Панкреатит: рекомендации NICE (2018)

Цель рекомендаций — улучшение качества жизни пациентов с панкреатитом, за счет того, что пациентам будет назначено правильное лечение, предоставлена своевременная информация и последующее наблюдение после постановки диагноза.

Термины, используемые в рекомендациях.
Умеренно- тяжелый острый панкреатит — характеризуется кратковременной (в течение 48 часов) органной недостаточностью или локальными или системными последствиями при отсутствии стойкой недостаточности поджелудочной железы (см. Atlantaclassification).
Тяжелый острый панкреатит – характеризуется органной или мультиорганной недостаточностью, которая сохраняется более 48 часов.
Сахарный диабет 3 типа —  вторичный по отношению к заболеванию поджелудочной железы. Основным эндокринным дефектом является недостаточная секреция инсулина (как при диабете 1 типа), а не резистентность к инсулину (что характерно для сахарного диабета 2 типа)

Врачам рекомендуется
представлять пациентам с панкреатитом, а также членам их семей или опекунам (по мере необходимости) письменную и устную информацию после установления диагноза о следующем:
что такое панкреатит и  какие исследования и процедуры могут быть выполнены  с представлением информации с помощью  диаграмм/рисунков
генетическом консультировании, генетическом тестировании, риске для других членов семьи  при  наследственных формах  панкреатита и панкреатите  у детей

влиянии  панкреатита на страхование жизни и поездки
о долгосрочных последствиях панкреатита, включая воздействие на качество жизни человека
о рисках, связанных с курением или употреблением алкоголя

где пациенты/родственники  могут найти надежную высококачественную информацию по интересующим вопросам  после консультации у врача.
в каких случаях (в каких фазах заболевания) лечение панкреатита не требуется, а в каких ситуациях требуется лечение многопрофильной командой

рекомендации по питанию, включая применение  заместительной терапии поджелудочной железы, если необходимо
куда пациент должен обращаться в последующем за соответствующими советами, включая эпизоды обострения
рекомендации по обращению за психологической помощью при необходимости (см. напрдепрессии у взрослых)
информацию о том, кто имеет право и каким образом получить пособие по социальному обеспечению, помощь в области образования и занятости, а также услуги по инвалидности.

Объясните пациентам с тяжелым острым панкреатитом и членам их семей или опекунам (по мере необходимости), что :
• пребывание в больнице продолжительностью несколько месяцев встречается не редко, в том числе если у пациента  критическое состояние
• время полного выздоровления может быть как минимум в 3 раза дольше, чем пребывание в больнице
• местные осложнения острого панкреатита могут спонтанно разрешаться или могут потребоваться недели, пока не станет ясно, что требуется хирургическое/эндоваскулярное лечение

  • в определенных ситуациях безопаснее отсрочить вмешательство
  • даже после симптомов восстановления, может развиться рецидив
    • хотя от острого панкреатита дети умирают редко, примерно 15-20% взрослых с тяжелым острым панкреатитом умирают в больнице.

Острый панкреатит
Часто проявляется внезапными болями в животе. Часто присутствуют тошнота и рвота, и анамнезе может быть желчнокаменная болезнь или чрезмерное употребление алкоголя. Типичные признаки включают напряжение в эпигастральной области при осмотре, лихорадку и тахикардию. Диагноз острого панкреатита подтверждается повышением уровней липазы крови или амилазы. Если повышенные уровни не обнаружены, брюшная КТ может  выявить признаки воспаления поджелудочной железы.
Идентификация причины
Не следует предполагать, что острый панкреатит связан с алкоголем только потому, что человек употребляет алкоголь.
Если исключены ЖКБ и алкоголь в качестве потенциальных причин, то следует помнить, что   острый панкреатит могут  развиться в результате:
• нарушений метаболизма (такие как гиперкальциемия или гиперлипидемия)
• осложнений медикаментозного лечения
• микролитиаза
• наследственных факторов
• аутоиммунных механизмов
• опухоли ампулы или поджелудочной железы
• анатомических аномалий (pancreasdivisum)

