Обезболивание онкологических пациентов (Рекомендации ESMO, 2018).

Учитывая, что значительной части пациентов с онкологическими заболеваниями  помощь оказывают врачи первичного звена, ознакомление с  рекомендациями Европейского общества онкологов можно считать целесообразным.

В рекомендациях ESMO

  • представлена классификация типов болей у онкологических пациентов (боли могут быть связаны и могут быть не связаны непосредственно с онкопроцессом).
  • подчеркивается, что первоначальная и последующая оценка боли должна быть неотъемлемой частью лечения любых форм боли у онкопациентов и оценка причин, характера и интенсивности боли должна проводиться дополнительно  к всесторонней  оценке состояния пациента.

Рекомендуется регулярный  самомониторинг боли с помощью проверенных инструментов (шкал) оценки, и такая самооценка  является первым шагом к эффективному и индивидуализированному лечению. Наиболее часто используются такие стандартизованные шкалы, как визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale VAS), вербальная рейтинговая шкала (verbal rating scale VRS) и количественная рейтинговая шкала (numerical rating scale NRS).
Оценка  «показателей» боли улучшает выбор терапии. Боль может быть ноцицептивной (вызванной постоянным повреждением ткани, соматической, такой как боль в костях или висцеральной, такой как кишечная или печеночная боль) или нейропатической (вызванной повреждением или дисфункцией в нервной системе, например, при плексипатии плеча или при сжатии спинного мозга опухоли).

Первоначальная оценка боли, связанной с раком, для всех пациентов должна включать следующий вопрос, который необходимо без перефразирования задавать пациенту каждый раз при осмотре: «Какова ваша оценка интенсивности боли в наихудший период времени  за последние 24 часа по шкале от 0 до 10, где 0 — это нет боли, а 10 – наихудшее значение?»

Если боль <3, то можно рекомендовать  мониторирование состояния пациента.
Если самый интенсивный болевой «приступ» составлял ≥3 или если пациент испытывает дистресс в результате боли или боль присутствует  «прямо сейчас», рекомендуется перейти  к более подробной оценке характера и интенсивности боли,  назначению подходящего анальгетика и повторной оценки боли и побочных эффектов болеутоляющих препаратов.

Боль следует купировать/предотвращать круглосуточно, принимая во внимание период полураспада, биодоступность и продолжительность действия различных лекарств.Анальгетики для хронической боли следует назначать на регулярной основе, а не «по мере необходимости». Оральный путь введения анальгетических препаратов следует  рассматривать как первичный, предпочтительный.

Анальгетические препараты являются лишь одним из компонентов  лечения боли при раке, и необходимо использовать комплексный подход, включающий первичные противоопухолевые методы; интервенционную анальгетическую терапию и различные неинвазивные методы, такие как психологические и реабилитационные вмешательства.
Лечение анальгетиками  должно начинаться с препаратов, соответствующих  тяжести боли. (Парацетамол является основным препаратом первых двух этапов анальгетической терапевтической «лестницы» в соответствии с рекомендациями  ВОЗ во многих странах). Нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих целесообразность использования парацетамола в отдельности или в сочетании с опиоидами при легкой и умеренной боли.
Рекомендуется рассмотреть  несколько вариантов  купирования легкой и умеренной боли, прежде чем перейти к сильным опиоидам, таким как морфин. Трамадол, дигидрокодеин и кодеин.

Трамадол

Применение трамадола широко распространено в паллиативной терапии, хотя данные о его применении ограничены, а побочные эффекты могут быть серьезными. Трамадол рассматривается как один из препаратов для купирования боли  на 2ой стадии  «анальгетической лестницы», особенно если другие препараты плохо переносятся(или есть непереносимость). В то же время  отсутствуют адекватные исследования, сравнивающие трамадол с другими препаратами второго ряда  (например, кодеин или дигидрокодеин).
Побочные эффекты трамадола — головокружение, тошнота, рвота и запоры. Трамадол влияет на метаболизм серотонина, что потенциально может  приводить к токсичности серотонина, особенно у пожилых людей, и может снизить пороговые уровни судорожной активности.

Дигидрокодеин
Дигидрокодеин также является субстратом для CYP2D6; его частичный метаболизм ограничен у плохих «метаболизаторов» и блокируется ингибиторами CYP2D6. Однако нет никаких доказательств того, что такое ингибирование снижает его анальгетический эффект.

Кодеин
Кодеин практически не используется в качестве анальгетического  препарата, тк его действие осуществляется главным образом через CYP2D6. Поэтому  у плохих метаболизаторов он практически неэффективен, тогда как у «ультрабыстрых метаболизаторов» он потенциально токсичен.

Умеренная и сильная боль
Сильные опиоиды являются основой аналгетической терапии при лечении умеренной и тяжелой онкологическойй боли. Хотя существует множество сильных опиоидов и нет превосходства одного над другим, морфин является наиболее широко доступным и наиболее часто используемым. Среднее отношение относительной эффективности перорального к внутривенному  морфину составляет от 1: 2 до 1: 3. Среднее отношение относительной эффективности орального  морфина к  п/к введению  составляет от 1: 2 до 1: 3.
Оксикодон или гидроморфон в препаратах для перорального применения немедленного или постепенного высвобождения и пероральный метадон являются эффективными альтернативами пероральному морфину.
Трансдермальный фентанил и трансдермальный бупренорфин лучше всего зарезервировать  для пациентов со стабильной потребностью в опиоидах; однако использование препаратов трансдрмального фентанилау пациентов с нестабильной потребностью в опиоидах требует коррекции терапии. Рутинное применение трансдермального фентанила обычно противопоказано во время фазы титрования, у пациентов с опиоидной зависимостью или для контроля за  болью типа «breakthrough cancerpain» (BTcP). Единого консенсуса по определению и характеристикам BTcP нет. Два консенсуса , основанных на методе Delphi, опубликованные в 2016 году, определили BTcP как временное обострение боли, которое может возникать у пациентов со стабильной и адекватно контролируемой болью, не обязательно с опиоидами. В данных рекомендациях под BTcPподразумевается  эпизод сильной боли, который возникает у пациентов, получающих стабильную опиоидную терапию по поводу стойких болей, достаточную для обеспечения по меньшей мере умеренной устойчивой анальгезии.

Трансдермальный фентанил может быть  методом выбора у пациентов с тошнотой, рвотой, проблемами с глотанием, запорами и плохим соблюдением режима применения лекарственной терапии.
У пациентов с поздними стадиями рака, страдающих от боли, которая  не полностью купируется опиоидной терапией, аддитивный эффект  может быть при использовании набиксимолса в дополнение  к продолжающемуся лечению опиоидами, но схема такого лечения до сих пор  не разработана.

Существует необходимость в дальнейших двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаниях, чтобы установить оптимальную дозировку и эффективность различных методов лечения на основе каннабиса.

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

С полным текстом рекомендаций Management of Cancer Pain in Adult Patients: ESMO Clinical Practice Guidelines можно ознакомиться в журнале AnnOncol. 2018 Jul 24. И на сайте по ссылке

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *