Хирургические операции устройства, применяемые с целью снижения веса (например, желудочные баллоны) не являются методами, используемыми в первичной медико-санитарной помощи и не рассматривались в данных рекомендациях.
Эксперты выявили доказательства того, что
- интенсивные многокомпонентные поведенческие вмешательства у взрослых с ожирением могут привести к клинически значимому снижению веса и риску развития сахарного диабета типа 2 среди взрослых с ожирением и повышенным уровнем глюкозы в плазме.
- поведенческая психотерапия, направленная на снижение веса имеет умеренную выгоду, а вред от интенсивных многокомпонентных поведенческих вмешательств (включая вмешательства по снижению веса) у взрослых с ожирением ничтожен.
Таким образом, эксперты USPSTF рекомендуют клиницистам предлагать (направлять) взрослых с индексом массы тела (ИМТ) 30 или выше на интенсивные многокомпонентные поведенческие вмешательства. (Рекомендация В).В то же время эксперты отмечают, что клинические решения должны основываться не только на наличии доказательств, но и учитывать весь спектр клинических и социальных вопросов. Клиницисты должны понимать доказательства, но принятие решений по конкретному пациенту или ситуации остается за совместным решением пациента и врача.
Данная рекомендация относится к взрослым 18 лет и старше.
Дополнительные рекомендации:
Всем лицам с ожирением рекомендуется скрининг на выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с соответствующей коррекцией.
Для определения категорий ИМТUSPSTF использует следующие термины:
«избыточный вес» — ИМТ от 25 до 29,9,
«ожирение» — ИМТ 30 или выше. Ожирение классифицируется как класс 1 (ИМТ от 30,0 до 34,9), класс 2 (ИМТ от 35,0 до 39,9) или класс 3 (ИМТ от ≥40)
Потеря веса в 5% согласно критериям Администрации по контролю за продуктами и лекарствами США (The US Food and Drug Administration) считается клинически значимой.
Результаты анализа исследований. Большинство исследований, включенных в анализ, использовали в качестве одного из критериев потерю веса в 5% и более, продолжались 1-2 года и состояли из 12 или более «сеансов» психотерапии в первый год. Треть поведенческих вмешательств имели «основную» фазу (от 3- 12 месяцев), после чего следовал этап «поддержки» (от 9 до 12 месяцев). Большинство поведенческих вмешательств способствовали самоконтролю веса и применению инструментов для оценки потери/поддержания веса (например, шагомеры, шкалы продуктов питания или видеоролики с упражнениями). В некоторых исследованиях оценивались компоненты программы по профилактики диабета (в том числе коррекции веса) в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Оценка результатов исследований была затруднена в связи с гетерогенностью исследований по качеству, численности населения и условий применения вмешательств. Польза вмешательств могла зависеть от социальных, экологических и индивидуальных факторов.
В исследованиях «вмешательства» выполняли специалисты разного профиля (психологи, психотерапевты, диетологи, «тренеры» формирования здорового образа жизни и другие специалисты) по разному взаимодействуя с врачами первичного звена. Участие врачей первичного звена (медико-санитарной помощи) варьировало от ограниченного взаимодействия с пациентами и/или специалистами до непосредственного участия в программе. Большинство исследований включали только пациентов, но в некоторых — члены семьи.
Вмешательства были основаны на различных подходах (групповые и индивидуальные занятия, смешанные занятия, а также подходы на основе технологий — текстовые сообщения на мобильные телефоны, приложения для смартфонов, социальные сети или обучение на DVD). Групповые вмешательства варьировали от 8 групповых занятий в течение 2,5 месяцев до недельных групповых занятий в течение 1 года (медиана, 23 занятия в первый год), длительностью от 1 до 2 часов. Большинство индивидуальных занятий состояли из очных консультаций с постоянной поддержкой по телефону или без нее. В части исследований оценивалась эффективность дистанционных телефонных консультаций (среднее время, 15-30 минут) или консультаций по скайпу. Среднее количество сеансов в первый год составляло 12.
Смешанные подходы включали относительно равное количество групповых и индивидуальных занятий, с или без поддержки с помощью других форм (например, по телефону, через Интернет или напечатанные памятки). Большинство из этих мероприятий проводилось более 1 года и включало более 12 сеансов (медиана, 23 сеанса в первый год).
Показатели приверженности были высокими — более двух третей участников посетили полный курс занятий, но коэффициенты участия снижались со временем.
В качестве компоненты вмешательств использовались консультации/психотерапия, ориентированные на питание, физическую активность, самоконтроль, выявление барьеров, решение проблем, поддержку со стороны сверстников и профилактику рецидивов. Участники использовали такие инструменты, как дневники питания и шагомеры для поддержания потери веса
Потеря веса на фоне поведенческой терапии
Всего эксперты USPSTF выявили 89 исследований(47 в США, 15 в Европе, 11 в Великобритании, 3 в Японии, 2 в Австралии и 2 в Канаде), оценивающих поведенческую терапию направленную на снижение веса ( 26 — хорошего качества и 63 удовлетворительного качества). В 40 исследованиях участниками были взрослые с избыточным весом или ожирением (общепопуляционная выборка), в остальных исследованиях участники имели повышенный клинический или субклинический риск сердечно-сосудистых заболеваний или рака. Размеры выборки варьировали от 30 до 2161 человек. Средний ИМТ на момент начала исследования варьировал от 25 до 39,2 (медиана, 33,4), а средний возраст от 22 до 66 лет (медиана — 50,3 года), большинство участников имели средний социально-экономический статус. В исследованиях оценивались разные показатели эффективности.
Между группами вмешательства и контроля не выявлено значимых различий:
- в смертности (4 исследования [n = 4442]),
- частоте сердечно-сосудистых событий (2 исследования [n = 2666]),
- в качестве жизни, связанном со здоровьем (17 исследований [n = 7120]).
Влияние поведенческой терапии на долговременный риск сердечно-сосудистых заболеваний, течение метаболического синдрома, динамику АД или гиперлипидемии и использование лекарств оценивалось редко и было неопределенным.
Тринадцать исследований (n = 4095), оценивали влияние поведенческой терапии на развитие сахарного диабет типа 2 (по сравнению с группами контроля) у лиц с увеличением уровня глюкозы натощак или повышенным риском развития диабета (т.е. семейный анамнез или гестационный диабет или метаболический синдром). В одном исследовании (n = 1295) совокупная заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа в течение 3 лет составляла 14,4% в группе вмешательства против 28,9% в группе контроля; в еще одном исследовании (n = 523) также продемонстрировало снижение частоты развития сахарного диабета через 9 лет (40,0% против 54,5% соответственно, отношение рисков, 0,4 [95% ДИ, от 0,3 до 0,7]). В других исследованиях различия между группами вмешательства и контроля не были статистически значимыми. Однако эти исследования были меньше по числу участников и короче по длительности. Объединение 9 исследований ( n = 3140) продемонстрировало значительное снижение риска развития диабета 2 типа в течение 1-9 лет (отношение объединенного риска, 0,67 [95% ДИ, от 0,51 до 0,89], I2 = 49,2%).
Участники «поведенческих» групп продемонстрировали большее снижение веса и уменьшение окружности талии по сравнению с участниками из групп контроля через 24 месяца наблюдения (-2,39 кг [-5,3 фунтов] [95% ДИ, -2,86-1,93], 67 исследований [n = 22065], I2 = 90,0%). Среднее абсолютное изменение веса варьировало от -0,5 кг (-1,1 фунта) до -9,3 кг (-20,5 фунтов) среди групп вмешательства и от 1,4 кг (3,1 фунта) до -5,6 (-12,3 фунта) среди групп контроля.
Потеря веса на фоне фармакотерапии и поведенческой терапии
Эксперты проанализировали исследования, в которых пациенты получали лираглутид (4 исследования), лорказерин (4 исследования), налтрексон и бупропион (3 исследования), орлистат (21 проба) и фентермин-топирамат (3 исследования) в сочетании с поведенческим консультированием. Во всех исследованиях группы сравнения (плацебо и фармакотерапии) получали одинаковые поведенческие вмешательства. Исследования проводились в США, Европе, Австралии, Новой Зеландии и других регионах. Мета-анализ этих исследований был невозможен из-за небольшого числа исследований по каждому препарату или вариабельности оценок результатов исследований.
Десять исследований (n = 13145), оценивали качество жизни, большинство из них выявили улучшение показателей качества жизни, связанных с ожирением, среди участников, получавших фармакотерапию, по сравнению с плацебо. Однако эти результаты трудно интерпретировать из-за высоких показателей отсева (≥35% участников в половине исследований), небольших различий между исследовательскими группами и нечеткой клинической значимости показателей качества жизни. Проведенные исследования не сообщают о каких-либо долговременных последствиях для здоровья.
В 4 исследованиях выявлено снижение риска развития диабета. Другие исследования ( учитывающиеприменение липид-понижающих и антигипертензивных препаратов, частоту метаболического синдрома и 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний) единичные и имели неоднозначные результаты. В течение 12-18 месяцев среди участников, получавших фармакотерапию (32 исследования) выявлено большая потеря веса по сравнению с участниками групп плацебо (среднее различие в изменении веса, -1,0 кг [-2,2 фунта] до -5,8 кг [ -12.8 lb]). При дополнительном применении фармакотерапии отмечено большее уменьшение окружности талии и большая вероятность потери 5% и более % от первоначального веса по сравнению с группами плацебо.
В целом на фоне фармакотерапии в сочетании с поведенческими вмешательствами, имеет место большее снижение веса и сохранение позитивных изменений в течение 12-18 месяцев по сравнению с поведенческими вмешательствами (без фармакотерапии). Однако исследования, оценивающие фармакотерапию, отличались высокой селективностью включения пациентов и в этих исследованиях был больший % потерь. Поэтому неясно, насколько хорошо пациенты переносят препараты и могут ли результаты этих исследований применяться к общей популяции пациентов первичной медико-санитарной помощи. Кроме того, отсутствуют данные о сохранении сниженного веса после прекращения фармакотерапии. В результате USPSTF рекомендует врачам пропагандировать поведенческие вмешательства в качестве основных методов снижения веса у взрослых.
Скрининг на ожирение у взрослых посредством изменения ИМТ при посещении первичной медико-санитарной помощи рекомендуют
Канадская целевая группа по профилактическому здравоохранению (Canadian Task Force on Preventive Health Care), Академия питания и диетологии (The Academy of Nutrition and Dietetics), Американский колледж кардиологии (American College of Cardiology), Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association) , Общество ожирения (Obesity Society) (последние 2 рекомендуют дополнительно измерять скрининг окружность талии). Американская ассоциация клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists), Американский колледж эндокринологии (American College of Endocrinology), и Национальный институт здравоохранения и медицинской помощи(National Institute for Health and Care Excellence) рекомендуют скрининг на ожирение с помощью ИМТ и измерением окружности талии при ИМТ выше 35. Американская академия семейных врачей (The American Academy of Family Physicians) рекомендует проводить скрининг на ожирение у всех взрослых и предлагать или направлять на интенсивные многокомпонентные поведенческие вмешательства пациентов с ИМТ 30 или выше.
Таблица Рекомендации
| Факторы риска | Нормальный ИМТ | Избыточный ИМТ | Ожирение |
| Нет АГ, дислипидемии, гипергликемии | Индивидуализированное решение о целесообразности поведенческого консультирования | Индивидуализированное решение о целесообразности поведенческого консультирования | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование |
| АГ, дислипидемии, или оба | Индивидуализированное решение о целесообразности поведенческого консультирования | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование |
| Гипергликемия или сахарный диабет | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование |
С полным текстом рекомендаций«Behavioral Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults»(US Preventive Services Task Force Recommendation Statement) можно ознакомиться в журнале JAMA. 2018;320(11):1163-1171. doi:10.1001/jama.2018.13022
Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.