При остром панкреатите не рекомендуется назначать с профилактической целью  противомикробные препараты. Не рекомендуется запрещать пациентам пить и принимать пищу, если только не обоснованной причины для этого (например, рвота). Энтеральное питание рекомендуется всем пациентам с  тяжелым или умеренно тяжелым острым панкреатитом через 72 часа  с момента начала болезни с обеспечением  адекватного калоража. Парентеральное питание рекомендуется только в тех случаях, когда энтеральное питание противопоказано или по каким либо причинам невозможно.

Если у пациента на фоне некроза поджелудочной железы есть признаки инфекционного процесса, рекомендуется  эндоскопическое лечение, когда это возможно. В качестве альтернативы рекомендуется чрескожный подход.  При принятии решения о  лечении инфицированного некроза поджелудочной железы, необходимо тщательно взвесить риск безотлагательного удаления железы и  преимущества проведения  отсроченного  вмешательства.
Направление специализированное лечение
Если развиваются некротические, инфекционные, геморрагические или системные осложнения острого панкреатита, рекомендуется обратиться за консультацией в специализированный центр с целью обсуждения тактики ведения и возможного перевода для лечения осложнений.
Хронический панкреатит
О хроническом панкреатите как о возможном диагнозе следует  подумать, если у пациента имеются хронические или рецидивирующие эпизоды болей в верхней части живота.   Рекомендуется провести КТ, УЗИ и эндоваскулярное исследование ЖКТ.

Следует помнить, что у всех пациентов с ХП увеличен риск нарушения всасывания, недоедания и ухудшения качества жизни. Рекомендуется направлять пациента к диетологу для консультаций связанных с питанием и заместительной терапией.

При обструкции основного протока поджелудочной железы и стойком болевом синдроме рекомендуется  хирургическое лечение (открытая или минимально инвазивная операция) как лечение первой линии.Если операцию выполнить невозможно/противопоказано и если обструкция вызвана камнем, рекомендуется  рассмотреть возможность проведения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии для взрослых.  У пациентов с симптоматическими псевдокистами (например, с болью, рвотой или потерей веса) рекомендуется выполнить эндоскопический дренаж под контролем ультразвука или эндоскопический транспапиллярный дренаж. При отсутствии симптомов такое лечение рекомендуется при наличии  1 или более из следующих критериев:
• поражение протока поджелудочной железы
• имеются симптомы сдавления  больших сосудов или  давления на диафрагму
• имеется риск разрыва псевдокист
• имеется подозрение на инфицирование.
Если эндоскопическое лечение не возможно /безуспешно рекомендуется  хирургический  (лапароскопический или открытый) дренаж псевдокист.

Рекомендации по лечению  нейропатических болей см по ссылке

Лечение плеврита  и асцита, ассоциированных с панкреатитом, рекомендуется в специализированных центрах.

Пациентам с диабетом типа 3c рекомендуется назначать инсулин.

Пациенты с хроническим панкреатитом имеют повышенный риск развития рака поджелудочной железы (самый высокий, около 40%, у пациентов с наследственным панкреатитом, у этих пациентов рекомендуется ежегодное обследование на  рак поджелудочной железы).

Выписка на пациента из стационара, предназначенная для врача общей практики должна содержать следующее:
подробную информацию  о том, как человек должен принимать заместительную терапию поджелудочной железы (если это необходимо, включая увеличение дозы по мере необходимости)
рекомендации о необходимости контроля за показателями HbA1c по крайней мере каждые 6 месяцев и оценку минеральной плотности кости каждые 2 года

за показателями экзокринной функции, по крайней мере, каждые 12 месяцев (каждые 6 месяцев в возрасте до 16 лет). Плотность костей рекомендуется оценивать 1 раз в 2 года.

С полной версией рекомендаций «Pancreatitis. NICE guide line [NG104]» можно ознакомиться на сайте по ссылке

Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *