Ключевые позиции.
- Реваскуляризация миокарда проводится для облегчения симптомов ишемии миокарда и улучшения прогноза. При стабильных формах ИБС прогностическая польза зависит от объема миокарда, подверженного ишемии.
Индикаторы для улучшения прогноза при реваскуляризации: стеноз ствола ЛКА >50%, стеноз проксимального сегмента передней нисходящей артерии >50%, 2-3 сосудистый стеноз других КА в сочетании с ФВЛЖ< 35%, объем ишемизированного миокарда > 10% при проведении тестов,
Индикаторы для улучшения качества жизни при реваскуляризации: любой гемодинамически значимый стеноз с признаками стенокардии (или эквивалент), сохраняющейся на фоне оптимальной медикаментозной терапии.
- В тех случаях, когда у пациента выявлен стеноз КА средней степени и нет доказательств ишемии миокарда (или невозможно провести функциональные пробы), рекомендуется провести оценку гемодинамической значимости стеноза с помощью метода фракционного резерва кровотока (FFR или iwFR)
- Прогностические и симптоматические преимущества реваскуляризациимиокарда в значительной степени зависят от полноты реваскуляризации. Возможность достижения полной реваскуляризации является ключевым вопросом при выборе соответствующей стратегии лечения.
- Помимо вопросов индивидуальной оценки риска операции и технической осуществимости реваскуляризации, следует учитывать наличие (отсутствие) у пациента сахарного диабета и анатомической сложности поражения коронарных артерий(на основе индекса SYNTAX). Все перечисленное определяет относительные преимущества коронарного шунтирования(КШ) и рентгенэндоваскулярнойреваскуляризации миокарда (РЭВР).
- При поражении ствола левой КА или многососудистом поражении рекомендуется расчет показателя SYNTAX для оценки прогнозирования будет ли эффект РЭВР аналогичен КШ .
- В некоторых случаях применение РЭВР и КШ являются равнозначными, но иногда в равной степени их применение проблематично. Это требует обсуждения членамикардио-команды индивидуализированных концепций лечения пациента с учетом его предпочтений (пациент должен быть проинформирован о ранних и поздних результатах применения каждого из методов).
- Своевременно проведенная РЭВР инфаркт-зависимой артерии остается основой лечения ОКС. При необходимости последующий метод реваскуляризации рекомендуется выбирать в соответствии с принципами, используемыми для лечения стабильных форм ИБС
- У пациентов с острым коронарным синдромом без повышения сегментаST(NSTE) рекомендуется в срок < 24 час провести оценку риска неблагоприятных событий. При наличии высокого риска рекомендуется реваскуляризация в течение 24 час от момента развития ОКС. У пациентов со средним риском или повторяющейся симптоматикой ОКС, реваскуляризацию рекомендуется выполнить в течение 72 час. У пациентов со стабильным состоянием выбор стратегии реваскуляризации (КШ или РЭВР, объем реваскуляризации) рекомендуется выбирать в соответствии с принципами, используемыми при стабильных формах ИБС. При кардиогенном шоке не рекомендуется в качестве рутинной процедуры выполнять реваскуляризацию неинфаркт-зависимой артерии. НЕ рекомендуется назначать антагонисты рецепторов GPIIb–IIIa и прасугрель до выполнения корогарографии( если неизвестна анатомия КА). НЕ рекомендуется переход с нефракционированного гепарина на низкомолекулярные и наоборот. Назначение нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг и в последующем 75 мг показано только если прасугрель или тикагрелор противопоказаны или отсутствуют. При отсутствии противопоказаний всем пациентам показано назначение аспирина (начальная доза 150-300 мг орально или 75-250 в/в, поддерживающая доза 75-100мг).
- Всем пациентам с ОКС и повышением сегментаST рекомендуется проводить реперфузионное лечение. РЭВР предпочтительнее тромболизиса в соответствующий период времени. Пациентов с ОКС и повышением сегментаSTрекомендуется сразу доставлять в клинику, где есть возможность выполнять РЭВР 24час в сутки /7 дней в неделю. При кардиогенном шоке не рекомендуется в качестве рутинной процедуры выполнять реваскуляризацию неинфаркт-зависимой артерии и тромбоаспирацию. Прасугрель или тикагрелор или клопидогрель (если они не противопоказаны) рекомендуется назначить до выполнения РЭВР (или по крайней мере во время выполнения). При отсутствии противопоказаний все пациентам показано назначение аспирина (начальная доза 150-300 мг орально или 75-250 в/в, поддерживающая доза 75-100мг).
- При кардиогенном шоке РЭВР рекомендуется, если это возможно, вне зависимости от сроков начала симптомов. КШ рекомендуется,если невозможно выполнить РЭВР. Рутинное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации не рекомендуется.
- У пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 35% или менее рекомендуется КШ в качестве предпочтительного метода реваскуляризации миокарда при условии приемлемого операционного риска.
- Рекомендуется использовать радиальный доступ в качестве стандартного подхода при выполнении коронарной ангиографии и РЭРВ
- При РЭВР рекомендуется использовать стенты с лекарственным покрытием во всех случаях (при любом клиническом варианте ИБС, любом типе поражения КА, любой предполагаемой продолжительности ДАТ или сопутствующей антикоагулянтной терапии).
- При подготовке пациентов к КШ дуплексное сканирование сонных артерийрекомендуется, если в течение 6 месяцев до решения вопроса о необходимости КШ, пациент перенес ОНМК или ТИА. Для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий рекомендуется периоперационное оральное назначение б-блокаторов
- Несмотря на то, что обычно рекомендуется продолжать ДАТ 6 месяцев после РЭВР при стабильных формах ИБС и 12 месяцев после ОКС, тип и продолжительность ДАТ следует индивидуализировать в соответствии с рисками ишемических событий и кровотечения и соответствующим образом адаптировать последующий мониторинг. Исходя из этого, длительность ДАТ после имплантации стентов с лекарственным покрытием, не должна быть менее 1 месяца, но может быть больше указанных сроков или на протяжении всей жизни.
- При наличии у кардиокоманды опыта для пациентов высокого риска следует рассматривать возможность выполнения КШ без ИК.
- Следует рассмотреть возможность применения множественного шунтирования с использованием радиальной артерии у пациентов с высоким риском стеноза и / или шунтирования с использованием двусторонней внутренней маммарнойартерии для пациентов, у которых нет повышенного риска развития раневой инфекции в области грудины.
С полным текстом рекомендаций «2018 ESC/EACTS Guide lines on myocardial revascularization» можно ознакомиться на сайте журнала European Heart Journal по ссылке
Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.