Общие сведения о болезни Лайма
- бактерии, вызывающие болезнь Лайма, передаются укусом зараженного клеща
• клещи в основном встречаются в травянистых и лесистых районах, включая городские сады и парки
• укусы клещей не всегда могут быть замечены
Большинство укусов клещей не передают болезнь Лайма, а быстрое правильное удаление клеща снижает риск передачи. Как это сделать (см. Веб-сайт Public Health England information on removing ticks).
Рекомендуется не оставлять кожу открытой и использовать репелленты, которые защищают от клещей. Информация болезни Лайма, о том как проверить себя и своих детей на наличие клещей предоставлена на сайте Public Health England
Диагностика
Диагноз болезни Лайма возможен у людей с мигрирующей эритемой и/или красной сыпью, которая:
• увеличивается в размере и иногда может иметь чистый центр (уменьшение гиперемии в центре)
• обычно не сопровождается зудом, жжением или болью
• обычно появляется от 1 до 4 недель после укуса клеща (но может от 3 дней до 3 месяцев) и сохраняется несколько недель
• обычно расположена в области укуса клеща
Кожные высыпания могут отмечаться и как реакция на укусы и такая сыпь а)обычно развивается и исчезает в течение 48 часов с момента укуса клеща, б)более вероятно, будет проявляться жжением, зудом и болью, — и вероятно, обусловлена воспалительной реакцией или другой (не боррелиозной) инфекцией.
Следует исключить болезнь Лайма, если имеются некоторые из следующих симптомов (болезнь Лайма является возможной, но частой причиной перечисленных симптомов): лихорадка, потливость, опухшие слюнные железы, недомогание, усталость, боль в шее или скованность, мигрирующий артрит или миозит, боли, когнитивные нарушения, такие как проблемы с памятью и трудности с концентрацией внимания (иногда называемые «мозговым туманом»), головная боль, парестезии.
Диагноз болезни Лайма возможен (болезнь Лайма является возможной, но частой причиной) при наличии поражения одного или нескольким органных поражений, а именно
- неврологических симптомов, таких как паралич лицевого нерва или других необъяснимых параличей черепно-мозговых нервов , симптомов менингита, мононеврита или другой необъяснимой радикулопатии; или редко симптомов энцефалита, нейропсихических проявлений или выявлении необъяснимых изменений белого вещества мозга при проведении визуализирующих исследований,
- воспалительного артрита одного или более суставов, которые могут быть нестойкими и мигрирующими,
- поражения сердца, например, блокады или перикардит,
- глазные симптомы, такие как увеит или кератит,
- кожная сыпь (хронический атрофический акродерматит или лимфоцитома)
Если у пациента есть симптомы, свидетельствующие о возможности болезни Лайма, выясните, какова их продолжительность и была ли вероятность укуса клещей.
Не исключайте возможности заболевания Лайма у пациентов с соответствующими симптомами, но без достоверного эпизода укуса клеща.
Необходимо соблюдать осторожность в диагностике болезни Лайма у пациентов без симптомов, даже если был укус клеща.
Необходимо соблюдать осторожность в диагностике болезни Лайма без достоверного эпизода укуса клеща или при отрицательном результате серологического теста из-за риска пропустить альтернативный диагноз и назначить несоответствующее лечение.
Лабораторные диагностика и лечение
Если у пациента есть мигрирующая эритема и укус клеща в анамнезе, начинать соответствующее лечение можно без лабораторной диагностики
Если у пациента нет мигрирующей эритемы рекомендуется оценка анамнеза, клинических симптомов и проведение лабораторных исследований. При отрицательных результатах, диагноз болезни Лайма исключить нельзя, если есть высокая клинико-анамнестическая вероятность.
Рекомендуемые исследования: иммуноферментный анализ (ELISA; оценка уровней антител IgM и IgG ), и если есть высокая вероятность болезни Лайма, начинать лечение можно до получения результатов исследования.
Если ELISA является положительным или двусмысленным, рекомендуется выполнить анализ на боррелиоз методом иммуноблота и, если есть высокая болезни Лайма, начинать лечение можно до получения результатов исследования.
Если тест ELISA отрицательный, нет анамнеза и симптомов, рекомендуется рассмотреть вероятность альтернативного диагноза.
Если болезнь Лайма исключить нельзя при отрицательном результате ELISA, повторите ELISA через 4-6 недель
Если тест отрицательный, но болезнь Лайма по-прежнему исключить нельзя, рекомендуется выполнить иммуноблот.
