответственные за выполнение каждой  рекомендации, должны быть указаны, за исключением случаев, когда это невозможно сделать.

В тех случаях, когда  ответственность за «поддержание  медикаментозного лечения» несут сотрудники  социальных служб, это должно быть специальным образом регламентировано на основании  действующего законодательства, доказательствах эффективности и безопасности такой деятельности. Функциональные обязанности социального работника — «специалиста по сопровождению» могут варьировать, но, скорее всего, они должны включать следующее:
• оценка потребности в конкретном медикаментозном лечении для конкретного пациента

  • оказание помощи людям в принятии медикаментов, в том числе тех, которые надо принимать «при необходимости», «по времени» и безрецептурных препаратов
  • совместная работа с сотрудниками системы здравоохранения и социальной помощи
  • обмен информацией о медикаментозном лечении пациента
  • обеспечение того, что записи о медикаментозном лечении пациента были правильными и регулярно обновлялись
  • решение проблем, связанных с безопасностью медикаментозного лечения,
  • заказ и доставка лекарств
  • транспортировка, хранение и утилизация лекарств
  • обучение персонала вопросам, связанным с медикаментозным обеспечением, и оценка компетентности

Помощь пациенту в приеме медикаментов может включать

а) помощь пациенту в том случае, когда он может  самостоятельно принимать лекарства (самоуправление) Рекомендации по самоуправлению см. по ссылке

б) помощь  пациенту в том случае, когда он не может  принимать лекарства самостоятельно (администрирование), т.е. у пациента могут быть когнитивные нарушения или он не может это делать физически и ему необходимо  давать необходимые лекарства.

В случае администрирования медикаментозной терапии социальнымслужбам поддержки рекомендуется  выполнять 6 правил (R) администрирования

  • правильный человек
  • правильное лекарство
  • правильный маршрут
  • правильная доза
  • нужное время
  • право человека на снижение/ отмену

Социальный работник должен иметь четкие инструкции:

  • что делать, если пациент ел или спал в тот период, когда необходимо было принимать медикаментозное лечение
  • что делать, если пациент будет уезжать на короткое время
  • как правильно применять пластыри, кремы, ингаляторы, глазные капли и т.д.
  • как обеспечивать прием препаратов по времени, когда это требуется или по «мере необходимости»
  • что делать, если у человека снижаются или изменяются умственные способности.

Социальные работники должны обеспечивать только ту медикаментозную  поддержку, которая была согласована и задокументирована в плане ухода.

Врачи и фармацевты  должны предоставить социальному работнику четкие письменные указания о том, как следует принимать или давать предписанные лекарства, в том числе:

  • информацию о том для чего необходимо конкретное лекарство,
  • какие препараты необходимо принимать в определенное время
  • какую именно дозу следует принимать и в какое именно время

При назначении  лекарств «когда требуется» (например, нитроглицерин), необходимо дать четкие инструкции:

  • для чего такое лекарство
  • какую дозу следует принимать (избегая изменений назначенной дозы, если только сам пациент или член семьи или опекун не  попросят об этом социального работника/специалиста по уходу)
  • о минимальном времени междуприемом очередной дозы препарата
  • максимально необходимом и допустимом количестве дозв течение 24 часов.

Социальные работники (специалисты по сопровождению) должны регистрировать любую дополнительную информацию, чтобы помочь в организации лечения.

Социальный работник (специалист по сопровождению) может допускаться до «поддержания  медикаментозного лечения», только если:

  • он прошел соответствующее обучение и аттестован как компетентный  сотрудник для  «поддержания  медикаментозного лечения» (см. по ссылке)
  • соблюдены 6 (R) администрирования
  • у него есть на это разрешение и четкие инструкции как и в какой дозе давать препараты

«Специалист по медикаментозному сопровождению» должен уточнять у пациента

  • не принимал ли он уже  необходимые лекарства, прежде чем побуждать пациента принять препарат(ы), и проверить письменные записи, чтобы убедиться, что лекарственный препарат(ы) еще не принимался.
  • готов ли он принять препарат, прежде чем вынимать его из упаковки, если только это не согласовано и не записано в плане ухода

В случае «администрирования» лечения  «специалист по медикаментозному сопровождению» должен давать лекарства непосредственно из контейнера (упаковки), не оставляя лишние  дозы препарата в доступном для пациента месте, если только это не согласовано с  пациентом после оценки рисков не прописано в плане («договоре») ухода.

В тех случаях, когда пациент отказывается принимать назначенные лекарства, «специалист по медикаментозному сопровождению» прежде чем предлагать его снова, должны  выдержать некоторое время, спросить  пациента о причинах, которые заставляют пациента  отказаться от лечения.

Специалисты по сопровождению из системы  социального обеспечения должны обеспечить приоритет посещения врача к пациентам, нуждающимся в постоянном приеме препаратов, которые необходимо принимать по времени.

С полным текстом рекомендации можно ознакомиться на сайте по ссылке.

