Рекомендации по увеличению охватом вакцинацией против гриппа: (рекомендации NICE, 2018 г.)

Данные  рекомендации предназначены для персонала системы здравоохранения и социальной помощи.

Термины, используемые в рекомендациях:

Carers — люди, получающие пособие по уходу за детьми, или являющиеся неформальными «основными опекунами» пожилого человека или инвалида. Очень важно вакцинировать этих людей, поскольку если «опекун» (ухаживающий/Carer)  заболевает, то состояние того за кем он ухаживает  может подвергаться риску. Это определение основано на клиническом суждении, независимо от того, получает ли человек пособие по уходу.

Клинические группы риска.

• хронические респираторные заболевания, такие как бронхиальная астма (требующая ингаляционных или системных стероидов или предшествующие обострения, требующие госпитализации), хронические обструктивные заболевания легких или бронхоэктазы

• хроническая сердечная недостаточность

• хроническое заболевание почек (3 стили выше)

• хроническая болезнь печени

• хронические неврологические заболевания, такие как болезнь Паркинсона, болезнь моторных нейронов или инвалидность

• сахарный диабет

• ослабление иммунитета (например, ВИЧ/СПИД,  химиотерапия или высокие дозы кортикостероидов)

• аспления или состояния, которые могут привести к дисфункции селезенки, такие как серповидноклеточная болезнь или целиакия

• болезненное ожирение (взрослые с ИМТ 40 или более)

Уязвимые группы.

Взрослые и дети, у которых есть риск не получить адекватную помощь из-за того, что  их социальные условия, язык, культура или образ жизни (или их родителей или опекунов) затрудняют доступ к медицинским услугам  и получение знаний о том, что они имеют право  на бесплатную вакцинацию против гриппа.  К ним относятся также  бездомные,  наркоманы, беженцы, цыгане, люди с ограниченными возможностями обучения.

Группы, которые в Великобритании имеют право на бесплатную вакцинацию от гриппа в системе общественного здравоохранения.

• дети и взрослые в возрасте от 6 месяцев до 64 лет из  групп клинических рисков

• беременные женщины

• люди, получающие пособие по уходу

•ухаживающие за больными «Carers» (см. выше)

Вакцинация против гриппа живыми аттенуированными интраназальными вакцинами (LAIV) рекомендуется всем детям в возрасте от 2 до 17 лет, которые не входят в группу клинических рисков.

Стратегия полной вакцинации — стратегия,  при  которой используется целый ряд подходов, чтобы максимизировать охват вакцинацией, и в этом случае ожидается, что все сотрудники «передней линии» (оказывающие помощь пациентам) должны быть вакцинированы.  Однако, сотрудники могут  отказаться от вакцинации, если они того пожелают.

Многокомпонентный подход.

Набор комплексных мероприятий, осуществляемых для увеличения охвата вакцинацией от гриппа в популяции (например, повышение осведомленности о  целесообразности вакцинации, расширение возможностей для вакцинации).

Особые подходы (Peer-led approaches). Привлечение к  работе в команде под руководством специалиста в области здравоохранения, людей с определенным опытом (например, люди, которые были бездомными). Такие люди транслируют в понятной форме информацию целевой группе для того, чтобы повысить осведомленность и понимание необходимости вакцинации.

На уровне системы здравоохранения рекомендуется:

·         устанавливать контакты с общественными организациями, оказывающими помощь бездомным, наркоманам, беженцами для увеличения охвата вакцинацией;

·         решать вопрос обеспечения доступности путем организации маршрутизации лиц, которые имеют право на бесплатную вакцинацию, в соответствующие места для проведения бесплатной вакцинации;

·         проведения вакцинации в аптеках, общественных местах, в удобное для людей время – в том числе вечерние часы и выходные дни;

·         обеспечение достаточным количеством вакцины против гриппа для удовлетворения местных потребностей.

