Рекомендации
Пациенты с ОКС (STEMI или NSTEMI), которым выполнена рентгенэндоваскулярнаяреваскуляризация (РЭВР)
Рекомендуется:
1. Двойная антитромботическая терапия (ДАТ) – ацетилсалициловая кислота (АСК) 81 мг ежедневно либо с тикагрелором 90 мг 2Р/С, либо с прасугрелем 10 мг один раз в день, что предпочтительнее клопидогреля 75 мг один раз в день в течение 1 года (сильная рекомендация (Сил Рек), высококачественное доказательства).
2. Если через 1 год на фоне ДАТ не было серьезного кровотечения и нет высокого риска кровотечения, ДАТ следует продлить >1 года (СилРек, высококачественное доказательства) на срок до 3 лет лечения. Через 1 год рекомендуемый режим ДАТ- АСК 81 мг в день плюс тикагрелор 60 мг 2Р/С или клопидогрель 75 мг один раз в день (СилРек, качественное доказательства) или прасугрель 10 мг один раз в день (СлРек, доказательства умеренного качества).
Рекомендации по длительности ДАТ применяются конкретно к длительности терапии препаратами группы P2Y12. АСК следует продолжать неопределенный срок у большинства пациентов с ИБС, которые не получают пероральную антикоагулянтную терапию.
Практический совет. Прасугрелследует избегать у пациентов с предшествующей транзиторной ишемической атакой или инсультом.
Для пациентов с STEMI, получивших фибринолитическую терапию, клопидогрель в настоящее время является предпочтительным ингибитором P2Y12 в течение первых 24 часов.
Пациенты, перенесшие ЧКВ без ОКС (например, стабильные формы ИБС):
3. Продолжительность ДАТ — 6 месяцев (и до 1 года) АСК + клопидогрель (СилРек, доказательства умеренного качества).
4. При наличии высокого риска (см табл 1 ) тромботических CС-событий и с низким риском кровотечения разумно продлить продолжительность ДАТдо> 1 года (СлРек, доказательства умеренного качества для до 3 лет лечения).
- При высоком риске кровотечения продолжительность ДАТможет быть сокращена до минимум 1 месяца (если используется металлический стент) или 3 месяца (если используетсястент с лекарственным покрытием ) (СлРек, доказательства низкого качества).
Эти рекомендации предполагают, что если у пациента есть высокий риск кровотечения или имеется в анамнезе клинически значимое кровотечение, то переоценка целесообразности продолжения ДАТ будет проведена через 1 год.
Практический совет. Общий принцип, который следует учитывать при принятии решения о продолжительности ДAT, — это сбалансированная оценка риска тромботических событий и кровотечения. Пациентам с относительно низким риском тромботических событий и более высоким риском кровотечения может быть рекомендована менее длительная продолжительность ДАТ и наоборот. - Пациентам, которым имплантирован металлический стент и которым требуется плановаянекардиохирургическая операция, рекомендуется отложить операцию как минимум на 1 месяц после РЭВР (рекомендация «СилРек, доказательства умеренного качества»).
7. Пациентам, которым имплантирован стент с лекарственным покрытием и которым требуется плановая некардиохирургическая операция, рекомендуется отложить операцию как минимум на 3 месяца после РЭВР (СилРек, доказательства умеренного качества). Если необходима не плановая, но и не ургентная операция рекомендуется отложить операцию как минимум 1 месяц после РЭВР (СлРек, данные низкого качества).
Пациентам, которым были имплантированы стенты и которые нуждаются в плановой некардиохирургическойоперации рекомендуется по возможности
- Не отменять АСК в периоперационном периоде(СлРек, данные низкого качества).
9. отменить клопидогрель и тикагрелор за 5-7 дней до операции и прасугрельза 7-10 дней до операции (СлРек, низкое качество доказательств).
