В предисловии к рекомендациям комитет экспертов отмечает, что комплексный подход оказания помощи пациентам с мультиморбидной патологией может увеличить удовлетворенность пациентов, качество жизни, связанное со здоровьем, и возможно уменьшить симптомы депрессии. Но доказательства эффективности этих программ недостаточны. На основании экспертных обсуждений были сформулированы 16 компонентов (принципов) оказания медицинской помощи пациентам с мультиморбидностью.
- Компонент-1: регулярная комплексная оценка состояния пациента .Следует проводить регулярную комплексную оценку, в том числе: i) оценку типа и тяжести имеющейся патологии, особенностей течения ii) оценку бремени лечения и возможные эффекты/последствия полифармакотерапии, и iii) оценку предпочтений пациентов, его информированности (например, грамотность по вопросам имеющегося состояния) и социальной поддержки. Комплексная оценка должна использоваться для определения медицинских, психологических, социальных и функциональных возможностей пациентов с мультиморбидной патологией с целью разработки скоординированного мультидисциплинарного плана лечения, долгосрочного наблюдения и ухода. Учитывая сложность и неоднородность мультиморбидной патологии, ни одна мера (ни один вид лечения) не будет соответствовать всем клиническим целям. Соответственно, основным принципом комплексной оценки является использование различных мер.
- Компонент-2: междисциплинарная, скоординированная работа команды специалистов. Работа мультидисциплинарной команды направлена на решение конкретных проблем, связанных с заболеваниями, обеспечения непрерывности оказания медицинской помощи и противодействия ее фрагментации. Целями являются повышение эффективности и доступности медицинской помощи посредством участия разных специалистов (медсестер, врачей, физиотерапевтов, социальных работников и т. д.), на разных уровнях помощи (т. е. первичной амбулаторной помощи, специализированной помощи, в тч в больницах). Команды должны состоять из клинициста общего профиля (например, гериатр, терапевт, врач общей практики) и узкопрофильных специалистов (в соответствии с имеющейся у пациента патологией), клинического фармаколога, медсестер, работников социальной помощи и психолога/психиатра (в зависимости от патологии). Врач, ответственный за наблюдение и принятие клинических решений, координирует организацию помощи (Компонент-3).
- Компонент-3: Координатор индивидуального плана медицинского обслуживания. Координатор назначается для пациентов, у которых во время комплексной оценки были выявлены комплексные потребности (например, несколько клинических и/или социальных и социально-экономических). Координатор является лицом представляющим «единую точку входа в систему обеспечения потребностей», связанных с мультиморбидностью для пациента и его семьи.
- Компонент-4: Индивидуальный план тактики ведения
Индивидуальный, скоординированный, комплексный план лечения и долгосрочного наблюдения разрабатывает (в письменном виде) мультидисциплинарная команда на основе всесторонней оценки, включая учет предпочтений пациента, его приоритеты, функциональные способности, качество жизни, желаемые результаты лечения и т. д. Индивидуальный план следует пересматривать при каждой повторной комплексной оценке состояния пациента. Индивидуальный план ухода включает информацию от всех членов мультидисциплинароной команды, ориентирован на результаты лечения пациента, а не заболевания. - Компонент-5: в лечении должны быть соблюдены принципы медицины, основанной на доказательствах (тогда, когда это возможно), но с учетом предпочтений пациентов. Поскольку очень мало доказательных данных для пациентов с мультиморбидной патологией, необходимо проявлять осторожность, и команда должна применять критическую оценку доказательств. Применение доказательной медицины не означает слепо следовать тому, что доказано (имеет эффективность в клинических испытаниях и систематических обзорах). У пациентов с мультиморбидной патологией особенно высока вероятность противопоказаний, нежелательных или непредвиденных эффектов полифармакотерапии.
- Компонент-6: обучение членов междисциплинарной команды
Обучение членов команды нацелено на улучшение знаний и навыков внедрения индивидуальных планов лечения и ухода, обучение должно быть сосредоточено на комплексной оценке состояния, последствиях мультиморбидности, рисках и проявлениях неблагоприятных последствий полифармакотерапии и других методов лечения; эффективному взаимодействию в команде, общению, обучению критической оценке знаний, ориентации на потребности пациента, расширение его прав и возможностей. Обучение должно быть сосредоточено конкретно на мультиморбидности, несмотря на отсутствие существующих руководств, основанных на фактических данных, и предназначаться главным образом для Координаторов, основных членов группы, которые участвуют в лечении на постоянной основе. - Компонент-7: разработка системы, обеспечивающей возможность оперативного консультирования пациента и членов команды специалистами, которые не входят в основную мультидисциплинарную группу. Это возможно, например, путем создания официального списка экспертов (с контактными данными) на национальном и региональном уровне.
- Компонент-8: обучение медицинских работников методам, с помощью которых пациент может осуществлять самоконтроль за состоянием здоровья. Посредством комплексной подготовки медицинских работников (например, курсов, онлайн-обучения, учебных материалов) их следует обучить методам транслирования знаний пациентам и их семьям. Трансляция знаний должна включать поощрение пациентов в повышения грамотности отношении здоровья и самоконтроля.
- Компонент-9: предоставление пациентам и семьям возможностей улучшения самоконтроля. Это осуществляется посредством обучения методам самоконтроля с учетом предпочтений и компетенций пациентов. Обучение может осуществляться с помощью онлайн-курсов, на групповых очных курсах, путем индивидуальных консультаций, во время которых пациенту/ семьям объясняют суть диагнозов, возможностей лечения, предоставляют информацию о фармакотерапии, обучают правильному использованию медицинских устройств, вспомогательных средств мониторинга здоровья (например, для измерения АД, мониторинга глюкозы). Цели компоненты 9 — улучшить самоконтроль, самокоррекцию (когда это возможно), способствовать здоровому образу жизни и поощрять пациентов к активному участию в принятии решений. Образование должно быть персонализировано для пациентов в соответствии с индивидуальными возможностями восприятия новой информации, уровнем знаний, функциональных аспектов. Следует соблюдать осторожность в отношении вопросов конфиденциальности.
- Компонент-10: совместное принятие решений («врач/врачи и пациент). У пациентов с мультиморбидной патологии часто возникают комплексные потребности в лечении, требующие тщательного изучения потенциальных негативных последствий, включая потерю работоспособности, депрессию и снижение качества жизни. Выбор методов лечения, включая побочные эффекты и необходимость изменений образа жизни, часто не просто осуществить и требуется активное участие пациента.
- Компонент-11: электронные медицинские карты пациентов и базы данных. Следует использовать электронные медицинские карты пациентов и компьютеризированные клинические схемы(графики) для ввода данных, мониторинга и коррекции тактики ведения на всех этапах оказания помощи (диагностика, оценка динамики изменения симптомов, посещение врачей и госпитализация, оценка потребности в отдельных видах помощи, лекарствах и т. д).
- Компонент-12: обмен информацией о пациенте (с разрешения пациента) между клиниками и разными специалистами с помощью совместимых информационных систем. Без этой возможности может быть под угрозой оказание помощи пациенту в случае неотложных состояний. Выгоды такого подхода включают возможность ускорения принятия решений и оказания помощи пациенту как человека с сопутствующими состояниями, что предпочтительнее оказания помощи при каком то одном, пусть индивидуальном диагнозе. Сохранение конфиденциальности всегда является приоритетным и пациенты должны дать свое разрешение на обмен информацией.
- Компонент-13: единообразное кодирование клинических (медицинских) проблем (состояния) пациента, когда это возможно
Единую систему классификации желательно использовать для оценки и регистрации симптомов, диагнозов, лекарственных препаратов, результатов лечения, планов индивидуального ухода и использования медицинских услуг. Там где возможно, целесообразно применять Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF) или коды Международной классификации болезней (МКБ-10, ICD-10), стандартизированные результаты лечения и другие показатели, относящиеся к плану ведения пациента. Открытые некодированные поля можно использовать для внесения в систему предпочтений пациента, но желательно их тоже стандартизировать, особенно в той части которая касается возможности передачи информации между различными организациями, используя, например, общее программное обеспечение.
Стандартизированные электронные записи с возможностью доступа к ним разных специалистов из разных медицинских учреждений позволяют автоматизировать процессы, помогающие специалистам в обеспечении надлежащего лечения (например, скрининг пациентов с высоким риском, автоматическое распознавание возможных лекарственных взаимодействий). - Компонент-14: применение технологий, которые позволяют пациентам отправлять информацию (например, уровни глюкозы, АД, ЭКГ и т.д.), об изменении своего состояния (отдельных показателей) своим врачам (в качестве дополнения к личным визитам). Это позволяет специалистам просматривать, контролировать и реагировать на информацию, что может приводить к сокращению использования медицинских услуг и улучшение клинических результатов. Потенциальные целевые группы пациентов — живущие удаленно, или лица с низкой социальной поддержкой или ограниченной мобильностью. Телемедицина (телемониторинг) может обеспечить мост между самоуправлением пациентов и поставщиками медицинских услуг. Такие технологии целесообразно предоставлять пациентам, у которых есть мотивация и способность эффективно использовать технологии. Многочисленные системы уже существуют, но текущие данные об их эффективности ограничены, и необходимо проявлять осторожность, пока не будет доступно больше исследований.
- Компонент-15: поддержка доступа к общинным и социальным ресурсам. Для пациентов с мультиморбидностью часто требуется доступ к большему количеству медицинских услуг и существует необходимость в интеграции между социальной поддержкой и клинической помощью. Всесторонняя оценка должна выявлять потребности и помогать в обеспечении доступа к необходимым ресурсам, например, официальные ассоциации пациентов с социальным обслуживанием, группы поддержки сверстников и ресурсы, обеспечивающие психологическую поддержку (например, помощь на дому, транспорт).
- Компонент-16: участие в неофициальной социальной сети. Рекомендуется создание неформальной социальной сети, в том числе семьи, друзей, ассоциаций пациентов, а также соседей с целью поддержки пациента и привлечение их к участию в лечении, заботе и социальной поддержки. Следует соблюдать осторожность в отношении вопросов конфиденциальности.
С полным текстом рекомендаций «Multimorbidity care model: Recommendations from the consensus meeting of the Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle (JA-CHRODIS)» можно ознакомиться в журнале Health Policy. 2018 Jan;122(1):4-11. И на сайте doi: 10.1016/j.healthpol.2017.09.006
Материал подготовлен: д.м.н., проф Самородской И. В.