Вопросы вакцинации против гриппа необходимо включать в программы профессионального образования для практикующих врачей, медсестер, фармацевтов, акушерок, социальных работников. Сотрудников системы здравоохранения и социальной помощи  рекомендуется обучить тому, как  выявлять  людей, которые имеют право на бесплатную вакцинацию (например, используя записи врачей в мед карте), как  обсуждать вопросы вакцинации с  людьми, обратившимися на помощью (беременные женщины, посещение пациентами мед учреждений, аптек), предоставлять индивидуальную информацию о рисках и преимуществах вакцинации от гриппа, где, как и когда провести вакцинацию.

Работу по повышению осведомленности о вакцинации против гриппа среди людей, имеющих право на бесплатную вакцинацию, рекомендуется начинать  в сентябре и заканчивать к концу декабря. Рекомендуется использовать любую возможность для информирования людей, в том числе пациентов медицинских учреждений о целесообразности вакцинирования против гриппа.

Разъяснения  включают следующие аспекты:

  • Как люди заражаются гриппом.
  • Насколько серьезным может быть грипп и его осложнения.
  • Гриппом может заболеть любой, но при хронических заболеваниях/проблемах с состоянием здоровья последствия гриппа могут ухудшить состояние человека.
  • Вакцинация против гриппа безопасна.
  • Прививка от гриппа является единственным наилучшим способом защиты от заражения или распространения гриппа.
  • Вакцинироваться следует, как только вакцина для текущего сезона гриппа станет доступной.
  • Обсуждение мифов о вакцинации против гриппа и их несостоятельности.
  • Необходимость прививки от гриппа каждый год.

Родителям или опекунам необходимо объяснить, что спрей в нос (не инъекция) рекомендуется детям, имеющих право на бесплатную вакцинацию, в возрасте от 2 лет. Вакцинация с помощью инъекции  предлагается вместо назального спрея только в том случае, если  ребенок находится в клинической группе риска и назальный спрей не может применяться (если есть  медицинские противопоказаниям, например, ослабленный иммунитет).

Для повышение уровня охвата вакцинацией лиц, имеющих право на  оказание помощи  в первичном звене здравоохранения рекомендуется:

  • информировать и приглашать на вакцинацию детей и взрослых во время личных контактов, когда есть такая возможность;
  • информировать родителей всех детей в возрасте 2 и 3 лет (входят в программу универсальной вакцинации), и детей в возрасте 6 месяцев и старше, которые находятся в группе риска, о преимуществах вакцинации от гриппа;
  • чтобы приглашение на вакцинацию исходило от сотрудников системы здравоохранения, которого люди знают (врач, медсестра, акушерка, фармацевт) или пациентов, который посещает медицинское учреждение);
  • информировать посетителей первичного звена системы здравоохранения о рисках, связанных с не вакцинированием;
  • использовать напоминания (включая текстовые сообщения, письма и электронную почту), телефонные звонки от сотрудников или автодозвон, социальные сети или комбинацию методов, чтобы связаться с людьми, которые имеют право на бесплатную вакцинацию, особенно из групп риска, уязвимых групп.

Для повышения охвата вакцинацией против гриппа в специализированных клиниках рекомендуется:

  • предусмотреть возможность вакцинации для людей с высоким риском развития гриппа и его осложнений во время обследования в клинике, если пациент не был вакцинирован в первичном звене здравоохранения;
  • организовать вакцинацию таким образом, чтобы пациенту не пришлось приходить в клинику для этого второй раз.

Аудит, мониторинг и обратная связь

Медицинские работники должны постоянно обновлять данные о пациентах и  определять персонифицированные данные пациентов, которые не были вакцинированы, и имеют право на вакцинацию от гриппа в этом сезоне.

Ответственные за прививки от гриппа должны регистрировать данные о процессе вакцинации. Например:

  • число лиц, которым показана вакцинация
  • количество приглашенных людей
  • где была организована вакцинации (например, в первичном звене здравоохранения, аптеке и т.д.)
  • число людей, которые отказались от вакцинации и почему

Рекомендуется  своевременно и последовательно  регистрировать  статус вакцинации (проведена или нет)  в медицинских документах для того, чтобы обеспечить включение всех данных о прививках (вне зависимости, где проводилась вакцинация) и избежать траты ресурсов на повторное приглашение людей, прошедших  вакцинацию.

