Диагноз Вне специализированных учреждений в качестве первичной оценки когнитивных нарушений у предположительно страдающего деменцией  человека следует  собрать анамнез, если  есть такая возможность, выяснив с тем, кто  хорошо знает пациента (например, члена семьи), какие имеющиеся  когнитивные, поведенческие и психологические симптомы влияют  повседневную жизнь.

Если после такой беседы неясно, есть ли у пациента деменция, рекомендуется провести  когнитивные тесты, физическое обследование,  анализы крови и мочи, чтобы исключить обратимые причины снижения когнитивных функций.

Нельзя  исключить деменцию только  на основании нормальных результатов скрининговых тестов. Если  родственник/близкий человек/опекун, несмотря на отрицательные результаты теста, считает, что у человека есть когнитивные нарушения, скрининговые тесты рекомендуется  дополнить специализированными опросниками

Направление к  специалисту в области диагностики деменции рекомендуется, если у человека:
• имел место эпизод снижения  когнитивной способности (в том числе бред, депрессии, сенсорные нарушения, например, потери зрения или слуха) или когнитивные нарушения отмечались на фоне приема препаратов, связанных с повышенной антихолинергической нагрузкой;

• после проведения тестов по-прежнему подозревается наличие деменции.

Если у  человека подозревается  быстро прогрессирующая деменция, рекомендуется направить в специализированное  неврологическое отделение  для проведения обследований (включая анализ спинномозговой жидкости при подозрении на болезнь Крейтцфельдта-Якоба и другие обследования при аналогичных состояниях).

Нейропсихологическое тестирование рекомендуется, если неясно: имеет ли человек когнитивное расстройство и  вызвано ли когнитивное расстройство деменцией.

Рекомендуется провести визуализирующее исследование для уточнения причины деменции.

Если диагноз неясен и подозревается болезнь Альцгеймера рекомендуется провести:

— позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой  совмещенную с компьютерной томографией 18Ф- ПЭТ/КТ (метод выбора)

-перфузионную однофотонную КТ ОФЭКТ, если 18Ф- ПЭТ/КТ невозможно выполнить

— исследование цереброспинальной жидкости для выявления  либо тау-белка,  либо бета амилоидов.

Если после проведения одного из  исследований диагноз установить невозможно, рекомендуется использование  другого метода. Чем старше человек, тем большая вероятность ложноположительного результата при исследовании цереброспинальной жидкости. Нельзя  исключить болезнь Альцгеймера только на  основании  результатов КТ или МРТ.

Не рекомендуется использовать генотипирование (aполипопротеин Е) или  электроэнцефалографию  для диагностики болезни Альцгеймера.

Если диагноз не ясен или подозревается деменция с тельцами Леви рекомендуется выполнить однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) с 123I-иофлупаном (123I‑FP‑CITSPECT) . Если такое исследование невозможно, рекомендуется провести сцинтиграфию сердца с изотопом [123I]- MIBG. Нормальные результаты не исключают деменцию с тельцами Леви.

Если диагноз не ясен или подозревается фронтотемпоральная деменция, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой или перфузионную ОФЭКТ. Нормальные результаты не исключают фронтотемпоральную деменцию. Данный вид деменции может быть генетически обусловлен.

Если диагноз не ясен или подозревается фронтотемпоральная деменция рекомендуется выполнить МРТ, если МРТ выполнить невозможно, рекомендуется провести КТ. У молодых людей данный вид деменции может быть генетически обусловлен.

 

Медицинская и социальная помощь должны быть скоординированы, с родственники и  опекуны пациентов должны быть информированы о течении, прогнозе, методах помощи (детальное описание см.  в рекомендациях).

При мягкой или средне-тяжелой степени деменции рекомендуются когнитивная стимуляционная терапия, групповая реминисцентная терапия,  когнитивная реабилитация.

Не рекомендуются для лечения деменции: иглоукалывание,  женьшень, биодобавки с витамином Е или другие биодобавки (растительные сборы). Если у пациента имеется мягкая или средне-тяжелая степень болезни Альцгеймера не предлагайте для лечения когнитивные тренировки, межличностную терапию, неинвазивную стимуляцию головного мозга (включая транскраниальную магнитную стимуляцию). Данные методы можно использовать только при проведении рандомизированного контролируемого исследования.

Фармакологическое лечение болезни Альцгеймера

Три ингибитора ацетилхолинэстеразы (AChE) — донепезил, галантамин и ривастигмин в качестве монотерапии рекомендуются как варианты лечения мягкой и средне-тяжелой болезни Альцгеймера.

