Направление на консультацию к специалисту
Рекомендуется при подозрении на стойкий синовит не ясной этиологии. Срочная консультация рекомендуется (даже при нормальных показателях результатов исследований, свидетельствующих об острой фазе воспаления, отрицательном анализе на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [CCP] или на ревматоидный фактор), если имеется 1 из следующих признаков:
• признаки артрита небольших суставов рук или ног
• вовлеченность более одного сустава
• между началом симптомов и обращением за медицинской помощью прошло 3 месяца или больше.
Рекомендуемые исследования у взрослых с подозрением на ревматоидный артрит (РА)
- Анализ крови на ревматоидный фактор
- Анализ на антитела к CCP при отрицательном ревматоидном факторе.
- Рентгенологическое исследование кистей рук и стоп при признаках стойкогосиновита.
После установления диагноза РА рекомендуется
- провести (если исследования не были выполнены ранее) анализ на антитела к CCP и рентген кистей рук и стоп рук и ног (определить имеются ли эрозии )
- оценить базовый функциональный статус, используя, например, опросник «HealthAssessmentQuestionnaire (HAQ)»для последующего мониторинга ответа на лечение.
Если присутствуют CCP-антитела или имеются эрозии на рентгеновском снимке проинформируйте пациента,:
• что имеется повышенный риск прогрессирования рентгенологической картины болезни, но это не обязательно связано с повышенным рискомдальнейших функциональных нарушений,
• о важности мониторинга состояния и скорейшего получения специализированной помощи, если будут развиваться признаки ухудшения, обострения болезни.
Стратегия лечения с целевыми критериями
- Устранение активности с целью достижения ремиссии или низкой активности процесса, если ремиссия не может быть достигнута
- Для пациентов с повышенным риском рентгенологического прогрессирования (наличие анти-CCP-антител или эрозий) целевой критерий лечения – достижение ремиссии, а не низкой активности
- В качестве критериев активности/ремиссии рекомендуется ежемесячно измерять в специализированной лаборатории С-реактивный белок (CRP) и комбинированный показатель DAS28, до достижения цели ремиссии или низкого уровня активности
Коммуникация и образование
Объяснить пациенту риски и преимущества вариантов лечения таким образом, чтобы пациент мог это легко понять. Рекомендуется постоянно предлагать согласованиевсех аспектов лечения и ухода. Адекватное информирование позволяет улучшить понимание своего состояния пациентом и противодействовать любым возможным заблуждениям в отношении состояния и методов лечения. Взрослым, которые хотят узнать больше о РА, должна быть предоставлена возможность принять участие в соответствующих образовательных программах.
Лечение
При недавно диагностированном активном РА в качестве терапии первой линии рекомендуются базисные препараты модифицирующие течение болезни (conventionaldisease-modifyinganti-rheumaticdrug — cDMARD). cDMARD– традиционные анти-ревматические препараты, модифицирующий болезнь (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид и гидроксихлорохин). Не включают биологические DMARD и целевые синтетические DMARD.В идеале лечение cDMARD надо назначить в течение 3 месяцев после появления симптомов.
Гидроксихлорохин можно применять в качестве альтернативы пероральному метотрексату, лефлуномиду или сульфасалазину при мягком течении болезни.
Если цели лечения на фоне применения одного cDMARD не достигнуты, рекомендуется заменить на другой cDMARD.
Рекомендуется рассмотреть в качестве кратковременной «мостиковой» терапии-глюкокортикоиды(орально, внутримышечно или внутрисуставное введение) в период начала приема нового DMARD, ожидая, что новый DMARD вступит в силу (от 2 до 3 месяцев).
Если на фоне такой терапии, при достижении максимально рекомендуемых доз, не достигнуты целевые критерии, рекомендуется комбинированная терапия c DMARD.
Дальнейшее фармакологическое лечение
В том случае, если cDMARDнедостаточно эффективны или отмечается их непереносимость, рекомендуется рассмотреть назначение биологических или целевых синтетических DMARD см rheumatoidarthritis
Не рекомендуется для лечения РА применять препарат Анакинрав качестве монотерапиии (за исключением клинический исследований) или в комбинации с ингибитором фактора некроза опухолей-α (TNF-α)
Глюкокортикоиды
Кратковременное лечениеглюкокортикоидами рекомендуется при обострении РА для быстрого купирования воспаления. Продолжительное лечение глюкокортикоидами возможно только в случаях, когда: все другие варианты лечения (включая биологические и целевые синтетические DMARD) уже использованы и пациент проинформирован о возможных осложнениях терапии глюкокортикоидами.
Симптоматическая терапия
Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, традиционные и селективные) рекомендуются для купирования болей и скованности, если базисная терапия недостаточно эффективна с учетом потенциальных побочных эффектов.
При назначении НПВП:
рекомендуется начинать лечение с самой низкой потенциально эффективной дозу в течение как можно более короткого периода времени. При рисках осложнений, рекомендуется назначать ингибитор протонной помпы. Если пациенту с РА необходимо принимать аспирин в связи с сопутствующей патологией, рекомендуется назначать НПВС, только если другие методы купирования симптомов недостаточно эффективны.
Мультидисциплинарная команда
Пациенты с РА должны иметь постоянный доступ к многопрофильной команде специалистов через конкретного координатора помощи (например, специализированной медсестры) и возможность периодической оценки влияниясимптомов болезни на жизнь пациента (мобильность, работоспособность, участие в социальной или досуговой деятельности , настроение, влияние на сексуальные отношения) с целью коррекции и помощи.
Нефармакологическая терапия
Пациенты с РА должны иметь доступ к специализированной ЛФК с целью улучшения общего физического статуса, повышения гибкости суставов, мышечной силы и коррекции функциональных нарушений. Возможно применение таких методов, как чрескожная электрическая стимуляция нервови восковые ванны с целью кратковременного облегчения боли. Рекомендуется применять методы психологической поддержки (конс. психологом и психиатром при необходимости).
Диета и комплиментарная терапия
Рекомендуется информировать пациентов с РА о том, что
- если они хотят экспериментировать с диетой, то нет убедительных доказательств того, что это принесет какую-то пользу. Можно поощрять следовать принципам средиземноморской диеты (больше хлеба, фруктов, овощей и рыбы, меньше мяса и заменять масло и сыр продуктами на основе растительных масел)
- если у них есть желание попробоватькомплиментарные методы лечения, то а)нет доказательств подтверждающих их долговременную эффективность; б)эти методы не должны заменять традиционное лечение
Решение пациентов о применении диет или комплиментарных методов лечения не должно наносить ущерба отношениям пациента с членами многопрофильной команды или влиять на оказываемую помощь
Наблюдение
Повторный осмотр после достижения ремиссии рекомендуется чз 6 месяцев.
Ежегодное обследование рекомендуется всем взрослым с РА, включая тех, у кого достигнуты целевые критерии лечения. Перечень рекомендуемых исследований:
• оценка активности болезни и измерение функциональных способностей (используя, например, опросник HAQ);
• выявление сопутствующих заболеваний, таких как АГ, ИБС, остеопороз и депрессия
• выявление симптомов, свидетельствующих о развитии осложнений ( васкулит, поражение шейного отдела позвоночника, легких или глаз) в рамках консультаций многопрофильной командой специалистов
• оценка влияния болезни на жизнь человека
Если в течение как минимум 1 года на фоне лечения (без глюкокортикоидов) у пациента сохраняется ремиссия или низкая активность, следует осторожно снизить дозы или отменить препараты. Если состояние ухудшилось на фоне снижения/отмены, рекомендуется вернуться к предшествующему режиму DMARD. Не рекомендуется использовать УЗИ для рутинного мониторинга активности болезни у взрослых с РА.
Хирургическое лечение
Рекомендуется раннее направление к специалисту в области хирургического лечения РА, если на фоне оптимального нехирургического лечения у пациента отмечается :
• постоянная боль из-за повреждения суставов и мягких тканей
• ухудшение функции сустава
• прогрессирующая деформация сустава
• постоянный локальный синовит.
Вопрос о целесообразности хирургического лечения рекомендуется решать до того, как повреждение или деформация станут необратимыми (разрыв сухожилия, компрессия нерва, перелом напряжения)
Рекомендуется рассмотреть вопрос о срочном медикаментозном и хирургическом лечении, если у пациента с РА имеются симптомы септического артрита (особенно в протезированном суставе).
Если у взрослого пациента с РА развиваются любые симптомы или признаки цервикальноймиелопатиирекомендуется срочно направить на МРТ и к врачу-специалисту.
Рекомендуется совместное обсуждение с пациентом вопросов хирургического лечения с целью устранения опасений по поводу долговременной прочности протезов суставов и влияния этих опасений на решение о протезировании сустава.
С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте по ссылке
Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.