Работники системы здравоохранения и социального обеспечения несут ответственность за вакцинацию от гриппа. Всем сотрудникам службы здравоохранения и социального обеспечения, которые имеют прямой контакт с пациентами, рекомендуется провести вакцинацию против гриппа.

Вакцинация против гриппа среди персонала здравоохранения и социальной помощи является  способом:

  • защиты людей, которым они оказывают помощь
  • защиты себя и свои семьи
  • защиты своих коллег

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте по ссылке

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Панкреатит: рекомендации NICE (2018)

Цель рекомендаций — улучшение качества жизни пациентов с панкреатитом, за счет того, что пациентам будет назначено правильное лечение, предоставлена своевременная информация и последующее наблюдение после постановки диагноза.

Термины, используемые в рекомендациях.
Умеренно- тяжелый острый панкреатит — характеризуется кратковременной (в течение 48 часов) органной недостаточностью или локальными или системными последствиями при отсутствии стойкой недостаточности поджелудочной железы (см. Atlantaclassification).
Тяжелый острый панкреатит – характеризуется органной или мультиорганной недостаточностью, которая сохраняется более 48 часов.
Сахарный диабет 3 типа —  вторичный по отношению к заболеванию поджелудочной железы. Основным эндокринным дефектом является недостаточная секреция инсулина (как при диабете 1 типа), а не резистентность к инсулину (что характерно для сахарного диабета 2 типа)

Врачам рекомендуется
представлять пациентам с панкреатитом, а также членам их семей или опекунам (по мере необходимости) письменную и устную информацию после установления диагноза о следующем:
что такое панкреатит и  какие исследования и процедуры могут быть выполнены  с представлением информации с помощью  диаграмм/рисунков
генетическом консультировании, генетическом тестировании, риске для других членов семьи  при  наследственных формах  панкреатита и панкреатите  у детей

влиянии  панкреатита на страхование жизни и поездки
о долгосрочных последствиях панкреатита, включая воздействие на качество жизни человека
о рисках, связанных с курением или употреблением алкоголя

где пациенты/родственники  могут найти надежную высококачественную информацию по интересующим вопросам  после консультации у врача.
в каких случаях (в каких фазах заболевания) лечение панкреатита не требуется, а в каких ситуациях требуется лечение многопрофильной командой

рекомендации по питанию, включая применение  заместительной терапии поджелудочной железы, если необходимо
куда пациент должен обращаться в последующем за соответствующими советами, включая эпизоды обострения
рекомендации по обращению за психологической помощью при необходимости (см. напрдепрессии у взрослых)
информацию о том, кто имеет право и каким образом получить пособие по социальному обеспечению, помощь в области образования и занятости, а также услуги по инвалидности.

Объясните пациентам с тяжелым острым панкреатитом и членам их семей или опекунам (по мере необходимости), что :
• пребывание в больнице продолжительностью несколько месяцев встречается не редко, в том числе если у пациента  критическое состояние
• время полного выздоровления может быть как минимум в 3 раза дольше, чем пребывание в больнице
• местные осложнения острого панкреатита могут спонтанно разрешаться или могут потребоваться недели, пока не станет ясно, что требуется хирургическое/эндоваскулярное лечение

  • в определенных ситуациях безопаснее отсрочить вмешательство
  • даже после симптомов восстановления, может развиться рецидив
    • хотя от острого панкреатита дети умирают редко, примерно 15-20% взрослых с тяжелым острым панкреатитом умирают в больнице.

Острый панкреатит
Часто проявляется внезапными болями в животе. Часто присутствуют тошнота и рвота, и анамнезе может быть желчнокаменная болезнь или чрезмерное употребление алкоголя. Типичные признаки включают напряжение в эпигастральной области при осмотре, лихорадку и тахикардию. Диагноз острого панкреатита подтверждается повышением уровней липазы крови или амилазы. Если повышенные уровни не обнаружены, брюшная КТ может  выявить признаки воспаления поджелудочной железы.
Идентификация причины
Не следует предполагать, что острый панкреатит связан с алкоголем только потому, что человек употребляет алкоголь.
Если исключены ЖКБ и алкоголь в качестве потенциальных причин, то следует помнить, что   острый панкреатит могут  развиться в результате:
• нарушений метаболизма (такие как гиперкальциемия или гиперлипидемия)
• осложнений медикаментозного лечения
• микролитиаза
• наследственных факторов
• аутоиммунных механизмов
• опухоли ампулы или поджелудочной железы
• анатомических аномалий (pancreasdivisum)

