Хроническая сердечная недостаточность у взрослых: диагностика и лечение/рекомендации NICE (2018)

Эксперты NICE рекомендуют командный подход лечения сердечной недостаточности.
Междисциплинарная команда лечения сердечной недостаточности (MКСН) должна включать:
• ведущий врач со специальной подготовкой в области ведения больных с СН (обычно консультант-кардиолог), который отвечает за клинический диагноз
• специализированная медсестра
• специалист-координатор (с опытом  ведения пациентов с СН), который должен организовать проведение диф диагноза и предоставить полноценную  информацию людям, с впервые диагностированной СН (см. по ссылке), оптимизировать лечение, назначать  новые лекарства, требующие специального контроля,  продолжать наблюдать за состоянием пациента после вмешательства, например, такого как имплантация дефибриллятора кардиовертера или ресинхронизирующего устройства; по мере необходимости, привлекать на консультацию других специалистов,  направлять пациентов на другие виды лечения, включая реабилитацию, паллиативную или социальную помощь (для пожилых людей).

МКСН должна работать в тесной взаимосвязи  ссотрудниками первичной медико-санитарной помощи, которые в свою очередь должны выполнять следующие функции (включая те периоды, когда пациент также получает помощь от МКСН):
• обеспечение  эффективных связей между различными услугами по уходу и медицинской помощью,
• изучение  всех вопросы, связанных с лечением пациента, в т.ч. долговременного  ухода, если в этом будет необходимость

  • приглашение пациента на осмотр по крайней мере каждые 6 месяцев и обновлять клинические записи (состояние , назначения)
    • обеспечение при необходимости консультации пациента у специалиста МКСН.

Тактика ведения после эпизода острой СН
Рекомендации по диагностике и лечению острой СН (см. по ссылке).

Пациента после эпизода ОСН рекомендуется выписывать из больницы только тогда, когда клиническое состояние стабилизировано, а  лечение оптимизировано. Сроки  выписки должны учитывать пожелания человека и его семьи или опекуна, а также уровень помощи и поддержки, которые могут быть предоставлены в первичной медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощьобеспечивает  рутинноеведение пациентов с СН после  стабилизации состояния и оптимизации лечения.

Пациенту, его семье или опекуну (если это необходимо) рекомендуется  отдать на руки письменную выписку, и копии — специалистам системы  здравоохранения и социальной помощи, вовлеченным в  оказание помощи/уход за пациентом.

Специалист-координатор их МДКСН должен написать для каждого пациента следующую информацию:
• диагноз и этиология СН (конкретного пациента)

  • перечень препаратов, дозы; сроки, когда необходимо пересмотреть лечение и любые вопросы, касающиеся поддержки/наблюдения, связанные с приемом лекарств
  • функциональные способности и любые потребности в социальной помощи, включая необходимость постоянного постороннего ухода на момент осмотра
  • планы по улучшению состояния, включая реабилитацию и доступ к социальной помощи
  • симптомы, которые следует оценить в случае ухудшения состояния
  • алгоритм действий в случае необходимости помощи специалиста из МДКСН, если необходимо — контактные данные (как правило, специализированная в области СН медсестра), в качестве альтернативы – специалиста для неотложного осмотра пациента и оказания помощи, дополнительные источники информации .

Диагностика СН
1. Сбор анамнеза,  клиническое обследование.

2 При  подозрении на СН – провести анализ на мозговой N-терминальный натрийуретический пептид pro-B (NT proBNP). Поскольку очень высокие уровни NT proBNP  связаны с плохим прогнозом, то при  уровне NT proBNP выше 2000 нг / литр (236 пмоль / литр) в срочном порядке рекомендуется консультация специалиста и трансторакальная эхокг в течение 2 недель. При  подозрении на СН и уровне  NT proBNP от 400 до 2000 нг / литр (от 47 до 236 пмоль / литр), консультация специалиста и трансторакальная ЭХОКГ  рекомендуется в течение 6 недель.