Если есть клинические симптомы и получены положительные результаты при иммуноблоте, то рекомендуется диагностировать болезнь Лайма
Если результаты иммуноблота отрицательные (независимо от результата ELISA), но симптомы сохраняются, рекомендуется консультация специалиста (в зависимости от преобладающих симптомов) и возможно провести дополнительные тесты, например, анализ синовиальной жидкости или биопсию, или анализ спинномозговой жидкости или рассмотреть альтернативные диагнозы (как инфекционные, так и неинфекционные заболевания) ,
Тесты рекомендуется выполнять только в сертифицированных для проведения этих исследований лабораториях.
Тактика ведения
Неотложное направление к специалисту (в зависимости от симптомов и возраста — педиатра, инфекциониста, невролога, ревматолога) требуется, если имеются симптомы, свидетельствующие о вероятной инфекции центральной нервной системы(ЦНС), есть признаки увеита или полная АВ блокада
Таблица 1 Антибиотикотерапия (взрослые и дети старше 12 лет)
| Симптомы | Лечение- препарат выбора | Альтернатива -1 | Альтернатива-2 |
| Болезнь Лайма без фокальных симптомов | |||
| Мигрирующая эритема и/или др неорганные поражения | Орально доксициклин:
100 мг 2 р/с или 200 мг 1 р/с 21 дн |
Орально амоксициллин:
1 г 3 раз/сут for 21 дн |
Орально азитромицинb:
500 мг 1р/с 17 дн |
| Болезнь Лайма с фокальными симптомами | |||
| С поражением периферической нервной системы | Орально доксициклин:
100 мг 2 р/с или 200 мг 1 р/с 21 дн |
Орально амоксициллин:
1 г 3 раз/с 21 дн |
– |
| С поражением центральной нервной системы | Внутривенно цефтриаксон:
2 г 2 р/с или 4 г 1 р/с 21 дн (если рассматривается возможность орального приема – препарат выбора доксициклин) |
Орально доксициклин:
200 мг 2 р/с или 400 мг 1 р/с 21 дн |
– |
| Артрит | Орально доксициклин:
100 мг 2 р/с или 200 мг 1 р/с 28 дн |
Орально амоксициллин:
1 г 3 раз/с 28 дн |
Внутривенно цефтриаксон:
2 г 1 р/с 28 дн |
| Поражение кожи | |||
| Поражение сердца | Орально доксициклин:
100 мг 2 р/с или 200 мг 1 р/с 21 дн |
Внутривенно цефтриаксон:
2 г 1 р/с 21 дн |
– |
| Поражение сердца с гемодинамической нестабильностью | Внутривенно цефтриаксон:
2 г 1 р/с 21 дн (если рассматривается возможность орального приема – препарат выбора доксициклин) |
– | – |
Если симптомы не улучшаются или ухудшаются после лечения антибиотиками:
• рассмотрите возможные альтернативные причины симптомов
• рассмотрите вероятность реинфекции
• возможно лечение было неэффективным (возможно пациент нарушил режим лечения)
Рассмотрите целесообразность назначения второго курса антибиотиков, если сохраняются симптомы и существует высокая вероятность того, что лечение оказалось неэффективным. Используйте альтернативный антибиотик.
Если симптомы сохраняются после 2-х завершенных курсов антибиотиков не рекомендуется дальнейшая антибиотикотерапия, а пациента рекомендуется направить в специализированную клинику.
Если после лечения антибиотиками симптомы сохраняются, объясните пациенту, что:
• симптомы не обязательно свидетельствуют о наличии активной инфекции
• симптомы могут сохраняться месяцы или годы после лечения
• некоторые симптомы могут быть следствием/осложнением перенесенной инфекции
• не существует исследований, которые подтвердили/опровергли активную инфекцию, и возможен альтернативный диагноз.
Рекомендуется регулярный клинический осмотр и переоценка симптомов.
Врачам рекомендуется помнить о болезни Лайма, если у пациента имеются следующие симптомы:
• хроническая боль
• депрессия и беспокойство
• хроническая усталость
• нарушение сна
С полным текстом рекомендаций «Lyme disease NICE guideline [NG95] Published date: April 2018» можно ознакомиться на сайте https://www.nice.org.uk/guidance/ng95
Материал подготовлен д.м.н. проф Самородской И.В.