При остром панкреатите не рекомендуется назначать с профилактической целью  противомикробные препараты. Не рекомендуется запрещать пациентам пить и принимать пищу, если только не обоснованной причины для этого (например, рвота). Энтеральное питание рекомендуется всем пациентам с  тяжелым или умеренно тяжелым острым панкреатитом через 72 часа  с момента начала болезни с обеспечением  адекватного калоража. Парентеральное питание рекомендуется только в тех случаях, когда энтеральное питание противопоказано или по каким либо причинам невозможно.

Если у пациента на фоне некроза поджелудочной железы есть признаки инфекционного процесса, рекомендуется  эндоскопическое лечение, когда это возможно. В качестве альтернативы рекомендуется чрескожный подход.  При принятии решения о  лечении инфицированного некроза поджелудочной железы, необходимо тщательно взвесить риск безотлагательного удаления железы и  преимущества проведения  отсроченного  вмешательства.
Направление специализированное лечение
Если развиваются некротические, инфекционные, геморрагические или системные осложнения острого панкреатита, рекомендуется обратиться за консультацией в специализированный центр с целью обсуждения тактики ведения и возможного перевода для лечения осложнений.
Хронический панкреатит
О хроническом панкреатите как о возможном диагнозе следует  подумать, если у пациента имеются хронические или рецидивирующие эпизоды болей в верхней части живота.   Рекомендуется провести КТ, УЗИ и эндоваскулярное исследование ЖКТ.

Следует помнить, что у всех пациентов с ХП увеличен риск нарушения всасывания, недоедания и ухудшения качества жизни. Рекомендуется направлять пациента к диетологу для консультаций связанных с питанием и заместительной терапией.

При обструкции основного протока поджелудочной железы и стойком болевом синдроме рекомендуется  хирургическое лечение (открытая или минимально инвазивная операция) как лечение первой линии.Если операцию выполнить невозможно/противопоказано и если обструкция вызвана камнем, рекомендуется  рассмотреть возможность проведения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии для взрослых.  У пациентов с симптоматическими псевдокистами (например, с болью, рвотой или потерей веса) рекомендуется выполнить эндоскопический дренаж под контролем ультразвука или эндоскопический транспапиллярный дренаж. При отсутствии симптомов такое лечение рекомендуется при наличии  1 или более из следующих критериев:
• поражение протока поджелудочной железы
• имеются симптомы сдавления  больших сосудов или  давления на диафрагму
• имеется риск разрыва псевдокист
• имеется подозрение на инфицирование.
Если эндоскопическое лечение не возможно /безуспешно рекомендуется  хирургический  (лапароскопический или открытый) дренаж псевдокист.

Рекомендации по лечению  нейропатических болей см по ссылке

Лечение плеврита  и асцита, ассоциированных с панкреатитом, рекомендуется в специализированных центрах.

Пациентам с диабетом типа 3c рекомендуется назначать инсулин.

Пациенты с хроническим панкреатитом имеют повышенный риск развития рака поджелудочной железы (самый высокий, около 40%, у пациентов с наследственным панкреатитом, у этих пациентов рекомендуется ежегодное обследование на  рак поджелудочной железы).

Выписка на пациента из стационара, предназначенная для врача общей практики должна содержать следующее:
подробную информацию  о том, как человек должен принимать заместительную терапию поджелудочной железы (если это необходимо, включая увеличение дозы по мере необходимости)
рекомендации о необходимости контроля за показателями HbA1c по крайней мере каждые 6 месяцев и оценку минеральной плотности кости каждые 2 года

за показателями экзокринной функции, по крайней мере, каждые 12 месяцев (каждые 6 месяцев в возрасте до 16 лет). Плотность костей рекомендуется оценивать 1 раз в 2 года.

С полной версией рекомендаций «Pancreatitis. NICE guide line [NG104]» можно ознакомиться на сайте по ссылке

Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.