10.После операции, рекомендуется возобновить ДAT, как только это будет считаться безопасным с точки зрения хирургии (СлРек, очень низкое качество доказательств).
Практический совет. Риск и последствия периоперационного кровотечения значительно варьируют в зависимости от типа выполняемой операции. Некоторые незначительные хирургические процедуры несут низкий риск кровотечения, тогда как другие — очень высокий риск кровотечения. Например, некоторые стоматологические, офтальмологические и эндоскопические процедуры сопряжены с низким риском кровотечения и могут быть выполнены без отмены антитромбоцитарной терапии
11. Всем пациентам, которым требуется неотложная операция КШ при ОКС рекомендуется продолжить принимать АСК (СилРек, доказательства умеренного качества).
Всем пациентам, которым требуется неотложная операция КШ при ОКС для того, чтобы свести к минимуму риск кровотечения рекомендуется прерывание приема
- Тикагрелора(если пациент его принимает) на минимальный срок 48-72 часов до КШ (СлРек, данные низкого качества) и оптимальный — 5 дней до КШ («СилРек, доказательства умеренного качества»)
13. клопидогреля(если пациент его принимает) как минимум за 48-72 часов до КШ («СлРек, данные низкого качества») и оптимальный за 5 дней до КШ(СилРек, доказательства умеренного качества).
14. Прасугреля минимально за 5 дней до КШ (СлРек, очень низкое качество доказательств), в идеале за 7 дней до КШ (СилРек, доказательства умеренного качества).
Практический совет. Коррекция антитромбоцитарной терапии в периоперационный период должно основываться на сбалансированной оценке риска развития коронарных тромбозов и риска периоперационного кровотечения. Оценка осуществляется хирургом, интервенционным кардиологом, лечащим врачом / кардиологом и пациентом.
Изменение терапии
15. После выписки из больницы не рекомендуется отказываться от назначенного ингибитора P2Y12, если нет веской клинической причины для этого (например, тромбоз стента, СС событие, кровотечение или значительные побочные эффекты / непереносимость) (СлРек, данные низкого качества ).
16. При переходе от клопидогреля к тикагрелору рекомендуется нагрузочная доза тикагрелора 180 мг, а затем 90 мг 2Р/С, независимо от времени приема последней дозы клопидогреля (СилРек, доказательства умеренного качества).
17. клопидогреля к прасугрелю, рекомендуется нагрузочная доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день, независимо от времени приема последней дозы клопидогреля(«СилРек, доказательства умеренного качества»).
18. Прасугреля к тикагрелору рекомендуется доза тикагрелора 90 мг 2Р/С без нагрузочной дозы, принять вместо запланированной следующей дозы прасугреля («СлРек», «Очень низкое качество доказательств»).
19. Тикагрелора к прасугрелю рекомендуется нагрузочная доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день в тот момент времени, когда предполагался прием следующей запланированной дозы тикагрелора («СлРек, очень низкое качество доказательств»).
20. У пациентов, получавших тикагрелор или прасугрель, на фоне приема которых развилось клинически значимое кровотечения, рекомендуется переход к клопидогрелю 75 мг в день («СлРек, очень низкое качество доказательств»).
21. Если пациент получает тикагрелол, и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносимость препарата, то, если не может использоваться прасугрел, рекомендуется назначить клопидогрель с нагрузочной дозой 600 мг, а затем 75 мг в день вместо плановой дозы тикагрелора (СлРек, Очень Низкое качество).
Практический совет. Нагрузочная доза клопидогреля 600 мг обеспечивает кратковременное (48 часов) фармакодинамическое преимущество после перехода на клопидогрель, что может быть актуальным в раннем периоде после ОКС / РЭРВ. У «стабильных» пациентов, может быть рекомендована нагрузочная доза 300 мг или перевод на дозу клопидогреля 75 мг в день без нагрузочной дозы, особенно если имеется высокий риск кровотечения.
