Пациенты с сердечной недостаточностью (СН) часто пожилые люди с мультиморбидной патологией. По этой причине некоторые основные рекомендации посвящены гериатрическим аспектам медицинской терапии и проблеме полифармакотерапии: для всех пациентов с СН рекомендуется составлять план лечения, который необходимо регулярно анализировать и обновлять с участием врачей и клинических фармакологов, чтобы избежать проблем, связанных с полифармакотерапией. Кроме того, рекомендуется регулярно анализировать текущее или планируемое лечение в свете того, что некоторые препараты могут вызывать или усугублять сердечную недостаточность. Такой анализ включает в себя опрос пациента об использовании без рецептурных препаратов, например, таких как нестероидные противовоспалительные препараты. В долгосрочной перспективе важно регулярно контролировать ответ пациента на лечение сердечной недостаточности, чтобы избежать потенциально фатальных нежелательных эффектов, таких как гиперкалиемия (таблица 1)
Таблица 1 Мониторинг при СН
Показатели | Врачебный осмотр 1 | Лабораторные исследования (перед лечением, чз 1-2 недели после каждого увеличения дозы, через 3 мес, чз 6 мес2 или при каждом изменении в лечении пациента | |||
Вес | ЧСС | АД | Электролиты (К, Na) | Оценка функции почек | |
Диуретики | +++ | ++ | +++ | +++ | |
Ингибиторы АПФ | +++ | +++ | +++ | ||
Блокаторы рецепторов ангиотензина | +++ | +++ | +++ | ||
Сакубитрил/валсартан | +++ | +++ | +++ | ||
Блокаторы В-рецепторов | +++ | +++ | |||
Ивабрадин | +++ | ++ | |||
Антагонисты минералкортикостероидных рецепторов | ++ | ++ | +++ | +++ интервал 4 мес у пациентов с почечной недостаточностью | |
Гликозиды | +++ | +++ | +++ определение концентрации препарата в плазме крови |
+++ очень важно ++ важно
- Может выполняться м/сестрами после соответствующей врачебной инструкции
- Максимально приемлемый интервал для стабильных пациентов (интервалы должны быть короче, если у пациента есть почечная дисфункция и нарушением выделения и/или электролитными нарушениями).
Терапия при сердечной недостаточности зависит от величины фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). До сих пор нет данных для обоснования доказательной медицинской помощи для пациентов с ФВЛЖ ≥ 50%. Пациентам этой группы рекомендуется проводить лечение сопутствующих заболеваний, которые влияют на прогноз, а также симптоматическое лечение диуретиками. В тех случаях, если у пациента выявлено умеренное снижение ФВЛЖ (40% до 49%), особенно если есть симптомы СН, рекомендуется назначать такое же лечение, как при более низкой ФВЛЖ.
Всем пациентам с ФВ ЛЖ <40% рекомендуется назначать лечение, соответствующее их ФК по классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Базовое лечение включает ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны) и бета-блокаторы; при ФК классе II по NYHA и выше антагонисты рецепторов минералокортикоидов (спиронолактон, эплеренон), при задержке жидкости — диуретики (таблица 2). Если симптомы не улучшаются при базовом лечении, или если пациент не переносит его или имеются противопоказания, могут использоваться другие препараты.
Таблица 2.Показания к группам препаратов в зависимости от ФК по NYHA
I NYHA
(асимптлж дисфункция) |
II NYHA | III NYHA | IV NYHA | |
Для улучшения прогноза | ||||
Ингибиторы АПФ | рекомендованы | рекомендованы | рекомендованы | рекомендованы |
Блокаторы рецепторов ангиотензина | Рекомендованы при непереносимости ИАПФ | Рекомендованы при непереносимости ИАПФ | Рекомендованы при непереносимости ИАПФ | Рекомендованы при непереносимости ИАПФ |
Сакубитрил/валсартан | Вместо ИАПФ/БРА, если симптомы СН сохраняются | |||
Блокаторы В-рецепторов | После ИМ или при АГ | рекомендованы | рекомендованы | рекомендованы |
Ивабрадин | не переносимость/ противопоказания к бета-блокаторам, или дополнительно при ЧСС ≥ 75 / мин | |||
Антагонисты минералкортикостероидных рецепторов | рекомендованы | рекомендованы | рекомендованы | |
Для уменьшения симптомов | ||||
Диуретики | при задержке жидкости | рекомендованы | рекомендованы | |
Гликозиды | Препарат резерва у пациентов с синусовым ритмом | |||
При неконтролирумоейтахиформе фибрилляции предсердий |
У пациентов с ЧСС ≥ 75 / мин, несмотря на максимальную переносимую или целевую дозу бета-блокаторов или если пациент не переносит/ противопоказаны бета-блокаторы рекомендуется назначить ивабрадин. По данным исследований его применение снижает абсолютный риск комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть и/или госпитализация в связи с ухудшением признаков СН) — на 5% по сравнению со стандартным лечением + плацебо (24% против 29%, отношение рисков [HR ]: 0,82; доверительный интервал 95%: [0,75; 0,90], NNT= 20). Ивабрадин не рекомендуется пациентам с нарушениями ритма из-за повышенного риска фибрилляции предсердий (NNH = 208 в год лечения). Рекомендуется регулярный мониторинг сердечного ритма у пациентов, принимающихивабрадин, и прекращение лечения ивабрадином, если у пациента развивается фибрилляция предсердий.
