Начальная тактика ведения пациентов с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии (Рекомендации Британского торакального общества, 2018).

Данные рекомендации направлены на улучшение тактики ведения пациентов, у которых подозревается или которым установлен диагноз тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА)  (до 3 недель после постановки диагноза) с целью  снизить риск неблагоприятных исходов у пациентов, обеспечивая при этом наилучшие показатели системы здравоохранения в целом.

Тактика ведения пациентов с установленным диагнозом ТЭЛА.

Состояние пациентов должно оцениваться с точки зрения возможности лечения в  амбулаторных условиях . Уровень рекомендаций B

Если пациент, согласно шкалам  оценки относится к группе низкого риска и  имеются возможности для амбулаторного лечения, рекомендуется амбулаторное лечение при условии обеспечения  надежного мониторинга за состоянием пациента. Рекомендации класса B ►►

Для оценки риска рекомендуются использовать апробированные и показавшие надежность шкалы. Уровень рекомендаций B ► ►

Амбулаторное лечение ТЭЛА возможно у пациентов с индексом тяжести эмболии (PulmonaryEmbolismSeverityIndexPESI) I / II, или упрощенным индексом PESI (simplifiedPESI- sPESI) =0 или отвечающим критериям Hestia. Класс B. ►►

Если используются  шкалы PESI или sPESI и оценка по данным шкалам указывает на низкий риск ТЭЛА, то  амбулаторное  лечение  подтвержденного случая ТЭЛА не показано, если есть критерии исключения:

  • гемодинамическая нестабильность (ЧСС> 110, АД систолическое <100 мм рт.ст., потребность в инотропных препаратах и интенсивном лечении, потребность в тромболизе или эмболэктомии);
  • насыщение кислородом <90% (при дыхании обычным воздухом).
  • активное кровотечение или риск крупных кровотечений (например, недавнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта или недавно проведенная операция, внутричерепное кровотечение в анамнезе, неконтролируемая гипертония).
  • пациент получал антикоагулянтную терапиюна момент ТЭЛА
  • сильная боль (например, необходимость опиатов).
  • другие медицинские сопутствующие заболевания, требующие госпитализации.
  • хронические заболевания почек стадии 4 или 5 (оценка скорости клубочковой фильтрации <30 мл / мин) или тяжелая болезнь печени.
  • индуцированная гепарином тромбоцитопения в течение последнего года и если нет альтернативы для повторного  лечения гепарином.
  • социальные причины — неадекватный уход на дому, отсутствие телефонной связи, беспокойство по поводу соблюдения режима.

Не требуется дополнительная оценка риска кровотечения, если согласно шкалам PESI / sPESI / Hestiaу  пациента выявлен низкий  риск неблагоприятных событий. Оценка B

►► Измерение соотношения правого желудочка к  левому желудочку с помощью  КТ или оценка функции правого желудочка при эхокардиографии не является обязательным для идентификации пациентов с низким риском и решения вопроса о возможности  амбулаторного лечения. Уровень рекомендаций C

► ► Если КТ или эхокардиография проведены и выявлена  дилатация правого желудочка у пациентов, которым возможно проведение амбулаторноголечения, целесообразно провести измерение уровня  лабораторных биомаркеров (натрийуретический пептид B-типа (BNP), натрийуретический N-концевой пептид B-типа, высокочувствительный тропонин I или высокочувствительный тропонин Т). Нормальные значения могут использоваться подтверждения низкого риска нежелательных событий; повышенные биомаркеры могут быть основанием для госпитализации и наблюдения. Класс C

При наличии у пациента низкого риска  неблагоприятного исхода  и  возможного случайного выявления повышенного уровня тропонина необходимо рассмотреть альтернативные причины повышения уровня тропонина.

Тактика ведения  пациентов подозрением на ТЭЛА (диагноз еще не подтвержден). Пациенты с подозрением на ТЭЛА  должны, если это целесообразно, пройти обследование в тот же день для  исключения диагноза ТЭЛА.