- Если пациент получает прасугрел, и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносить препарата, и если не может использоваться тикагрелол, рекомендуется назначить клопидогрель в дозе 75 мг в день (без нагрузочной дозы) («СлРек», «Доказательства умеренного качества»).
Фибрилляция предсердий (ФП)
- Если у пациента есть ФП и симптомы ИБС рекомендуется назначить схему антитромботической терапии на основе сбалансированной оценки риска: (1) ишемического инсульта; (2) коронарного события (ий); и (3) клинически значимого кровотечения, связанного с приемом антитромботическихсредств («СилРек», «Высокое качество доказательств»).
Пациенты с ФП, подвергающиеся плановой РЭВР без признаков высокого риска (табл 1): - Если возраст пациента <65 лет и показатель по шкалеCHADS = 0, то рекомендуется ДАТ(АСК 81 мг + клопидогрель 75 мг ежедневно) в течение 6 месяцев (и до 1 года; СилРек; Высокое качество доказательств).Риск тромбоза стента наиболее велик в первый месяц после РЭВР и затем снижается. У пациентов с ФП при риске развития инсультаменьшем, чем риск коронарных событий ДАТпредпочтительнее оральных антикоагулянтов, тк риск значительного кровотечения меньше; в тех случаях, если больше риск развития ишемического инсульта предпочтительнее ОАК
- Если возрастпациента ≥ 65 лет или показатель по шкале CHADS2 ≥ 1, рекомендуется OAК плюс клопидогрель 75 мг ежедневно в течение как минимум 1 месяца (и до 12 месяцев) после имплантации металлического стента и в течение как минимум 3 месяцев (и до 12 месяцев) после имплантации стента с лекарственным покрытием (СлРек, доказательства умеренного качества).
Ценности и предпочтения. Риск инсульта увеличивается до 2,1% в год у пациентов с 65 до 74 лет и даже выше у пациентов старше 75 лет, что дает обоснование включения ОАК в режим лечения. Рекомендуемые дозы , оцениваемые в РКИ у пациентов с ФП после РЭВР показаны в Таблице .
Двойная терапия
1. Ривароксабан 15 мг с клопидогрелем 75 мг 1р/с
- Дабигатран 110 * или 150 мг 2Р/Ссклопидогрелем 75 мг 1 р/с
- Варфарин с клопидогрелем 75 мг 1 Р/С
Тройная терапия
1. Ривароксабан 2,5 мг 2Р/С+ АСК 81 мг 1 Р/С + клопидогрель 75 мг 1 Р/С
2. Варфарин (INR, 2.0-2.5) +АСК 81 мг1 Р/С +клопидогрелем 75 мг1 Р/С
После начального периода антитромботической терапии у пациентов с ФП, подвергшихся плановой РЭВР без признаков высокого риска:
• 26.Если возраст <65 и CHADS2 = 0, рекомендуется длительная терапия либо АСК, либо, если появляются признаки высокого риска развития ишемических событий и низкий риск кровотечения, АСК+ингибитор P2Y12 (СилРек, Доказательства высокого качества); илиесли возраст составляет 65 лет или старше или CHADS2 ≥ 1, рекомендуется длительная терапия только с одним ОАК (СилРек, Доказательства высокого качества) или, если развиваются признаки высокого риска развития ишемических событий и низкий риск кровотечения(табл1 и 2), ОАК + аспирина или ингибитор P2Y12 (СлРек, Доказательстванизкого качества).
Пациенты с ФП с признаками высокого риска, подвергающиеся РЭВР:
27. Если возраст <65 лет и CHADS2 = 0 рекомендуется ДАТ(АСК 81 мг в день + ингибитор P2Y12 – при ОКС тикагрелор или прасугрел, а при плановой РЭВР — клопидогрель) на срок до 12 месяцев (СилРек, высококачественные доказательства).