Сакубитрил-валсартан рекомендуется применять с осторожностью – предлагается перейти от ингибиторов АПФ к этому препарату только, если несмотря на базовое лечение симптомы СН сохраняются. Была продемонстрирована меньшая частота комбинированной первичной конечной точки в группе пациентов, принимающих сакубитрил-валсартан, за период наблюдения 27 месяцев по сравнению с группой эналаприла (21,8% против 26,5%, HR: 0,80 [0,73; 0,87], NNT: 22). Это результаты только одного крупного исследования, в котором были жесткие критерии отбора. При принятии решения о применении препарата следует учитывать неопределенность в отношении долгосрочной переносимости и безопасности сакубитрил / валсартана.
Инвазивное лечение
Рекомендуется ресинхронизации сердца (CRT) у пациентов с синусовым ритмом и ФВ ЛЖ ≤35%. (таблица 3), Рекомендации в значительной степени основаны на метаанализе
Таблица 3 Показания к ресинхронизирующей терапии
QRS (ms) | Блокада ЛНПГ | Блокада – не ЛНПГ |
‹130 | не рекомендуется | Не рекомендуется |
130-149 | рекомендуется | Возможно |
≥150 | рекомендуется | Мб рекомендовано |
Следует помнить, что из большинства рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), исключены пациенты с ФП, а результаты ретроспективных исследований противоречивы. По этой причине CRT рекомендуется только в исключительных случаях при условии полной биветрикулярной блокады (обычно достигаемый с помощью абляции атриовентрикулярного узла). Не достаточно доказательств, чтобы сформировать рекомендацию по применению CRT у пациентов с ранее существовавшей атриовентрикулярной блокадой (одно исследование, показало преимущества, другое неопубликованное не выявило преимуществ лечения с помощью CRT).
Рекомендуется применять имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) для вторичной профилактики аритмогенной смерти у всех пациентов, которые выжили после жизнеугрожающего эпизода фибрилляции желудочков или у них регистрируется без очевидной причины постоянная желудочковая тахикардия, вызывающаятяжелые нарушения гемодинамики, если предполагаемая продолжительность жизни> 1 года (снижение абсолютного риска [ARR] для смертности через 3 года: 3,7% — 11,3% по данным разных исследований). Для профилактики внезапной сердечной смерти («первичная профилактика») рекомендуется имплантация ИКД у пациентов с ишемической кардиомиопатией, ФК II / III NYHA, ФВ ЛЖ ≤35%, ожидаемой продолжительностью жизни> 1 год и хорошим общим функциональным статусом. Это не относится к пациентам с неишемическойкардиомиопатией, тк в исследовании исследования DANISH не выявлено существенного изменения смертности у пациентов с неишемическойкардиомиопатиейс ИКД и без ИКД (21,6% против 23,4%, HR: 0,87 [0,68, 1,12], p = 0,28 ).
Рекомендуется соблюдать осторожность в применении более сложных типов имплантатов, т.к. это связано с более высокой частотой осложнений: имплантация комбинированной системы CRT-ИКД может быть рекомендована только у некоторых пациентов, которые имеют показания к бивентрикулярной стимуляции и ИКД , поскольку имеющиеся данные не позволяют оценить дополнительную ценность такого лечения. Двухкамерный ICD не рекомендуется использовать, исключением являются единичные случаи, например, необходимость антибрадикардитической стимуляции.
Желудочковые вспомогательные устройства(ЖВУ) (включая «искусственное сердце») в настоящее время применяются примерно у 1000 пациентов в год в Германии. Если медикаментозная и CRT / ICD-терапия не эффективны, то рекомендуется обсудить возможность имплантации ЖВУ до того, как произойдут необратимые повреждения в почках, печени или легких.
Некоторые хирургические или катетерные операции рекомендуются для лечения причины сердечной недостаточности. Реваскуляризация миокарда с помощью КШ у пациентов с ФВЛЖ ≤35%, считается методом с доказанной эффективностью с момента публикации 10-летних результатов исследования STICH: через 10 лет абсолютный риск смерти у пациентов в группе КШ был снижен на 7,2% по сравнению с контрольной группой (p = 0,02, NNT = 14) . Реконструкция желудочков или аневризмэктомия ЛЖ могут быть целесообразны у отдельных пациентов, также как и хирургическая реконструкция клапанной и относительной недостаточности.
Материал подготовила д.м.н., проф. Самородская И.В.
С полным текстом рекомендаций «Clinical Practice Guide line. Chronic Heart Failure» можно ознакомиться в журнале Dtsch Arztebl Int 2018; 115(8): 124-30; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0124 и по ссылке