Данные рекомендации направлены на улучшение тактики ведения пациентов, у которых подозревается или которым установлен диагноз тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) (до 3 недель после постановки диагноза) с целью снизить риск неблагоприятных исходов у пациентов, обеспечивая при этом наилучшие показатели системы здравоохранения в целом.
Тактика ведения пациентов с установленным диагнозом ТЭЛА.
Состояние пациентов должно оцениваться с точки зрения возможности лечения в амбулаторных условиях . Уровень рекомендаций B
Если пациент, согласно шкалам оценки относится к группе низкого риска и имеются возможности для амбулаторного лечения, рекомендуется амбулаторное лечение при условии обеспечения надежного мониторинга за состоянием пациента. Рекомендации класса B ►►
Для оценки риска рекомендуются использовать апробированные и показавшие надежность шкалы. Уровень рекомендаций B ► ►
Амбулаторное лечение ТЭЛА возможно у пациентов с индексом тяжести эмболии (PulmonaryEmbolismSeverityIndexPESI) I / II, или упрощенным индексом PESI (simplifiedPESI- sPESI) =0 или отвечающим критериям Hestia. Класс B. ►►
Если используются шкалы PESI или sPESI и оценка по данным шкалам указывает на низкий риск ТЭЛА, то амбулаторное лечение подтвержденного случая ТЭЛА не показано, если есть критерии исключения:
- гемодинамическая нестабильность (ЧСС> 110, АД систолическое <100 мм рт.ст., потребность в инотропных препаратах и интенсивном лечении, потребность в тромболизе или эмболэктомии);
- насыщение кислородом <90% (при дыхании обычным воздухом).
- активное кровотечение или риск крупных кровотечений (например, недавнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта или недавно проведенная операция, внутричерепное кровотечение в анамнезе, неконтролируемая гипертония).
- пациент получал антикоагулянтную терапиюна момент ТЭЛА
- сильная боль (например, необходимость опиатов).
- другие медицинские сопутствующие заболевания, требующие госпитализации.
- хронические заболевания почек стадии 4 или 5 (оценка скорости клубочковой фильтрации <30 мл / мин) или тяжелая болезнь печени.
- индуцированная гепарином тромбоцитопения в течение последнего года и если нет альтернативы для повторного лечения гепарином.
- социальные причины — неадекватный уход на дому, отсутствие телефонной связи, беспокойство по поводу соблюдения режима.
Не требуется дополнительная оценка риска кровотечения, если согласно шкалам PESI / sPESI / Hestiaу пациента выявлен низкий риск неблагоприятных событий. Оценка B
►► Измерение соотношения правого желудочка к левому желудочку с помощью КТ или оценка функции правого желудочка при эхокардиографии не является обязательным для идентификации пациентов с низким риском и решения вопроса о возможности амбулаторного лечения. Уровень рекомендаций C
► ► Если КТ или эхокардиография проведены и выявлена дилатация правого желудочка у пациентов, которым возможно проведение амбулаторноголечения, целесообразно провести измерение уровня лабораторных биомаркеров (натрийуретический пептид B-типа (BNP), натрийуретический N-концевой пептид B-типа, высокочувствительный тропонин I или высокочувствительный тропонин Т). Нормальные значения могут использоваться подтверждения низкого риска нежелательных событий; повышенные биомаркеры могут быть основанием для госпитализации и наблюдения. Класс C
При наличии у пациента низкого риска неблагоприятного исхода и возможного случайного выявления повышенного уровня тропонина необходимо рассмотреть альтернативные причины повышения уровня тропонина.
Тактика ведения пациентов подозрением на ТЭЛА (диагноз еще не подтвержден). Пациенты с подозрением на ТЭЛА должны, если это целесообразно, пройти обследование в тот же день для исключения диагноза ТЭЛА.
