Хроническая диарея — это изменение нормальной консистенцией стула (типа 5 — 7 по Бристольской шкале) с увеличением частоты, длительностью более 4х недель.
Причины диареи:опухоли кишечника; синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, микроскопический колит); воспаление тонкой кишки; мальабсорбция; нарушение пищеварения вследствие недостаточности поджелудочной железы; диарея желчных кислот (хологенная диарея), особенности питания (искусственные подсластители, например, сорбит, ксилол в жевательной резинке, безалкогольные напитки с большим содержанием кофеина, энергетические напитки, избыточное употребление алкоголя, лакрицы), целиакия, влияние лекарственных препаратов (антибиотики, особенно макролиды, НПВС, препараты, содержащие магний, гипогликемические препараты, противоопухолевые препараты, другие). Нечастые причины: чрезмерное развитие микрофлоры в тонком кишечнике, мезентериальная ишемия, лимфома, послеоперационные осложнения (диарея после резекции тонкого кишечника, внутренняя фистула), хронический панкреатит, энтеропатия после лучевой терапии, панкреатическая карцинома, гипертиреоидоз, сахарный диабет, кистозный фиброз. Редкие: болезньУиппла, амилоидоз, интестинальнаялимафангиэктазия, гипопаратиреоидизм, болезнь Аддисона, гормон-секретирующие опухоли (VIPoma, гастринома, карциноид), автономная невропатия, диарея Брейнерда.
Клиническая оценка
Рекомендуется проведение скрининговых исследований: анализ крови для исключения анемии, целиакии и т. д., а также анализ кала на наличие признаков воспаления.
Рак или воспаление
Рекомендуется исключить колоректальный рак у пациентов с жалобами на изменения частоты и характера стула в сочетании или без признаков кишечного (ректального) кровотечения с помощью колоноскопии.
Возможно применение иммунохимического тестирования на наличие скрытого кишечного кровотечения при оказании первичной или вторичной у пациентов без ректального кровотечения с признаками поражения нижних отделов желудочно-кишечного тракта (например, симптомы хроническая диарея).
После полученияотрицательных результатов основных скрининговых исследований рекомендуется рассмотреть диагноз синдрома раздраженной толстой кишки как наиболее вероятный.
У пациентов в возрасте до 40 лет с подозрением на синдром раздраженной толстой кишки рекомендуется проведение исследования с помощью биомаркера воспаления слизистой оболочки кишечника (фекальный кальпротектин) для исключения воспалительных заболеваний кишечника.
Вторичная клиническая оценка
Если симптомы сохраняются, несмотря на проводимое лечение и нормальные результаты исследований первой линии, рекомендуется провести дальнейшие исследования.
Рекомендуется провести анализы крови и стула для исключения мальабсорбции и выявления распространенных инфекций (особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом или пожилых людей).
Общие расстройства
У пациентов с функциональными нарушениями деятельности кишечника или диареей, обусловленной синдром раздраженной кишки, возможной причиной диареи является избыточное поступление желчных кислот в ободочную кишку и для установления такой взаимосвязи рекомендуется провести исследование с помощью SeHCAT-теста либо с помощью измерения содержания в крови предшественника желчной кислоты, 7-α-гидрокси-4-холестен-3-она (C4)(в зависимости от возможностей местной лаборатории).
Рекомендуется провести колоноскопию с биопсией правого и левого отделов толстого кишечника (не ректальной) для исключения микроскопического колита.
Если есть основания подозревать наличие у пациента симптомов непереносимости лактозы, рекомендуется провести исследование с выдыхаемого воздуха на содержание водорода (если этот метод доступен, что позволит выявить повышение содержания водорода при лактозной недостаточности) или назначить диету с исключением лактозы / углеводов из рациона питания.
Для выявления аномалий тонкой кишки рекомендуется проведение (если такая возможность есть) МР-энтерографияи эндоскопии с помощью видеокапсулы (VCE)
Не рекомендуется проводить рентгенологическое исследование тонкого кишечника с барием для оценки аномалий тонкой кишки из-за низкой чувствительности и специфичности
Рекомендуется проведение энтероскопии только для оценки поражений, выявленных с помощью МР-энтерографии или с помощью видеокапсулы, но не для оценки причин хронической диареи.
Рекомендуется проведение исследования кала на фекальную эластазу при подозрении на мальабсорбцию. Не рекомендуется проведениеPABA-теста
МРТ (предпочтительнее КТ) рекомендуется для оценки структурных аномалий поджелудочной железы при подозрении на хронический панкреатит.
Если имеющиеся симптомы позволяют предположить аномальную бактериальную флору тонкого кишечника, рекомендуется эмпирическое лечение антибиотиком, так как нет достаточных данных, чтобы рекомендовать с целью подбора терапии рутинное проведение исследований на уровень водорода или метана в выдыхаемом воздухе.
Применение аноректальной манометрии и эндоанального ультразвукового исследования рекомендуется только в тех случаях, когда исключена другая локальная патология
МРТ или КТ с контрастом рекомендуется использовать, если есть подозрение на наличие фистулы.
Диарея из-за опухолей, секретирующих гормон, встречается редко; поэтому рекомендуется проводить исследования для исключения этой патологии только тогда, когда были исключены другие причины диареи.
С полным текстом рекомендаций «Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition» можно ознакомиться в журнале Gut. 2018 Apr 13.и на сайте
Материал подготовлен д.м.н. профессором Самородской И.В.