В качестве альтернативной стратегии возможно проведение  антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях с выполнением исследований в течение последующих  24 часов  у пациентов с подозрением на ТЭЛА, но  низким риском нежелательных событий, оцениваемых по валидизированным шкалам. На следующий день рекомендуется повторный осмотр пациента. Класс D

Лечение при подозрении на ТЭЛА или  подтвержденной ТЭЛА в амбулаторных условиях Рекомендации ► ► Пациентам с подтвержденным ТЭЛА и получающим  лечение  в амбулаторных условиях, рекомендуется назначить  либо низкомолекулярный гепарин и дабигатран либо низкомолекулярный гепарин и эдоксабан, либо режим с одним лекарственным препаратом (апиксабан или ривароксабан). Класс A

►► Пациенты с подозрением на ТЭЛА (до уточнения диагноза) в амбулаторных условиях, можно назначить  апиксабан или ривароксабан в качестве альтернативы НМГ. Оценка D

Принятие решение о целесообразности/возможности выписки пациента из стационара для лечения амбулаторно

Рекомендация ►► Пациенты, которые были госпитализированы  с промежуточным риском ТЭЛА (PESI класс III), могут быть выписаны при переходе в  группу  низкого риска (оценка PESI I / II или sPESI 0). Класс C

Если в течении 48 часов оценка по шкале PESI равна III или sPESI> 0,  то считается, что риск неблагоприятного исхода сохраняется, и перед выпиской необходимо провести тщательный осмотр и проконсультироваться со старшим врачом.  PESI и sPESI могут оставаться повышенными из-за необратимых факторов (например, рака, возраста), которые следует принимать во внимание при принятии решения. Если исходно регистрировались дисфункция правого желудочка или повышение биомаркеров, рекомендуется выполнить повторно ЭХОКГ с оценкой  функции правого желудочка и/или биомаркеры

Есликонсультация  старшего врача ( консультанта) не  возможна, то пациент могут быть осмотрен наиболее опытным врачом  .

Последующие наблюдение за пациентами, получающих лечение амбулаторных условиях

Рекомендации ►► Пациенты с подтвержденным диагнозом  ТЭЛА и получающие амбулаторное лечение, должны получить устную  и письменную информацию о симптомах рецидива  заболевания и любых других осложнениях. Врачи/учреждения должны обеспечивать надлежащую контактную связь на  случай развития  осложнений как в рабочие часы, так и в нерабочее время. Уровень рекомендаций B ► ►

Пациенты должны находиться под наблюдением (по телефону /врачебный осмотр), по крайней мере, один раз в течение первой недели после выписки. Уровень рекомендаций B

► ► Медицинские учреждения должны иметь «локальные» протоколы наблюдения за всеми пациентами, перенесшими ТЭЛА независимо от того прошли ли они курс лечения в стационаре или  амбулаторно. Протокол должен содержать информацию о методах оценки текущих симптомов (с проведением исследований по мере необходимости) и оптимальной продолжительности / схеме антикоагуляционнойтерапии . Класс D

Рекомендуется выявлять/оценивать наличие провоцирующих факторов риска развития ТЭЛА, например, неподвижность, хирургические операции, рак, интеркурентные заболевания и т. д., поскольку это влияет на определение продолжительности антикоагулянтной терапии.

Последующее наблюдениепациента  должно проводиться с особым вниманием к риску развития венозной тромбоэмболии.

Тактика ведения при особых обстоятельствах

Беременность / послеродовый период. При подозрении или  подтвержденном диагнозе ТЭЛА женщины  должны быть проконсультированы специалистом  и  с ними необходимо обсудить тактику лечения и наблюдения до выписки. Амбулаторное лечение возможно,но  для оценки риска у беременных не рекомендуется использовать шкалы  PESI / sPESI. Прямые оральные антикоагулянты или антагонисты витамина K не должны использоваться у беременных пациентов с подозрением или доказанной ТЭЛА.

Онкологические пациенты

Критерии Hestiaмогут использоваться для оценки риска у  пациентов с активным раком с точки зрения возможности амбулаторного лечения ТЭЛА. Уровень рекомендаций  D. Перед выпиской пациент  должны быть осмотрен консультантом, учитывая более высокий риск смерти в течение  30 дней. Пациенты, у которых ТЭЛА выявлена  случайно, должны получать такое же лечение и наблюдение, как  пациентыс наличием симптомов

Внутривенное употребление наркотиков.

Внутривенные наркоманы с подозрением на ТЭЛА  должны быть госпитализированы для обследования и лечения.

Добавить комментарий