Определения депрессии (по DSM-IV)
Подпороговые депрессивные симптомы: Менее 5 симптомов депрессии.
Слабая депрессия: более 5 симптомов, необходимых для постановки диагноза, симптомы приводят к незначительным функциональным нарушениям.
Умеренная депрессия: Симптомы или функциональные нарушения находятся между «мягкими» и «тяжелыми».
Тяжелая депрессия: (с или без психотических симптомов) большинство симптомов, и симптомы заметно мешают ежедневному функционированию.
Принципы оценки, координации ухода и выбора методов лечения
Оценка состояния пациента и диагностика депрессии не предполагает просто подсчет баллов, необходима всесторонняя оценка симптомов.
На развитие, течение и тяжесть депрессии могут влиять следующие факторы:
- наличие в анамнезе депрессии и сопутствующих психических или соматических заболеваний/симптомов
- наличие в анамнезе эпизодов повышения настроения (возможно депрессия часть биполярного расстройства)
- состояние межличностных отношений
- условия жизни и социальная изоляция.
При оценке состояния пациента рекомендуется учитывать его врожденные особенности или наличие приобретенных когнитивных нарушений, и при необходимости рекомендуется консультация психиатра . Всегда спрашивайте людей с депрессией о суицидальных идеях и намерениях.
Если существует на фоне депрессии есть риск самоповреждения или самоубийства, рекомендуется
- выяснить, есть ли у человека адекватная социальная поддержка,
- организовать помощь, соответствующую уровню риска, рассмотреть вопрос о повышении уровня поддержки, например, более частые очные или телефонные контакты
- предупредить пациента о необходимости обратиться за дополнительной помощью, если ситуация ухудшится.
- ограничить доступ к препаратам, которые могут быть токсичны при передозировке (например, антидепрессант, или другие лекарства)
- рассмотреть целесообразность направления в специализированные службы охраны психического здоровья.
«Ступенчатая модель» организации помощи при депрессии.
При ступенчатом уходе рекомендуется на начальном этапе обеспечить наименее интрузивное, наиболее эффективное вмешательство; и если не эффекта или пациент отказывается от вмешательства, следует предложить соответствующее вмешательство следующей степени (шага).
| Шаг | Характер вмешательств |
| ШАГ 4: Тяжелая депрессия, угроза жизни | Медикаментозной лечение, высокоинтенсивные психологические вмешательства, электросудорожная терапия, кризисная помощь, комбинированное лечение, многопрофильная и стационарная помощь |
| ШАГ 3: Постоянные симптомы депрессии или слабая депрессия с неадекватным ответом на начальные вмешательства; умеренная и тяжелая депрессия. | Медикаментозной лечение, высокоинтенсивные психологические вмешательства, комбинированные методы лечения, и направление к специалисту для дальнейшей оценки и лечения |
| ШАГ 2: Постоянные симптомы депрессии от слабой до умеренной степени | Низкоинтенсивные психосоциальные вмешательства, психологические вмешательства, медикаменты и направление к специалисту для дальнейшей оценки и лечения |
| ШАГ 1: Наличие любых симптомов депрессии | Выявление симптомов, поддержка, психообразование, активный мониторинг и направление к специалисту для дальнейшей оценки и лечения |
Депрессия с тревогой
Если депрессия сопровождается симптомами тревоги, первоочередной задачей, как правило, является лечение депрессии. Если первично тревожное расстройство, а депрессия сопутствует тревоге рекомендуется начать с лечения тревожного расстройства
Гигиена сна:
рекомендуется постоянное время отходу ко сну и пробуждения, избегание избыточного питания, курения или употребления алкоголя перед сном, создание надлежащей для сна обстановки , регулярные физические упражнения в течении дня
Активный мониторинг
Если пациент, по мнению врача, может справиться с симптомами депрессией без формального вмешательства или если пациент на фоне легкой депрессии не хочет применять лечение, обсудите с пациентом его проблемы, предоставьте информацию о характере и течении депрессии, пригласите на повторный осмотр через 2 недели и, если пациент не придет самостоятельно, рекомендуется его найти для обсуждения состояния.
Низкоинтенсивные психосоциальные вмешательства
При наличии постоянных подпороговых депрессивных симптомах или умеренной депрессии рекомендуется применить одно или несколько из следующих вмешательств, руководствуясь предпочтениями пациента:
- индивидуальная самопомощь, основанная на принципах когнитивной поведенческой терапии (КПТ)
- компьютеризированная когнитивная поведенческая терапия
- программа физической активности структурированной группы.
