Американское онкологическое общество (ACS) обновило рекомендации по скринингу на колоректальный рак у взрослых со средним риском его развития.
Данные рекомендации не рассматривают показания к скринингу у лиц с повышенным или высоким риском колоректального рака (лица с наличием аденоматозных полипов, наличием в анамнезе колоректального рака или аденоматозных полипов или этих заболеваний у родственников в возрасте до 60 лет, наличием в анамнезе воспалительного заболевания кишечника, подтвержденный или подозреваемый наследственный синдром колоректального рака — семейный аденоматозный полипоз или синдром Линча — или наличие в анамнезе облучения абдоминальной или тазовой области как лечение рака). Рекомендации по скринингу этих групп были разработаны другими организациями.
ACS рекомендует проводить регулярный скрининг на колоректальный рак у взрослых в возрасте 45 лет и старше со средним риском его развития либо с помощью с высокочувствительного теста на скрытую кровь, либо с помощью визуального обследования в зависимости от предпочтений пациента и возможностей проведения исследования. В рамках процесса скрининга все лица с положительным результатом неколоноскопического скринингового теста должны направляться на колоноскопию с контролем прохождения этой процедуры. Рекомендация начинать скрининг в возрасте 45 лет относится к «ограниченной рекомендации» Рекомендация по регулярному прохождению скрининга взрослых в возрасте 50 лет и старше является «сильной рекомендацией».
Сильная рекомендация подразумевает, что преимущества проведения скрининга перевешивают нежелательные последствия, которые могут возникнуть в результате скрининга.
Ограниченные рекомендации свидетельствуют о наличии четких доказательств пользы (или вреда) скрининга, но с меньшей степенью уверенности о балансе выгод и вреда или о ценностях и предпочтениях пациентов, что может привести к различным индивидуальным решениям относительно скрининга.
Абсолютная ожидаемая от скрининга польза у взрослых в возрасте от 45 до 49 лет ниже, чем в других возрастных группах, для которых в настоящее время рекомендуется скрининг.
При принятии решения о популяционном скрининге необходимо учитывать возможности эндоскопических служб, которые должны будут выполнять текущие объемы исследований на фоне увеличения объема исследований за счет первичного скрининга и дополнительно за счет проведения колоноскопии части пациентов с положительными результатами на скрытую кровь.
Роль врача в принятии решений.
В новых рекомендациях подчеркивается важность совместного принятия решения врачом и пациентом о целесообразности проведения скрининга и методах скринингового исследования. Практические врачи и специалисты в области общественного здоровья играют жизненно важную роль в реализации рекомендаций Американского онкологического общества. Методы исследования кала на скрытую кровь являются общедоступными в практической медицине, доступность мультитаргетного ДНК-теста (mt-sDNA) зависит от страхового покрытия пациента. Колоноскопия является наиболее распространенным исследованием. КТ колонография в настоящее время доступна для пациентов с определенным видом страхового покрытия. С практической точки зрения, выбор обычно будет состоять из 1 или 2 тестов на скрытую кровь и 1 или 2 визуализирующих исследований. ACS признает, что в некоторых ситуациях (например, в сельской местности или в условиях недостаточных ресурсов) для многих пациентов может быть только один метод высококачественного скрининга, и в этом случае обсуждение недоступных для пациента вариантов не является полезным.
Выбор пациента и принятие решений.
В настоящих рекомендациях указывается на целесообразность предоставления пациентам возможности выбрать скрининговый тест — либо визуальное обследование, либо высокочувствительный тест на скрытую кровь, в зависимости предпочтения и возможностей его проведения. Выбор и принятие пациентом решения не означает, что пациент не обращается на советом к клиницисту. Но, значительная часть людей, которым рекомендуется проходить скрининг с помощью колоноскопии, не придерживаются рекомендаций, и возможность прохождения скрининга может быть упущена из-за множества факторов, в том числе нежелании пациента проходить инвазивную процедуру и неспособности врача убедить его в этом. В этой ситуации целесообразно предложить пациенту другие варианты скрининговых тестов. На выбор метода скрининга и последующую приверженность пациента к повторному скринингу могут повлиять доступность метода (сбор образца кала дома или проведение исследования в медицинском учреждении), потребность в определенной диете и / или подготовке кишечника, потребность в седации, время и требуемый транспорт, издержки на непредусмотренные программой страхования расходы, риск осложнений и точность теста. Существует доказательство того, что пациенты будут отдавать предпочтение определенному типу скринингового теста, если им предоставлена достаточная информация о всех особенностях скрининговых тестов. Вместе с тем в исследованиях не выявлено, чтобы пациенты постоянно отдавали предпочтение какому то одному виду исследования.
