Определение сердечной недостаточности (СН)
СН — сложный клинический синдром с типичными симптомами и признаками, которые обычно возникают при нагрузке, но могут также появляться в покое (особенно в положении лежа). СН является вторичным синдромом по отношению к патологии структуры или функции сердца. СН обычно классифицируется в зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) а) ниже 50% (СН с уменьшенной фракцией выброса или б) сохраненной ФВЛЖ 50% или более (СН с сохраненная фракция выброса)
Профилактика СН
Для снижения риска сердечно-сосудистых событий и риска развития СН рекомендуется коррекция АД и уровня липидов в соответствии с опубликованными рекомендациями. (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).
Пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ССЗ при недостаточном гликемическом контроле, несмотря на прием метформина, рекомендуется назначение ингибитора натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (НГЛТ-2) для снижения риска СС событий и госпитализации в связи с СН. 6 (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (AПФ) рекомендуются пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка для снижения риска развития СН.(Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).
Диагностика сердечной недостаточности
при подозрение на СН рекомендуется провести
- анализ на натриуретический пептид плазменного B-типа (BNP) или (NT-proBNP) — N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида.(Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).
- трансторакальнуюЭХОКГ -для проведения диф диагноза причин СН, оценки структуры и функции (включая измерение LVEF), (Сил. рек-я, Док-ва низкого кач-ва).
Целесообразность выполнения коронарографии или КТ-коронарографии определяется наличием или отсутствием симптомов ипредтестовой вероятностью ИБС.
Симптомы и признаки, при которых следует направлять пациента к специалисту (красные флаги)
симптомы СН — ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, обморок, ишемическая боль в груди, тахикардия (частота сердечных сокращений> 100 уд / мин), брадикардия (частота сердечных сокращений <40 уд / мин), гипотония (систолическое АД<90 мм рт.ст.), гипоксемия, ритм- галопа, значительный сердечный шум.
Признаки, выявляемые при проведении исследований
• Доказательства ишемии или ИМ на ЭКГ
• Отек легких на рентгенограмме грудной клетки
• Повышенный уровень сердечных тропонинов
- Умеренное или тяжелое поражение клапанов сердца при ЭХОКГ
- ФВЛЖ ≤ 40%
• Ишемия при стресс-тестировании
Общая схема лечения представлена в таблице
| Эффект лечения | Все пациенты | Пациенты со сниженной ФВ | ||
| Сильные рекомендации | Слабые рекомендации | |||
| Снижение осложнений, летальности | ИАПФ (или БРА*) β-блокатор† АМР |
Замена ИАПФ или БРА на ИНБРА (при ФВЛЖ ≤ 40%) Ивабрадин (син ритм ЧСС ≥ 70, ФВЛЖ ≤ 35%) Мультидисциплинарное ведениеТитрование медикаментов опытной м/с ИКВД (ИБС, ФВЛЖ ≤ 35%) |
ИКВД (ДКМП, ФВЛЖ ≤ 35%) РТ (ФП, QRS ≥ 130 ms, ФВЛЖ ≤ 35%) Гидралазин + нитраты N-3 полиненасыщенные жирные кислоты |
|
| Улучшение симптомов | Диуретики(застойные явления) физические упражнения вв железо (при дефиците Fe) |
Дигоксин (при рефрактерной СН) | ||
ИАПФ = ингибиторАПФ; БРА = блокаторрецепторовангиотезина; ИНБРА = Комбинация ингибитора неприлизинаи блокатора рецептора ангиотензинаII; КШкоронарноешунтирование; РТ =ресинхронизирующаятерапия; ДКМП =дилатационнаякардиомиопатия; ИКВД = имплантируемыйкардиовертер-дефибриллятор; АМР = антагонистминералкортикоидныхрецепторов; ЖВУ = Желудочковоевспомогательноеустройство. *БРА должны использоваться, только если ингибиторы АПФ противопоказаны или плохо переносятся. карведилол, бисопролол, метопролол, небиволол.
Фармакологическое лечение хронической СН
дополнения к таблице.
Комбинация ингибиторанеприлизина и блокатора рецептораангиотензина II в качестве замены ингибитора АПФ (по крайней мере через 36-час после последнего приема ИАФ) или БРА , если несмотря на максимально допустимые или целевые дозы ингибитора АПФ (или БРА) и β-блокатора (если не противопоказан), с или без АМР, (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва).
Ивабрадин рекомендуется, если ФВЛЖ ≤ 35% и синусовый ритм ≥ 70 уд / мин несмотря на получение максимально допустимых или целевых доз ингибитора АПФ (илиБРА) и β-блокатора (если не противопоказан) с или без АМР (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва)..
Большинство РКИ включали пациентов с ФВЛЖ <35-40%; однако posthoc анализ показал сходные результаты применения β-блокаторов и АМР у пациентов с ФВ 41-49%.