КПТ включают предоставление пациенту письменных материалов(или альтернативных носителей), адаптированных для соответствующего возраста пациента
понимание материалов должно поддерживаться специалистом, который обычно облегчает восприятие, анализирует прогресс и результаты
состоит из шести-восьми сеансов (очных и по телефону) в течение 9-12 недель, включая последующие наблюдение.
Групповая когнитивная поведенческая терапия
относится к вмешательствам низкой интенсивности, обычно проводится двумя подготовленными специалистами-практиками в группе, которая состоит из восьми-десяти участников в течение 10-12 занятий.
Медикаментозной лечение
Не рекомендуется рутинное назначение антидепрессантов для лечения постоянных подпороговых депрессивных симптомов или умеренной депрессии, поскольку соотношение риска/пользы не благоприятное и назначение антидепрессантов рекомендуется, если:
- в анамнезе были эпизоды умеренной или тяжелой депрессии или
- в анамнезе были эпизоды подпороговых депрессивных симптомов в течение длительного периода (обычно не менее 2 лет) или
- после немедикаментозной коррекции сохраняются подпороговые депрессивные симптомы или умеренная депрессия.
Несмотря на то, что есть доказательства того, что экстракт зверобоя может быть эффективен для лечения легкой или умеренной депрессии, не рекомендуется его использование при депрессии из-за неопределенности в отношении соответствующих доз, сохранения эффекта, изменения характера действия других препаратов и потенциальных серьезных взаимодействий с другими препаратами (включая оральные контрацептивы, антикоагулянты и противосудорожные средства)
Шаг (ступень)3: постоянные подпороговые депрессивные симптомы или умеренная депрессия с неадекватным ответом на начальные вмешательства , умеренная и тяжелая депрессия
Варианты лечения
- назначение антидепрессанта или
- высокоинтенсивное психологическое вмешательство, обычно один из следующих вариантов: ТОС, межличностная терапия, терапия поведенческих пар у пациентов с наличием постоянного партнера, взаимоотношения с которым могут способствовать развитию или поддержанию депрессии или, если вовлечение партнера может обеспечить потенциальную терапевтическую пользу.
При умеренной или тяжелой депрессии рекомендуется комбинация антидепрессантов и высокоинтенсивного психологического вмешательства.
На выбор лечения влияет:
продолжительность эпизода депрессии и динамика симптомов
предыдущий курс лечения депрессии и ответ на лечение
любые потенциальные побочные эффекты лечения
предпочтения пациента и приоритеты лечения.
Выбор антидепрессанта осуществляется специалистов в области лечения депрессиий
До начала лечения рекомендуется обсудить с пациентом
- выбор антидепрессанта, включая любые ожидаемые неблагоприятные события, потенциальные взаимодействия с сопутствующими медикаментами или проблемами физического здоровья
- эффективность и переносимость любых антидепрессантов, которые пациент возможно принимал ранее
Следует учитывать, что ряд антидепрессантов сопряжены с повышенным риском кровотечения, особенно у пожилых людей или у людей, принимающих другие препараты, которые могут повредить слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта или обладают антисвертывающим эффектом, высокой вероятностью взаимодействия с лекарственными средствами, усугубляют сердечные аритмии и требуют мониторирования АД. Решение о целесообразности приема антидепрессантов целесообразно принимать на мультидисциплинарной основе, учитывая все возможные позитивные и негативные эффекты лечения.
Если через 2-4 недели после назначения антидепрессанта симптомы депрессии не уменьшаются, рекомендуется уточнить принимает ли пациент препарат регулярно и в предписанной дозе.
Шаг 4: комплексная и тяжелая депрессия
На лечение в специализированное отделение рекомендуется направлять пациентов с депрессией, у которых имеются психотические симптомы, значительный риск самоповреждения и требуется комплексная профессиональная оценка состояния (включая оценку психосоциальных стрессоров, особенно в тех случаях, когда депрессия хроническая или рецидивирующая, сопутствующей патологии, злоупотребление алкоголем и наркотиками) и оказание помощи. Для коррекции сложной и тяжелой депрессии рекомендуется разрабатывать индивидуальный комплексный мудьтидисциплинарный план с участием пациента (и его семьи или опекуна, если пациент согласен).
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
ЭСТ рекомендуют применять для быстрого купирования тяжелой депрессии, которая угрожает жизни или когда другие методы лечения неэффективны.
Не рекомендуется использовать ЭСТ при умеренной депрессией. Возможно применение, если только другие методы лечения неэффективны.
С полным текстом рекомендаций «Depression in adults: recognition and management. Clinical guideline [CG90] Published date: October 2009 Last updated: April 2018» можно ознакомиться на сайте
https://www.nice.org.uk/guidance/cg90/chapter/1-Guidance
Материал подготовлен д.м.н. профессором Самородской И.В.