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Сердечная недостаточность – Австралийские клинические рекомендации (2018)

Определение сердечной недостаточности (СН)
СН — сложный клинический синдром с типичными симптомами и признаками, которые обычно возникают при нагрузке, но могут также появляться в покое (особенно в положении лежа). СН является вторичным синдромом  по отношению к патологии структуры или функции сердца. СН обычно классифицируется в зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) а) ниже 50% (СН с уменьшенной фракцией выброса или б) сохраненной ФВЛЖ  50% или более (СН с сохраненная фракция выброса)

 Профилактика СН
Для снижения риска сердечно-сосудистых событий и риска развития СН рекомендуется коррекция АД и уровня липидов в соответствии с опубликованными рекомендациями. (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).
Пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ССЗ  при недостаточном гликемическом контроле, несмотря на прием  метформина, рекомендуется назначение ингибитора натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (НГЛТ-2) для снижения  риска СС  событий и госпитализации в связи с СН. 6 (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (AПФ) рекомендуются пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка для снижения  риска развития СН.(Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).

Диагностика сердечной недостаточности
при подозрение на СН рекомендуется провести

  • анализ на натриуретический пептид плазменного B-типа (BNP) или (NT-proBNP) — N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида.(Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).
  • трансторакальнуюЭХОКГ -для проведения диф диагноза причин СН, оценки структуры и функции (включая измерение LVEF), (Сил. рек-я, Док-ва низкого кач-ва).

Целесообразность выполнения коронарографии или КТ-коронарографии определяется наличием или отсутствием симптомов  ипредтестовой вероятностью ИБС.

Симптомы и признаки, при которых  следует направлять пациента к специалисту (красные флаги)
симптомы СН — ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, обморок, ишемическая боль в груди, тахикардия (частота сердечных сокращений> 100 уд / мин), брадикардия (частота сердечных сокращений <40 уд / мин), гипотония (систолическое АД<90 мм рт.ст.), гипоксемия, ритм- галопа, значительный сердечный шум.

Признаки, выявляемые при проведении исследований
• Доказательства ишемии или  ИМ на ЭКГ
• Отек легких на рентгенограмме грудной клетки
• Повышенный уровень сердечных тропонинов

  • Умеренное или тяжелое поражение клапанов сердца при ЭХОКГ
  • ФВЛЖ ≤ 40%
    • Ишемия при стресс-тестировании

Общая схема лечения представлена в таблице

Эффект лечения Все пациенты Пациенты со сниженной ФВ
Сильные рекомендации Слабые рекомендации
Снижение осложнений, летальности ИАПФ (или БРА*)
β-блокатор
АМР
Замена ИАПФ или БРА на  ИНБРА (при ФВЛЖ ≤ 40%)
Ивабрадин (син ритм ЧСС ≥ 70, ФВЛЖ ≤ 35%)
Мультидисциплинарное ведениеТитрование медикаментов опытной м/с

ИКВД (ИБС, ФВЛЖ ≤ 35%)
РT (СР, QRS ≥ 130 ms, ФВЛЖ ≤ 35%)
ФП аблация (пароксизмальная или персистирующая ФП, ФВЛЖ ≤ 35%)
КШ (ИБС, ФВЛЖ ≤ 35%)
ЖВУ (тяжелая, не поддающаяся коррекции СН)
Трансплантация сердца (тяжелая, не поддающаяся коррекции СН)

ИКВД (ДКМП, ФВЛЖ ≤ 35%)
РТ (ФП, QRS ≥ 130 ms, ФВЛЖ ≤ 35%)
Гидралазин + нитраты
N-3 полиненасыщенные жирные кислоты
Улучшение симптомов Диуретики(застойные явления)
физические упражнения
вв железо  (при дефиците Fe)
Дигоксин (при рефрактерной СН)

 

ИАПФ = ингибиторАПФ; БРА = блокаторрецепторовангиотезина; ИНБРА = Комбинация ингибитора неприлизинаи блокатора рецептора ангиотензинаII; КШкоронарноешунтирование; РТ =ресинхронизирующаятерапия; ДКМП =дилатационнаякардиомиопатия; ИКВД = имплантируемыйкардиовертер-дефибриллятор; АМР  = антагонистминералкортикоидныхрецепторов; ЖВУ = Желудочковоевспомогательноеустройство. *БРА должны использоваться, только если ингибиторы АПФ противопоказаны или плохо переносятся.  карведилол, бисопролол, метопролол, небиволол.

Фармакологическое лечение хронической СН
дополнения к таблице.

Комбинация ингибиторанеприлизина и блокатора рецептораангиотензина II в качестве замены ингибитора АПФ (по крайней мере через 36-час после последнего приема ИАФ) или БРА , если несмотря на максимально допустимые или целевые дозы ингибитора АПФ (или БРА) и β-блокатора (если не противопоказан), с или без АМР, (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).

Ивабрадин рекомендуется, если ФВЛЖ ≤ 35% и  синусовый ритм  ≥ 70 уд / мин  несмотря на получение максимально допустимых или целевых доз ингибитора АПФ (илиБРА) и β-блокатора (если не противопоказан) с или без АМР  (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва)..
Большинство РКИ  включали пациентов с ФВЛЖ <35-40%; однако posthoc анализ показал сходные результаты применения β-блокаторов и АМР у  пациентов  с ФВ 41-49%.