28. Если возраст ≥ 65 лет или CHADS2 ≥ 1 *, рекомендуется тройная терапия: АСК 81 мг в день + клопидогрель 75 мг в день + низкая дозы ОАК. Прием АСК может быть прекращен на следующий день после РЭВР или можно продолжить на срок до 6 месяцев лечения в зависимости от соотношения рисков повторных коронарных тромботических событий/кровотечений (СилРек, доказательстваумеренного качества). После прекращения АСК рекомендуется продолжить OAК+клопидогрель 75 мг ежедневно в течение 12 мес(СлРек, Умеренное доказательства).
* Если CHADS2 = 1 и возраст <65 рекомендуется ДАТ(АСК + тикагрелор или прасугрел)
Практический совет. Целесообразно назначать ингибитор протонной помпы, если пациент получает тройную терапию. Если есть показания к назначению ингибитора P2Y12 в сочетании с ОАК в рамках схемы двойной или тройной терапии, то клопидогрель предпочтительнее тикагрелора или прасугрелем из-за его более низкого риска кровотечений и отсутствия данных о применении тикагрелора или прасугреля в сочетании с ОАК ,
Продолжении терапии после начального периода антитромботической терапии у пациентов с ФП, после ОКС или из группы высокого риска после РЭВРI:
29.Если возраст <65 лет и CHADS2 = 0, рекомендуется длительная терапия либо с помощью АСК, либо у пациентов с высоким риском ишемических событий и низким риском кровотеченийАСК+ ингибитор P2Y12 (СилРек; Высокое качество доказательств); или
Если возраст составляет 65 лет или старше, или CHADS2 ≥ 1 – длительно только ОАК (СилРек, доказательства умеренного качества) или у пациентов с высоким риском ишемических событий и низким риском кровотечений OAК+ АСК или ингибитор P2Y12 (СлРек, доказательства низкого качества).
Пациенты с симптомами ИБС и другими показаниями к ОАК
- Рекомендуется выбирать терапию на основании оценки риска: (1) системной эмболии; (2) последующих коронарных событий; и (3) клинически значимого кровотечения на фоне антитромботической терапии («СилРек», «Высокое качество доказательств»)
Пациенты с наличием в анамнезе операции по имплантации клапана сердца и имеющими показания к РЭВР в связи с ОКС или без ОКС.
Если имплантирован механический клапан:
31. Рекомендуется в качестве начальной терапии АСК 81 мг в день + клопидогрель 75 мг ежедневно +варфарин (тройная терапия). Прием АСК может быть прекращен уже на следующий день после РЭВР, или его можно продолжить до 6 месяцев лечения, в зависимости от баланса рисков у каждого конкретного пациента (СлРек, очень низкое качество доказательств).
32. Не рекомендуется назначать (применять) новые OAК независимо от того, планируется их использовать в сочетании сантиагрегантной терапией или в качестве монотерапии (СилРек, доказательства умеренного качества)
После РЭВР постоянное применение варфарина имеет решающее значение для минимизации риска тромбоза клапана у пациентов с механическим клапаном. У пациентов с низким риском тромботических событий и высоким риском кровотечения продолжительность тройной терапии может быть очень короткой, с отменой АСК уже на следующий день после РЭВР. У пациентов с высоким риском тромботических событий и низким риском кровотечения продолжительность тройной терапии может быть до 6 месяцев.
Если имплантирован биологический клапан в срок<6 месяцев назад рекомендуется ДАТ(АСК 81 мг в день и клопидогрель 75 мг ежедневно)
- в течение как минимум 6 месяцев и до 12 месяцев (СлРек, очень низкое качество доказательств).
34. при TAVR в течение 3-6 месяцев (СлРек, очень низкое качество доказательств).