Монотерапия мемантином рекомендуется как вариант при средне-тяжелой степени болезни Альцгеймера, если у пациента имеется непереносимость  или противопоказания к ингибиторам AChE или при  тяжелой степени болезни Альцгеймера.

Если пациент с установленным диагнозом болезни Альцгеймера уже принимает ингибитор AChE, мемантин рекомендуется в дополнение к ингибитору AChE, если у пациента регистрируется  средне-тяжелая или тяжелая степень.

Фармакотерапия  должна назначаться  при следующих  условиях:
назначение (первичное) должен делать только специалист, имеющий соответствующие знания и опыт ведения больных с деменцией. Это может быть психиатр, гериатр, невролог,  врач общей практики, получившие соответствующее образование медсестры, если они обладают специальными знаниями в диагностике и лечении болезни Альцгеймера.
После того, как было принято решение о начале лечения  ингибиторомAChE или мемантином, лечение может проводиться в  системе первичной медико-санитарной помощи.
Если пациент с установленным диагнозом болезни Альцгеймера уже принимает ингибитор AChE, то назначение мемантина не требует дополнительной консультации специалиста.

Не  рекомендуется отменять ингибиторы AChE у  пациентов с болезнью Альцгеймера из-за тяжести заболевания.

При назначении ингибитора AChE (донепезила, галантамина или ривастигмина) лечение обычно следует начинать с лекарственного средства с наименьшей стоимостью  (с учетом требуемой суточной дозы). При назначении следует учитывать альтернативу с учетом  побочных эффектов, ожидаемой  приверженности лечению, сопутствующей патологии, возможного лекарственного взаимодействия.

Доп. информация по ссылке donepezil, galantamine, rivastigmineandmemantineforthetreatmentofAlzheimer’sdisease

Необходимо учитывать любые физические, сенсорные или образовательные нарушения или трудности общения, которые могут повлиять на результаты и приверженность к лечению, и вносить соответствующие  коррективы. Специалисты должны помнить о необходимости обеспечения равенства доступа к лечению.

При оценке тяжести болезни Альцгеймера и необходимости назначения лечения  специалисты не должны полагаться исключительно на оценки тестирования. Существуют   обстоятельства, при  которых тестирование неуместно (например,  трудности с обучением связанные с  сенсорными нарушениями, лингвистические или другие коммуникативные трудности —  пациент плохо знает язык, имеются трудности с переводом  или у пациента недостаточный уровень образования или если есть другие аналогичные причины)

Не рекомендуется предлагать для замедления прогрессирования болезни Альцгеймера (если только это не часть  рандомизированного контролируемого исследования): препараты для лечения сахарного диабета, АГ,  статины, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая аспирин.

Фармакологическое лечение деменции, обусловленной не болезнью Альцгеймера.

При легкой,  умеренной и тяжелой деменции с телами Леви рекомендуются  донепезил или ривастигмин. Галантамин не рекомендуется. Мемантин рекомендуется, если ингибиторы AChE  не переносятся или противопоказаны.
При сосудистой деменции  ингибиторы AChE  или мемантин  рекомендуются только если не исключается  в качестве сопутствующей причины деменции болезнь Альцгеймера, Паркинсона или деменция с тельцами Леви.

Ингибиторы AChE или мемантин не рекомендуются при  лобно-височной деменции и когнитивных  нарушениях, вызванных рассеянным склерозом

Препараты, которые могут вызывать когнитивные нарушения. Рекомендуется свести к минимуму использование лекарств, связанных с повышенной антихолинергической нагрузкой, и, если возможно, искать альтернативы.

Рекомендации по коррекции не-когнитивных симптомов
Прежде чем начинать не фармакологическое или фармакологическое лечение пациента с деменцией, необходимо   изучить возможные причины агрессии, дистресса, психоза (если они есть) и устранить клинические или экологические причины (например, боль или ненадлежащий уход). В качестве первоначальных мер коррекции этих симптомов предлагаются психосоциальные вмешательства. Назначение антипсихотиков рекомендуется, если есть что пациент может причинить вред себе или другим или если у пациента есть такие симптомы, как  ажитация,  галлюцинации или бред.

Если у пациента с деменцией есть проблемы со сном, не рекомендуется назначать мелатонин. Рекомендуется комбинированный подход —  режим сна, физическая активность.

С полным текстом рекомендаций «Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. NICE guideline [NG97]  June 2018» можно ознакомиться на сайте 

 

Материал подготовила д.м.н., проф. Самородская И.В