Международный консенсус определения хронического панкреатита (Рекомендации рабочей группы Международной ассоциации панкреатологии, Американской панкреатической ассоциации, Японское панкреатологическое общество 2018).

Хронический панкреатит (ХП)- это приобретенное заболевание, которое возникает в результате воздействия  множества факторов и имеет прогрессирующее течение. Согласно Механического Определения ХП (Mechanistic Definition of CP ) диагностика  ХП должны  быть основана на доказательствах «стойкого патологического ответа» (дисрегуляция,  ожидаемая последовательность воспаления, восстановления и регенерации), присутствии   активного и прогрессирующего  патогенного ответа, связанного с ацинарными клетками и / или клетками протоков железы, в зависимости от основного механизма повреждения.

От нормального состояния поджелудочной железы до состояния установленного ХП болезнь проходит через промежуточные состояния и  не зависит линейно от клинических проявлений или темпов прогрессирования.

Ранний хронический панкреатит (начальная стадия хронического панкреатита) характеризуется  небольшими нарушениями. Слово «ранний» в определении ХП используется для описания состояния болезни, а не длительности существования болезни. Ранний ХП отличается от установленного  ХП и конечной стадии  ХП отсутствием признаков развернутого  ХП. Скорость прогрессирования от ранней стадии ХП до установленного  ХП и конечной стадии  ХП сильно варьирует, и причины такой вариабельности  в настоящее время  не ясны. Таким образом, продолжительность ранней стадии  ХП не может быть определена.

Часть экспертов считают, что термин ХП  является «оксюмороном» по отношению к термину ранний ХП, поскольку хронические морфологические признаки не могут возникать на ранней стадии. Таким образом, термин «хронический», определяемый особенностями поздних стадий ХП и может быть неуместным  по отношению к ранним стадиям  панкреатита. Эксперты согласовали определение раннего ХП, как  панкреатитас сохраненной функцией поджелудочной железы и потенциально обратимыми  признаками болезни. Сохраненная функция поджелудочной железы означает, что существует жизнеспособная паренхиматозная ткань, которая может функционировать, генерируя ферменты поджелудочной железы из ацинарных клеток и обеспечивая секрецию бикарбонатной  жидкости из клеток протока.

Члены рабочей группы высказали различные мнения относительно термина «продолжительность», как характеристики длительности заболевания (отражающей хроническое течение). Американский национальный центр статистики здравоохранения описывает хроническое заболевание, которое длится три месяца или более, но в литературе термин «хроническое заболевание» используется в зависимости от характера исследования и  изучаемого заболевания. Некоторые члены рабочей группы  согласились с тем, что разумным и прагматичным порогом для диагностики раннего ХП является выявление стойких патологических изменений в течение более 6 месяцев после острого панкреатита или рецидива острого панкреатита, в то время как другие выступают за то, чтобы этот период  был равен по меньшей мере 12 месяцам. Часть экспертов утверждали, что в течение этого периода (6 или 12 месяцев) должны быть обнаружены «по крайней мере некоторые» морфологические признаки диагностики установленного ХП, но этих признаков  недостаточно для окончательной диагностики ХП.

Постоянное совершенствование методов абдоминальной визуализации позволяет  обнаружить более тонкие изменения в структуре поджелудочной железы. Но эти данные неспецифичны. Поэтому ранний ХП не может быть диагностирован на основе имеющихся в настоящее время методов визуализации. (Оценка качества доказательств: умеренная, Рекомендация: сильная, согласие: условное).  коэффициент согласия экспертов: 0.77

Теоретически ранний  ХП может быть диагностирован на основе комбинации (a) наличия факторов высокого риска развития   ХП, (b) низкого риска развития  других заболеваний  с признаками, которые встречаются при  ХП, (c) соответствующей  клинической картины болезни  (d) соответсвующего уровня биомаркеров ( Оценка качества доказательств: низкая Рекомендация: сильная, согласие: слабое).  коэффициент согласия экспертов: 0,62 Рабочая группа не смогла достичь консенсуса по диагностическим критериям раннего ХП, хотя было достигнуто согласие в отношении того, что можно установить достаточно точный диагноз при  правильной комбинации признаков.  Было достигнуто согласие о том, что некоторые клинические признаки свидетельствуют в пользу диагноза ХП, в то время как другие признаки либо свидетельствовали об альтернативных диагнозах, либо были неспецифическими.

Наличие острого панкреатита и особенно рецидивирующего острого панкреатита являются значимыми факторами риска развития раннего ХП, но не являются обязательными для постановки диагноза. Многочисленные эпидемиологические исследования установили, что острый панкреатит часто, но не всегда, предшествует  ХП.

Генетические особенности/аномалии являются важными, но не являются ни необходимыми, ни достаточными для  установления диагноза. Открытие высокорисковых, высокопроницаемых и высокоспецифических мутаций зародышевой линии могут быть  использованы в диагностике раннего ХП, особенно когда такие мутации выявляются до появления симптомов.

Факторы употребления алкоголя и курение сигарет могут служить важным доказательством в пользу раннего ХП, но они не являются ни необходимыми, ни достаточными для постановки диагноза. У большинства людей с неумеренным потреблением/злоупотреблением алкоголя не развивается ХП.

Многие заболевания имеют такие же клинические признаки и симптомы,  приводят к изменениям в структуре и  функции, имеют измененные уровни  биомаркеров, которые аналогичны тем, которые, как считается, присутствуют в раннем ХП. Это делает окончательный диагноз раннего ХП трудным.

Полный текст« International consensus statements on early chronic Pancreatitis. Recommendations from the working group for the internationalconsensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with The International Association of Pancreatology, American PancreaticAssociation, Japan Pancreas Society, PancreasFest Working Group andEuropean Pancreatic Club » опубликован в журнале Pancreatology  (2018) 1e12

Материал подготовила д.м.н.,  проф. Самородская И.В.

Добавить комментарий