Пациент с венозной тромбоэмболией
35. Если пациент получает лечение в связи с венозной тромбоэмболией и ему показано неотложное проведение РЭВР, то рекомендуемый начальный режим:АСК 81 мг в день +клопидогрель 75 мг ежедневно в сочетании парентеральными или оральными АК . Прием АСК может быть прекращен на следующий день или продолжен до 6 месяцев, в зависимости от баланса рисков. После прекращения АСК рекомендуется продолжить OAК+ клопидогрель 75 мг ежедневно 12 мес. (СлРек, очень низкое качество доказательств).
36. и проведение РЭВР можно отсрочить, то рекомендуется отложить вмешательство до завершения курса лечения парентеральными или оральными АК (СилРек, очень низкое качество доказательств).
Пациенты с визуализированным тромбом в левом желудочке
При наличии показаний РЭВР (с ОКС или без ОКС):
37. Рекомендуется первоначальный режим тройной терапии ( АСК 81 мг + клопидогрелем 75 мг + ОАК). АСК можно прекратить на следующий день или можно продолжать лечениедо 6 месяцев, в зависимости от баланса рисков. ОАК + клопидогрель 75 мг ежедневно рекомендуется принимать в течение 1 года. Если есть доказательства рассасывания тромба ЛЖ, то через ≥ 3 месяца после РЭВР можно прекратить ОАК и продолжить лечение АСА 81 мг + ингибитор Р2Y12 в течение 1 года после РЭВР (СлРек, очень низкое качество доказательств).
Варфарин является единственным антикоагулянтом, эффективность которого оценивалась в РКИ для лечения установленного тромба в ЛЖ. Хотя новые OAК, как правило, безопаснее, чем варфарин, они не оценивались в этом контексте.
Пациенты с высоким риском развитиятромба в левом желудочке
- Если РЭВР выполняется в связи с ОКС рекомендуетсяДАТ (АСК 81 мг + тикагрелор 90 мг 2Р/С или прасугрел 10 мг один раз в день до 1 года) (СилРек, доказательства умеренного качества).
39. Рекомендуется избегать рутинного применения тройной терапии из-за слабых доказательств профилактики тромбоза ЛЖ и более высокого риска кровотечений (СлРек, доказательства умеренного качества).
Таблица 1. Клинические и ангиографические особенности, связанные с риском тромботических событий
| Клинические характеристики | Ангиографические характеристики |
| Предшествующий инфаркт миокарда(ИМ) или тропонин-положительный острый коронарный синдром(ОКС) Сахарный диабет, если пациент принимает гипогликемические препараты или инсулин Хроническая болезнь почек (клиренс креатинина ≤ 60 мл / мин) Текущий курильщик
|
Множественное стентирование (≥3 стентов, имплантация стентов в ≥ 3 участка поражения) или использование биоразлагаемого сосудистого стента- скаффолда
Поражение сосуда на протяжении (общая длина стента> 60 мм) Сложные поражения (бифуркация сосуда с двумястентами, стентирование хронической окклюзии) Поражение ствола ЛКА или проксимальное стентирование левой нисходящей артерии Мультисосудистоестентирование
|
Таблица 2 Факторы, связанные с повышенным риском кровотечения
Потребность в оральных антикоагулянтах (ОАК) в дополнение к ДАT
Возраст старше 75 лет
Хрупкость
Анемия с гемоглобином <110 г / л
Хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина<40 мл / мин)
Низкий вес тела (<60 кг)
Госпитализация в связи с кровотечением в течение года
Инсульт / внутричерепное кровоизлияние в анамнезе
Регулярная потребность в НПВП или преднизоне
| Наименование и эл. адрес калькулятора для оценки рисков |
| PRECISE-ДАТwww.precisedaptscore.com/predapt/index.html |
| CALIBER https://farr-data-lab.shinyapps.io/caliber-prolonged_dapt_benefits_harms_risks |
| ДАТhttp://tools.acc.org/DAPTriskapp/#!/content/calculator |
С полным текстом рекомендаций «2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy» можно ознакомиться в журнале CJC 2018 Volume 34, Issue 3, Pages 214–233 DOI по ссылке
И на сайте
Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.