Рекомендации по диагностике
У пациентов с особенно высоким риском наличия колоректальной опухоли (например, наличие дисплазии, первичного склерозирующего холангита) рекомендуется проводить хромоэндоскопию, так как такой диагностический подход может увеличить вероятность выявления колоректальной дисплазии, особенно по сравнению со стандартной методикой проведения эндоскопии.
Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать хромоэндоскопию в качестве рутинной универсальной методики при проведении колоноскопии для всех пациентов, пациентов с синдромом раздраженного кишечника, которым выполняют колоноскопию для исключения колоректального рака, если эндоскопист проводит эндоскопию в белом свете с изображением высокого разрешения
Узкоспектральнаяэндоскопия не рекомендуется при проведении обследования у пациентов с болезнью Крона для исключения колоректальных опухолей.
С целью дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника и синдрома раздраженной кишки рекомендуется провести анализ на уровень фекального кальпротектина.
Общие рекомендации
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут усугубить течение болезни Крона и их следует избегать, когда это возможно.
Курение сигарет усугубляет течение болезни Крона и увеличивает вероятность рецидива заболевания, и следует рекомендовать пациентам отказ от курения.
Стресс, депрессия и тревога являются общими проявлениями при воспалительных заболеваниях кишечника, приводят к снижению качества жизни, связанного со здоровьем у пациентов с болезнью Крона, и приводят к снижению приверженности врачебным рекомендациям. Оценка психического состояния пациента, обучение методам управления стрессом, коррекция депрессии и тревожных расстройств должны являться частью комплексной тактики ведения пациентов с болезнью Крона.
Лечение.
В качестве препарата первого ряда у пациентов с поражением толстого кишечника при болезни Крона с небольшой и умеренной активностью рекомендуется сульфасалазин
Будесонид, с медленным высвобождением в тонком и толстом кишечнике, рекомендуется назначать в дозе 9 мг один раз в день для индукции симптоматической ремиссии у пациентов с илеоцекальным поражением, обусловленным болезнью Крона, которая протекает в легкой или умеренной форме.
Метронидазол не эффективнее плацебо в качестве воспалительной терапии при болезни Крона и не должен использоваться в качестве первичной терапии
У пациентов с низким риском прогрессирования, в качестве приемлемых методов лечения активных симптомов рекомендуется применение антидиарейных препаратов, других неспецифических препаратов и диетических ограничений, а также тщательное наблюдение для адекватного облегчения симптомов, своевременного выявления ухудшения или прогрессированием заболевания.
Пероральные кортикостероиды эффективны и могут быть использованы для краткосрочного применения для облегчения симптомов при умеренной или высокой активности болезни Крона. Тиопурины (азатиоприн, 6-меркаптопурин) эффективны для купирования симптомов при активной стадии болезни и их следует рассматривать в качестве препаратов, которые могут заменить кортикостероиды для лечения болезни Крона.
Азатиоприн и 6-меркаптурин являются эффективными методами лечения и должны рассматриваться для лечения пациентов с болезнью Крона для поддержания ремиссии.
До назначения пациентам с болезнью Крона таких препаратов, как азатиоприн или 6-меркаптопурина рекомендуется провести исследование на активность фермента тиопурин-метилтрансферазы.
Метотрексат (до 25 мг один раз в неделю в/м или п/к) рекомендуется применять с целью облегчения симптомов и поддержания ремиссии у пациентов со стероид-зависимой болезнью Крона
Анти-TNF-агенты (инфликсимаб, адалимумаб, сертолизумабпегол) рекомендуется назначать в тех случаях, когда нет эффекта от применения кортикостероидов.Анти-TNF-агенты рекомендуется назначать также, если симптомы болезни Крона рефрактерны к тиопурину или метотрексату.
Комбинированная терапия (инфликсимаб с иммуномодуляторами — тиопуринами) более эффективна, чем лечение только иммуномодуляторами или только инфликсимабом у пациентов, которые получали монотерапию этими препаратами.
Если у пациента имеет место умеренно- тяжелая активность болезни Крона при наличии объективных свидетельств болезни рекомендуется анти-интегрин терапия (ведолизумаб) с или без иммуномодулятора, что более эффективно, чем плацебо, и такая терапия рекомендуется для индукции симптоматической ремиссии у пациентов с активной стадией болезни Крона.
Натализумаб более эффективен, чем плацебо, и рекомендуется для применения с целью купирования имеющихся симптомов и достижения ремиссии у пациентов с активной стадией болезни Крона.Натализумаб рекомендуется применять для поддержания индуцированной натализумабом ремиссии болезни Крона, только если имеет место отрицательный результат исследования на наличие антителк вирусу Джона Каннингема (JC) в сыворотке крови. Исследования на наличие антител против вируса JC следует повторять каждые 6 месяцев, и лечение рекомендуется прекратить, если результат исследования положительный.
Устекинумабрекомендуется назначать пациентам с болезнью Крона при умеренной и тяжелой степени, если нет эффекта от применения кортикостероидов, тиопуринов, метотрексата или анти-TNF-ингибиторов или которым ранее не назначались анти-TNF-ингибиторы.
Для лечения тяжелой или молниеносной формы болезни Крона рекомендуется назначать кортикостероиды внутривенно.
Анти-TNF-агенты (инфликсимаб, адалимумаб, сертолизумабпегол) рекомендуется применять в качестве препаратов выбора при выраженной активности болезни Крона.Инфликсимам рекомендуется также назначать для лечения молниеносной формы болезни Крона, лечения таких осложнений как перианальные свищи, энтерокожные и ректовагинальные свищи.Адалимумаб и сертолизумабпеголмогут быть рекомендованы для лечения болезни Крона с наличием перинальных свищей.
Тиопурины (азатиоприн, 6-меркаптопурин) также могут быть рекомендованы для лечения свищей, которые являются осложнением болезни Крона.
Сочетанное применение антибиотиков и инфликсимаба более эффективно, чем монотерапияинфликсимабом, и это следует учитывать при лечении перинальных свищей.
Дренаж абсцессов (хирургическим путем или чрезкожным) должен быть проведен до начала лечения с помощью анти-TNF агентов.
Если на фоне лечения кортикостероидами удается достигнуть ремиссии, рекомендуется перевести пациента на лечение тиопурином или метотрексатом.
Анти-TNF-терапию (инфликсимаб, адалимумаб и сертолизумабпегол) следует продолжать после достижения ремиссии, если она была достигнута на фоне применения анти-TNF-терапии.Анти-TNFмонотерапия эффективна для поддержания анти-TNF-индуцированной ремиссии, но возможно потеря эффекта и в этом случае следует рассмотреть целесообразность применения комбинации Анти-TNFтерапии с азатиоприном / 6-меркаптопурином или метотрексатом.
Имидазольные антибактериальные препараты (метронидазол и орнидазол) в дозах от 1 до 2 г / сут рекомендуется назначать после резекции тонкого кишечника у пациентов с болезнью Крона с целью профилактики рецидива.
У пациентов с высоким риском рецидива рекомендуется назначить анти-TNF-агенты в течение 4 недель после операции.
С полной версией рекомендаций «ACGClinicalGuideline: ManagementofCrohn’sDiseaseinAdults.» можно ознакомиться в журнале AmJ Gastroenterol. 2018 Apr;113(4):481-517 и на сайте
Материал подготовлен д.м.н. профессором Самородской И.В.