Новые оральные антикоагулянты не антагонисты витамина К (НОАК) являются альтернативой антагонистам витамина К (VKA) дляпрофилактикиинсультаупациентовсфибрилляциейпредсердий.
В 2013 году было опубликовано первое «Практическое руководство EHRA», последующее обновление было опубликовано в 2015 году. Данные рекомендации -3ья дополненная версия.
Таблица Показания и противопоказания к назначению НОАК (согласно Рекомендациям EHRA) .
| Характеристика | Рекомендации |
| Пациенты с имплантироваными механическими протезами клапанов | Противопоказано |
| Тяжелый и средней тяжести митральный стеноз (обычно ревматический) | Противопоказано |
| Тяжелый аортальный стеноз | Ограниченные данные |
| Пациенты с имплантированымибиопротезами клапанов (через 3 мес после операции) | НЕ рекомендуется, если у пациента был ревматический митральный стеноз.
Приемлемо, если имплантация выполнена в связи с дегенеративным поражением митрального клапана или биопротез в аортальной позиции |
| Пациенты после реконструкции митрального клапана(через 3 мес после операции) | Недостаточное кол-во данных, только небольшое число пациентов включено в исследования. |
| Чрезкожнаятранслюминальная аортальная вальвулопластика, транскатетерная имплантация аортального клапана. | На настоящий момент нет проспективных данных, возможно применение в качестве компонента с одно или двойной антиагрегантной терапией. |
| Гипертрофическая кардиомиопатия | Нет данных, но эксперты считают применение НОАК возможным |
До начала лечения необходимо провести исследования: общий анализ крови, оценка функции почек, печени, показатели свертывающей системы.
Для обеспечения оптимального соблюдения пациентом приема НОАКв соответствии с назначенной схемой следует соответствующим образом информировать пациентов о необходимости и опасности несоблюдении схемы лечения, а также использовать соответсвующие методы напоминания с учетом индивидуальных особенностей пациентов (например, пациент может использовать электронные напоминания в различных девайсах или обычных календарях).
Если это возможно, рекомендуется назначать стандартные дозы НОАК для обеспечения оптимальной пользы для пациента. Если это необходимо, решить вопрос о назначении ингибиторов протонной помпы.
До начала терапии в каждом случае рекомендуется проверить (оценить вероятность) возможного взаимодействия между НОАК и другими лекарственными препаратами, которые пациент принимает. В случаях возможного взаимодействия между выбранным препаратом из группы НОАК и другими лекарственными препаратами, рекомендуется подобрать альтернативный препарат из группы НОАК или другой группы с минимальным взаимодействием.
На фоне терапии рекомендуется регулярно мониторировать состояние пациента (в зависимости от возраста, сопутствующей патологии) периодичность может составлять от 1 до 6 месяцев. Рекомендуется регулярно оценивать функцию почек (определение клиренса креатинина и уровня креатинина) и в зависимости от результатов, возможно, применение эмпирического правила: минимальный интервал обследования в месяцах = CrCl / 10. Не рекомендуется рутинная оценка уровня НОАК в плазме. В редких ситуациях, таких как, например, неотложные состояния (сильное кровотечение, показания к неотложной операции и инсульт) или наличие мультиморбидности с необходимостью полифармакотерапии (множественные взаимодействия между лекарственными препаратами) или тяжелая степень ожирения или кахексии или снижение функции почек рекомендуется измерение уровня НОАК в плазме. Исследования, их интерпретация и последующая коррекция лечения должны осуществляться только под руководством специалиста в области гематологии (коагуляции). Следует признать, что не существует доказательств в пользу такой стратегии ведения по клиническим исходам.
У пациентов с ИБС и ФП использование НОАК в сочетании с двойной антитромбоцитарнойтерапией рекомендуется в определенных клинических ситуациях (НОАК имеет преимущества над VKA). Продолжительность тройной терапии должна быть настолько короткой, насколько это возможно, в зависимости от риска развития инсульта, (атеро) тромбоза и кровотечения. В качестве отправной точку для определения индивидуальных сроков тройной терапии можно считать — 1 неделя после планового стентирования и 3 месяца после стентирования, которое выполнено в связи с острым коронарным синдромом.
У пациентов после острого инсульта, эндоваскулярной тромбэктомии НОАК являются препаратами выбора, если есть показания и нет противопоказаний к приему препарата из данной группы. Тромболизис можно проводить только тогда, когда закончилось действие НОАК (например, ≥48 ч. после последнего приема) под контролем соответствующих исследований или после нейтрализации препарата (например, идаруцизумаб является антидотом дабигатрана)
Не рекомендуется отказываться от назначения этих препаратов пациентам с хрупкостью и пожилым пациентам. Инсульт является серьезным заболеванием и часто приводит к инвалидности и неспособности вернуться к нормальной жизни. НОАК имеют преимущества над VKA по эффективности и безопасности у этих пациентов.
С полным текстом рекомендаций «The 2018 European Heart Rhythm Association( EHRA) Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation.» можно ознакомиться в журнале Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136 и на сайте
Материал подготовила д.м.н., проф. Самородская И.В