Пациенты с СН и сниженной  ФВ  обычно старше и имеют  множественные сопутствующие заболевания. Основными целями лечения являются улучшение симптомов,  качества жизни и снижение госпитализации.

Не фармакологическое управление
Рекомендуется включать пациентов с СН и высоким риском смерти и/или повторных госпитализаций в мультидисциплинарные программы помощи с целью  снижения смертности и повторных госпитализаций. (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва)..
Если нет  доступа к индивидуальной мультидисциплинарной программе помощи после выписки из стационара, рекомендуется применять телемониторинг или  оказывать консультативную помощь по телефону. (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва)..
Целесообразно проводить обучение пациентов и опекунов методам самоконтроля за состоянием и лечением. Обучение  должно начинаться после постановки диагноза, быть ориентированным на уровень грамотности пациента и постоянно пересматриваться в зависимости от состояния пациента

Хирургическое лечение

Преимущества РТ  выше у пациентов с более широким комплексом  QRS, и в некоторых исследованиях при  блокаде ЛНПГ и удлиненном  интервале PR.  Если РT выполняется у пациентов с ФП, необходимо обеспечить меры  по адекватной бивентрикулярной стимуляции (не менее 92% бивентрикулярного проведения).

При выполнении операции КШ  необходимо взвесить краткосрочные риски, связанные с летальностью и осложнениями после операции с потенциальной долговременной пользой. Необходимо учитывать факторы, не связанные с тяжестью СН — возраст, хрупкость и сопутствующие заболевания.

Хирургическая замена аортального клапана (АК) рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом или тяжелой аортальной регургитацией и СН при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний илихрупкости  с целью уменьшения  симптомов СН и снижения смертности. (Сил. рек-я, Док-ва низкого кач-ва).
Трансатетерная имплантация АК рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом и СН при среднем или высоком риске периоперационнойсмерти или, если случай  считается неоперабельным  для хирургической замены АК, но считается подходящим для транскатетернойзамены после оценки состояния мультидисциплинарной командой с целью улучшения симптомов и снижения смертности. (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва).
Направление в специализированный центр для  решения вопроса о целесообразности имплантации ЖВУ рекомендуется рассматривать, если  нет адекватного ответа на медикаментозную и РТ  терапию, и в том случае, если пациент не страдает от тяжелых сопутствующих заболеваний (с целью снижения смертности). (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва).
Следует учитывать, что  решающее значение в  достижении успеха при имплантации ЖВУ имеют сроки и  отбор пациентов с наличием соответствующих показаний. Осложнения – (инсульт с недееспособностью, кровотечения,  инфекции), остаются основными ограничениями для более широких рекомендаций.

Коморбидность при сердечной недостаточности
При ФП следует рекомендовать фармакологическую терапию с целевым уровнем ЧЖС  60-100  в минуту. β-блокаторы и / или дигоксин, как правило, предпочтительнее  для контроля ЧЖС. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов возможно применять у пациентов с сохраненной ФВЛЖ и ФП, но ихследует избегать у пациентов со сниженной ФВЛЖ

Катетерная абляция при ФП (пароксизмальная и персистирующаяформа)  и ФВЛЖ ≤ 35% рекомендуется при симптоматических рецидивах ФП для снижения смертности и госпитализации (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва). Можно использовать амиодарон (peros) для устранения и поддержания синусового ритма (с или без электрической кардиоверсии), улучшения симптомов или до принятия решений относительно необходимости более инвазивных подходов.

Если у пациента с СН и сниженной ФВЛЖ  регистрируется преобладающее центральное апноэ сна, то адаптивная сервовентиляция не рекомендуется из-за увеличения смертности от всех причин и ССС (Сил. рек-я -против, Док-ва умеренного кач-ва). Несмотря на то, что клиницисты часто рекомендуют вентиляцию с положительным давлением, чтобы улучшить качество жизни и уменьшить сонливость у таких пациентов основной целью пациентов должно быть лечение СН.

Эритропоэтинне  рекомендуется для рутинного лечения анемии у пациентов с СН из-за повышенного риска тромбоэмболических  осложнений. (Сил. рек-я -против, Док-ва умеренного кач-ва).
У пациентов с наличием симптомов СН, несмотря на оптимальную терапию, рекомендуется проводить анализ  уровня железа и при выявлении  дефицита железа (например, ферритин<100 мкг / л или ферритин 100-300 мкг / л с насыщением трансферрина <20% ),  рекомендуется назначать железо внутривенно с целью улучшения качество жизни.(Сил. рек-я -против, Док-ва умеренного кач-ва). При выявлении дефицита железа, следует также исключить патологию желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенную болезни и рак  (особенно, если есть анемия). Повторно рекомендуется проверить  уровень железа через 4 месяца.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться в журнале «National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian clinical guidelines for the management of heart failure 2018» Med J Aust || doi: 10.5694/mja18.00647

Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.