Рекомендации по тактике ведения пациентов с сердечной недостаточностью (Германия, 2018).

Пациенты с сердечной недостаточностью (СН) часто пожилые люди с мультиморбидной патологией. По этой причине некоторые основные рекомендации посвящены гериатрическим аспектам медицинской терапии и проблеме полифармакотерапии: для всех пациентов с  СН рекомендуется составлять план лечения, который  необходимо регулярно анализировать  и обновлять с участием врачей и  клинических фармакологов, чтобы избежать проблем, связанных с полифармакотерапией. Кроме того, рекомендуется регулярно анализировать текущее или планируемое лечение в свете того, что некоторые препараты  могут вызывать или усугублять сердечную недостаточность. Такой анализ включает в себя опрос пациента об использовании без рецептурных препаратов, например, таких  как нестероидные противовоспалительные препараты. В долгосрочной перспективе важно регулярно контролировать ответ пациента на лечение сердечной недостаточности, чтобы избежать потенциально фатальных нежелательных эффектов, таких как гиперкалиемия (таблица 1)

Таблица 1 Мониторинг при СН

Показатели Врачебный осмотр 1 Лабораторные исследования (перед лечением, чз 1-2 недели после каждого увеличения дозы, через 3 мес, чз 6 мес2 или при каждом изменении в лечении пациента
Вес ЧСС АД Электролиты (К, Na) Оценка функции почек
Диуретики +++ ++ +++ +++
Ингибиторы АПФ +++ +++ +++
Блокаторы рецепторов ангиотензина +++ +++ +++
Сакубитрил/валсартан +++ +++ +++
Блокаторы В-рецепторов +++ +++
Ивабрадин +++ ++
Антагонисты минералкортикостероидных рецепторов ++ ++ +++ +++ интервал 4 мес у пациентов с почечной недостаточностью
Гликозиды +++ +++ +++ определение концентрации препарата в плазме крови

+++ очень важно ++ важно

  • Может выполняться м/сестрами после соответствующей врачебной инструкции
  • Максимально приемлемый интервал для стабильных пациентов (интервалы должны быть короче, если у пациента есть почечная дисфункция и нарушением выделения и/или электролитными нарушениями).

Терапия  при сердечной недостаточности  зависит от величины фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). До сих пор нет данных для обоснования доказательной медицинской помощи для пациентов с ФВЛЖ ≥ 50%. Пациентам этой группы рекомендуется проводить лечение сопутствующих заболеваний, которые влияют на прогноз, а также симптоматическое лечение диуретиками. В тех случаях, если у пациента  выявлено умеренное снижение ФВЛЖ (40% до 49%), особенно если есть симптомы СН, рекомендуется назначать такое же лечение, как  при более низкой ФВЛЖ.
Всем  пациентам с ФВ ЛЖ <40% рекомендуется назначать лечение, соответствующее их ФК по классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Базовое  лечение включает ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны) и бета-блокаторы;  при ФК классе II по NYHA и выше  антагонисты рецепторов минералокортикоидов (спиронолактон, эплеренон), при задержке жидкости — диуретики (таблица 2). Если симптомы не улучшаются при базовом лечении, или если пациент не переносит его или имеются противопоказания, могут использоваться другие препараты.

Таблица 2.Показания к группам препаратов в зависимости от ФК по NYHA

I NYHA

(асимптлж дисфункция)

II NYHA III NYHA IV NYHA
Для улучшения прогноза
Ингибиторы АПФ рекомендованы рекомендованы рекомендованы рекомендованы
Блокаторы рецепторов ангиотензина Рекомендованы при непереносимости ИАПФ Рекомендованы при непереносимости ИАПФ Рекомендованы при непереносимости ИАПФ Рекомендованы при непереносимости ИАПФ
Сакубитрил/валсартан Вместо ИАПФ/БРА, если симптомы СН сохраняются
Блокаторы В-рецепторов После ИМ или при АГ рекомендованы рекомендованы рекомендованы
Ивабрадин не переносимость/ противопоказания к бета-блокаторам, или дополнительно при ЧСС ≥ 75 / мин
Антагонисты минералкортикостероидных рецепторов рекомендованы рекомендованы рекомендованы
Для уменьшения симптомов
Диуретики при задержке жидкости рекомендованы рекомендованы
Гликозиды Препарат резерва у пациентов с синусовым ритмом
При неконтролирумоейтахиформе фибрилляции предсердий

 

У пациентов с ЧСС ≥ 75 / мин, несмотря на максимальную переносимую или целевую дозу бета-блокаторов или если пациент  не переносит/ противопоказаны бета-блокаторы рекомендуется назначить ивабрадин. По данным исследований его применение снижает абсолютный риск комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть и/или госпитализация  в связи с  ухудшением  признаков СН) — на 5% по сравнению со стандартным лечением + плацебо (24% против 29%, отношение рисков [HR ]: 0,82; доверительный интервал 95%: [0,75; 0,90], NNT= 20). Ивабрадин не рекомендуется пациентам с нарушениями ритма из-за повышенного риска фибрилляции предсердий (NNH = 208 в год лечения). Рекомендуется  регулярный мониторинг сердечного ритма у пациентов, принимающихивабрадин, и прекращение лечения ивабрадином, если у пациента развивается фибрилляция предсердий.

Сакубитрил-валсартан рекомендуется применять с осторожностью – предлагается  перейти от ингибиторов АПФ к этому препарату только,  если несмотря на базовое лечение симптомы СН сохраняются. Была продемонстрирована меньшая  частота комбинированной первичной конечной точки в  группе пациентов, принимающих  сакубитрил-валсартан,  за период наблюдения 27 месяцев по сравнению с группой эналаприла (21,8% против 26,5%, HR: 0,80 [0,73; 0,87], NNT: 22). Это результаты только одного крупного исследования, в котором были жесткие критерии отбора. При принятии решения о  применении препарата  следует учитывать неопределенность  в отношении долгосрочной переносимости и безопасности сакубитрил / валсартана.

Инвазивное лечение
Рекомендуется  ресинхронизации сердца (CRT) у пациентов с синусовым ритмом и ФВ ЛЖ ≤35%. (таблица 3), Рекомендации в значительной степени основаны на метаанализе

Таблица 3 Показания к ресинхронизирующей терапии

QRS (ms) Блокада ЛНПГ Блокада – не ЛНПГ
‹130 не  рекомендуется Не рекомендуется
130-149  рекомендуется Возможно
≥150 рекомендуется Мб рекомендовано

Следует помнить, что из большинства рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), исключены пациенты с ФП, а результаты ретроспективных исследований противоречивы. По этой причине CRT рекомендуется  только в исключительных случаях при условии  полной биветрикулярной блокады (обычно достигаемый с помощью абляции атриовентрикулярного узла). Не достаточно доказательств, чтобы сформировать рекомендацию по применению CRT у пациентов с ранее существовавшей атриовентрикулярной  блокадой (одно исследование, показало преимущества, другое неопубликованное  не выявило преимуществ лечения с помощью CRT).

Рекомендуется   применять имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) для вторичной профилактики аритмогенной смерти у всех пациентов, которые выжили после жизнеугрожающего эпизода фибрилляции желудочков или у них регистрируется без очевидной причины постоянная  желудочковая тахикардия, вызывающаятяжелые нарушения гемодинамики, если  предполагаемая продолжительность жизни> 1 года (снижение абсолютного риска [ARR] для смертности через 3 года: 3,7% —  11,3% по данным разных исследований). Для профилактики внезапной сердечной смерти («первичная профилактика») рекомендуется имплантация ИКД у пациентов с ишемической кардиомиопатией, ФК II / III NYHA, ФВ ЛЖ ≤35%, ожидаемой продолжительностью жизни> 1 год и хорошим общим функциональным статусом.  Это не относится к  пациентам  с неишемическойкардиомиопатией, тк в исследовании  исследования DANISH не  выявлено существенного  изменения смертности у пациентов с неишемическойкардиомиопатиейс ИКД и без ИКД (21,6% против 23,4%, HR: 0,87 [0,68, 1,12], p = 0,28 ).

Рекомендуется соблюдать осторожность в применении более сложных типов имплантатов, т.к. это  связано с более высокой частотой осложнений: имплантация комбинированной системы CRT-ИКД может быть рекомендована только у некоторых  пациентов, которые имеют показания к бивентрикулярной стимуляции и ИКД , поскольку имеющиеся данные не позволяют оценить дополнительную ценность такого лечения. Двухкамерный ICD не рекомендуется  использовать, исключением являются единичные случаи, например, необходимость антибрадикардитической стимуляции.

Желудочковые вспомогательные устройства(ЖВУ) (включая «искусственное сердце») в настоящее время применяются примерно у 1000 пациентов в год в Германии. Если медикаментозная  и CRT / ICD-терапия не эффективны, то рекомендуется обсудить возможность имплантации ЖВУ  до того, как произойдут необратимые повреждения в почках, печени или легких.

Некоторые хирургические или катетерные операции  рекомендуются для лечения причины сердечной недостаточности. Реваскуляризация миокарда с помощью КШ у пациентов с ФВЛЖ ≤35%, считается методом с доказанной эффективностью  с момента публикации 10-летних результатов исследования STICH: через 10 лет абсолютный риск смерти у пациентов в группе КШ был снижен на 7,2% по сравнению с контрольной группой (p = 0,02, NNT = 14) . Реконструкция желудочков или аневризмэктомия ЛЖ могут быть целесообразны у отдельных пациентов,  также как и хирургическая реконструкция клапанной и относительной недостаточности.

Материал подготовила д.м.н.,  проф. Самородская И.В.

С полным текстом рекомендаций «Clinical Practice Guide line. Chronic Heart Failure» можно ознакомиться в журнале Dtsch Arztebl Int 2018; 115(8): 124-30; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0124 и по ссылке

 

Добавить комментарий