Таблица выбор скринингового теста
| Скрининговый тест | Рекомендуемый интервал | Ограничения | Нагрузка для пациента | Стоимость и страховое покрытие |
| Тесты основанные на выявление скрытой крови | ||||
| Высокочувствительный (для рака) иммунохимический тест | Ежегодно | • Высокая частота неприверженности к ежегодному обследованию (особенно без системы дополнительного напоминания) | выполняется дома | недорогой по сравнению с визуализирующими методами и ДНК тестами |
| менее эффективен для определения аденом | многим брендам требуется только 1 образец | Последующая колоноскопия в случае положительного теста на скрытую кровь может быть связана с необходимостью оплаты процедуры пациентом | ||
| нет необходимости в соблюдении диеты или ограничении приема медикаментов | ||||
| Гваяковый тест (gFOBT) с высокой чувствительностью для рака (HSgFOBT) | Ежегодно | • Высокая частота неприверженности к ежегодному обследованию (особенно без системы дополнительного напоминания) | выполняется дома | недорогой по сравнению с визуализирующими методами и andmt‐sDNA |
| менее эффективен для определения аденом | требуется несколько образцов кала | • Последующая колоноскопия в случае положительного теста на скрытую кровь может быть связана с необходимостью оплаты процедуры пациентом | ||
| Трудность в определении какой именно тест надо провести, тк FDA-некомендовано несколько тестов | Требуется соблюдение диеты или ограничение приема медикаментов | |||
| Более высокая частота ложноположительных тестов, чем FIT, что ведет к более частоту выполнению колоноскопии. | ||||
| mt‐sDNA
|
Каждые 3 года
|
Это новый тест с ограниченными данными об эффективности скрининга, необходимы дополнительные исследования | Может быть проведен дома | Более дорогой, чем 2 основанные на выявлении скрытой крови. |
| Возможная неопределенность тактики ведения пациентов с положительными результатами теста, но отсутствии патологии при колоноскопии | Более высокая частота ложноположительных тестов, чем иммунохимического теста. | • Последующая колоноскопия в случае положительного теста на скрытую кровь может быть связана с необходимостью оплаты процедуры пациентом | ||
| Визиулизирующие методы | ||||
| Колоноскопия | Каждые 10 лет | Риск перфорации кишечника / кровотечения и сердечно-легочных осложнений , связанных с анестезией | Требуется подготовка кишечника | Самый дорогой тест, но в настоящее время при наличии у пациента медицинской страховки, для пациента исследование бесплатно. |
| «Производительность» скрининга зависит от адекватности подготовки кишечника, показателя интубации слепой кишки (CecumIntubationRate – CIR), частоты обнаружения аденом | Требуется время для обследования | Полипэктомия и анестезия могут не входить страховое покрытие и оплачиваться пациентом дополнительно. | ||
| Ограниченное количество данных | ||||
| Степень приверженности к скринингу с 10 летним интервалом — неизвестна | ||||
| Чувствительность для определения новообразований ниже для проксимальных, чем для дистальных отделов кишечника | ||||
| КТ колонография | Каждые 5 лет | Случайные находки вне кишечника при проведении КТ могут потребовать дополнительного обследования, баланс польза/бремя неясны. | Требуется очищение кишечника | Относительно дорогое исследование и может не покрываться страховкой (в настоящее время не оплачивается системой Medicare) |
| Воздействие низкодозной радиации | В случае позитивного теста требуется колоноскопия, если в тот же день колоноскопиюпровести невозможно, необходимо будет повторно проводить очищение кишечника | • Последующая колоноскопия в случае положительного теста может быть связана с необходимостью оплаты процедуры пациентом | ||
| Сигмоидоскопия | Каждые 5 лет | Осмотр только дистального отдела кишечника | Боль и дискомфорт | • Последующая колоноскопия в случае положительного теста может быть связана с необходимостью оплаты процедуры пациентом |
| Озабоченность по поводу отсутствия стандартов качества, ограниченной доступности, невозможности полного обследования | Перед процедурой требуется клизма | |||
| При выявлении патологии потребуется колоноскопия | ||||
С полным текстом рекомендаций «Colorectal cancer screening for average‐risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society» можно ознакомиться в журнале CA Cancer J Clin 2018 и на сайте https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21457
Материал подготовила д.м.н., проф. Самородская И.В.