Пациенты с СН и сниженной ФВ обычно старше и имеют множественные сопутствующие заболевания. Основными целями лечения являются улучшение симптомов, качества жизни и снижение госпитализации.
Не фармакологическое управление
Рекомендуется включать пациентов с СН и высоким риском смерти и/или повторных госпитализаций в мультидисциплинарные программы помощи с целью снижения смертности и повторных госпитализаций. (Сил. рек-я, Док-ва высокого кач-ва)..
Если нет доступа к индивидуальной мультидисциплинарной программе помощи после выписки из стационара, рекомендуется применять телемониторинг или оказывать консультативную помощь по телефону. (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва)..
Целесообразно проводить обучение пациентов и опекунов методам самоконтроля за состоянием и лечением. Обучение должно начинаться после постановки диагноза, быть ориентированным на уровень грамотности пациента и постоянно пересматриваться в зависимости от состояния пациента
Хирургическое лечение
Преимущества РТ выше у пациентов с более широким комплексом QRS, и в некоторых исследованиях при блокаде ЛНПГ и удлиненном интервале PR. Если РT выполняется у пациентов с ФП, необходимо обеспечить меры по адекватной бивентрикулярной стимуляции (не менее 92% бивентрикулярного проведения).
При выполнении операции КШ необходимо взвесить краткосрочные риски, связанные с летальностью и осложнениями после операции с потенциальной долговременной пользой. Необходимо учитывать факторы, не связанные с тяжестью СН — возраст, хрупкость и сопутствующие заболевания.
Хирургическая замена аортального клапана (АК) рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом или тяжелой аортальной регургитацией и СН при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний илихрупкости с целью уменьшения симптомов СН и снижения смертности. (Сил. рек-я, Док-ва низкого кач-ва).
Трансатетерная имплантация АК рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом и СН при среднем или высоком риске периоперационнойсмерти или, если случай считается неоперабельным для хирургической замены АК, но считается подходящим для транскатетернойзамены после оценки состояния мультидисциплинарной командой с целью улучшения симптомов и снижения смертности. (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва).
Направление в специализированный центр для решения вопроса о целесообразности имплантации ЖВУ рекомендуется рассматривать, если нет адекватного ответа на медикаментозную и РТ терапию, и в том случае, если пациент не страдает от тяжелых сопутствующих заболеваний (с целью снижения смертности). (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва).
Следует учитывать, что решающее значение в достижении успеха при имплантации ЖВУ имеют сроки и отбор пациентов с наличием соответствующих показаний. Осложнения – (инсульт с недееспособностью, кровотечения, инфекции), остаются основными ограничениями для более широких рекомендаций.
Коморбидность при сердечной недостаточности
При ФП следует рекомендовать фармакологическую терапию с целевым уровнем ЧЖС 60-100 в минуту. β-блокаторы и / или дигоксин, как правило, предпочтительнее для контроля ЧЖС. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов возможно применять у пациентов с сохраненной ФВЛЖ и ФП, но ихследует избегать у пациентов со сниженной ФВЛЖ
Катетерная абляция при ФП (пароксизмальная и персистирующаяформа) и ФВЛЖ ≤ 35% рекомендуется при симптоматических рецидивах ФП для снижения смертности и госпитализации (Сил. рек-я, Док-ва умеренного кач-ва). Можно использовать амиодарон (peros) для устранения и поддержания синусового ритма (с или без электрической кардиоверсии), улучшения симптомов или до принятия решений относительно необходимости более инвазивных подходов.
Если у пациента с СН и сниженной ФВЛЖ регистрируется преобладающее центральное апноэ сна, то адаптивная сервовентиляция не рекомендуется из-за увеличения смертности от всех причин и ССС (Сил. рек-я -против, Док-ва умеренного кач-ва). Несмотря на то, что клиницисты часто рекомендуют вентиляцию с положительным давлением, чтобы улучшить качество жизни и уменьшить сонливость у таких пациентов основной целью пациентов должно быть лечение СН.
Эритропоэтинне рекомендуется для рутинного лечения анемии у пациентов с СН из-за повышенного риска тромбоэмболических осложнений. (Сил. рек-я -против, Док-ва умеренного кач-ва).
У пациентов с наличием симптомов СН, несмотря на оптимальную терапию, рекомендуется проводить анализ уровня железа и при выявлении дефицита железа (например, ферритин<100 мкг / л или ферритин 100-300 мкг / л с насыщением трансферрина <20% ), рекомендуется назначать железо внутривенно с целью улучшения качество жизни.(Сил. рек-я -против, Док-ва умеренного кач-ва). При выявлении дефицита железа, следует также исключить патологию желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенную болезни и рак (особенно, если есть анемия). Повторно рекомендуется проверить уровень железа через 4 месяца.
С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться в журнале «National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian clinical guidelines for the management of heart failure 2018» Med J Aust || doi: 10.5694/mja18.00647
Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.