В качестве альтернативной стратегии возможно проведение антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях с выполнением исследований в течение последующих 24 часов у пациентов с подозрением на ТЭЛА, но низким риском нежелательных событий, оцениваемых по валидизированным шкалам. На следующий день рекомендуется повторный осмотр пациента. Класс D
Лечение при подозрении на ТЭЛА или подтвержденной ТЭЛА в амбулаторных условиях Рекомендации ► ► Пациентам с подтвержденным ТЭЛА и получающим лечение в амбулаторных условиях, рекомендуется назначить либо низкомолекулярный гепарин и дабигатран либо низкомолекулярный гепарин и эдоксабан, либо режим с одним лекарственным препаратом (апиксабан или ривароксабан). Класс A
►► Пациенты с подозрением на ТЭЛА (до уточнения диагноза) в амбулаторных условиях, можно назначить апиксабан или ривароксабан в качестве альтернативы НМГ. Оценка D
Принятие решение о целесообразности/возможности выписки пациента из стационара для лечения амбулаторно
Рекомендация ►► Пациенты, которые были госпитализированы с промежуточным риском ТЭЛА (PESI класс III), могут быть выписаны при переходе в группу низкого риска (оценка PESI I / II или sPESI 0). Класс C
Если в течении 48 часов оценка по шкале PESI равна III или sPESI> 0, то считается, что риск неблагоприятного исхода сохраняется, и перед выпиской необходимо провести тщательный осмотр и проконсультироваться со старшим врачом. PESI и sPESI могут оставаться повышенными из-за необратимых факторов (например, рака, возраста), которые следует принимать во внимание при принятии решения. Если исходно регистрировались дисфункция правого желудочка или повышение биомаркеров, рекомендуется выполнить повторно ЭХОКГ с оценкой функции правого желудочка и/или биомаркеры
Есликонсультация старшего врача ( консультанта) не возможна, то пациент могут быть осмотрен наиболее опытным врачом .
Последующие наблюдение за пациентами, получающих лечение амбулаторных условиях
Рекомендации ►► Пациенты с подтвержденным диагнозом ТЭЛА и получающие амбулаторное лечение, должны получить устную и письменную информацию о симптомах рецидива заболевания и любых других осложнениях. Врачи/учреждения должны обеспечивать надлежащую контактную связь на случай развития осложнений как в рабочие часы, так и в нерабочее время. Уровень рекомендаций B ► ►
Пациенты должны находиться под наблюдением (по телефону /врачебный осмотр), по крайней мере, один раз в течение первой недели после выписки. Уровень рекомендаций B
► ► Медицинские учреждения должны иметь «локальные» протоколы наблюдения за всеми пациентами, перенесшими ТЭЛА независимо от того прошли ли они курс лечения в стационаре или амбулаторно. Протокол должен содержать информацию о методах оценки текущих симптомов (с проведением исследований по мере необходимости) и оптимальной продолжительности / схеме антикоагуляционнойтерапии . Класс D
Рекомендуется выявлять/оценивать наличие провоцирующих факторов риска развития ТЭЛА, например, неподвижность, хирургические операции, рак, интеркурентные заболевания и т. д., поскольку это влияет на определение продолжительности антикоагулянтной терапии.
Последующее наблюдениепациента должно проводиться с особым вниманием к риску развития венозной тромбоэмболии.
Тактика ведения при особых обстоятельствах
Беременность / послеродовый период. При подозрении или подтвержденном диагнозе ТЭЛА женщины должны быть проконсультированы специалистом и с ними необходимо обсудить тактику лечения и наблюдения до выписки. Амбулаторное лечение возможно,но для оценки риска у беременных не рекомендуется использовать шкалы PESI / sPESI. Прямые оральные антикоагулянты или антагонисты витамина K не должны использоваться у беременных пациентов с подозрением или доказанной ТЭЛА.
Онкологические пациенты
Критерии Hestiaмогут использоваться для оценки риска у пациентов с активным раком с точки зрения возможности амбулаторного лечения ТЭЛА. Уровень рекомендаций D. Перед выпиской пациент должны быть осмотрен консультантом, учитывая более высокий риск смерти в течение 30 дней. Пациенты, у которых ТЭЛА выявлена случайно, должны получать такое же лечение и наблюдение, как пациентыс наличием симптомов
Внутривенное употребление наркотиков.
Внутривенные наркоманы с подозрением на ТЭЛА должны быть госпитализированы для обследования и лечения.