Уровень NT proBNP менее 400 нг / литр (47 пмоль / л) свидетельствует о том, что диагноз СН менее вероятен. По уровню NT proBNP нельзя дифференцировать СН с уменьшенной ФВ от СН с сохраненной ФВ. Рекомендуется исключить альтернативные причины симптомов СН при  NT-proBNP ниже 400 нг / л. Если существует опасение, что симптомы могут быть связаны с сердечной недостаточностью, рекомендуется направить на консультацию к специалисту.

Факторы,  влияющие на уровень сывороточных натрийуретических пептидов

снижающие: ожирение, лечение диуретиками, ингибиторами АПФ  , бета-блокаторами, блокаторами рецепторов ангиотензина II (ARB),  антагонистами рецепторов ангиотензина (БРА), повышающие: другие, кроме СН, причины (например, возраст старше 70 лет, гипертрофия левого желудочка, ишемия, тахикардия, перегрузка правого желудочка, гипоксия [включая легочную эмболию], почечная дисфункцию [eGFR менее 60 мл /minute/1,73 м2], сепсис, ХОБЛ, диабет или цирроз печени).

  1. Эхокг рекомендуется для исключения поражения клапанов сердца, оценки систолической (и диастолической) функции (левого) желудочка. ЭХОКГ должна выполняться на оборудовании высокого разрешения опытными специалистами, прошедшими обучение по соответствующим профессиональным стандартам. Потребность и спрос на эти исследования не должны ставить под угрозу качество. Альтернативные методы визуализации сердца рекомендуются (например, радионуклидная ангиография, МРТ или трансэзофагеальная ЭХОКГ), если при трансторакальной ЭХОКГ имеет место плохая визуализация
  2. ЭКГ.
  3. Следующие исследования рекомендуются для оценки отягчающих факторов и / или альтернативных диагнозов:
  • рентгенограмма грудной клетки
  • анализы крови: (функция почек, щитовидной железы, печени, липидный профиль, гликозилированный гемоглобин (HbA1c),полный анализ крови)
  • анализ мочи
  • пикфлуометрия или спирометрия
  1. При СН на фоне пороков клапанов сердца рекомендуется консультация соответствующего специалиста

 

Рекомендуется предоставлять информацию пациентам (членам семьи, ухаживающему за пациентом человеку)  в открытой и честной манере,  с проявлением эмпатии, в т.ч. по вопросу неопределенности прогнозирования течения СН. Повторите обсуждения, если СН прогрессирует. Специалист-координатор МДКСН должен предлагать пациентам с  впервые диагностированной СН, расширенную консультацию, после чего через 2 недели провести  вторую консультацию, если это возможно. При каждой консультации рекомендуется:
• обсуждать  диагноз и прогноз
• объяснять терминологию СН
• обсуждать методы диагностики и лечения, риск внезапной смерти,

  • поощрять человека и его семью или опекунов задавать любые вопросы, которые у них есть.

Лечение СН с уменьшенной ФВ
Препараты первой линии — ингибитор  АПФ и бета-блокатор, лицензированный для лечения СН у лиц с уменьшенной ФВ. Не предлагать терапию ингибитором АПФ, если есть подозрение на гемодинамически значимый клапанный порок до тех пор, пока пациента не проконсультирует специалист. Терапию ингибитором АПФ рекомендуется  начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая с интервалами каждые 2 недели(например) до достижения целевой или максимально переносимой дозы. Рекомендуется контроль

  • уровня натрия и калия сыворотки, функции почек до и через 1-2 недели от начала терапии ингибиторами АПФ и после каждого  увеличения дозы.
  • уровня АД до и после каждого увеличения дозы ингибитора АПФ.

После достижения  целевой или максимально допустимой дозы ингибитора АПФ — ежемесячно в течение 3 месяцев,  затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.

Если пациент не переносит (плохо переносит/противопоказаны) ингибиторы АПФ рекомендуется БРА, лицензированный для лечения СНс уменьшенной ФВ. На фоне лечения рекомендуется контроль натрия и калия сыворотки, функции почек до и после начала приема БРА и после каждого увеличения дозы(+АД). После достижения целевой или максимально допустимой дозы БРА рекомендуется контроль ежемесячно в течение 3 месяцев,  затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.

Не рекомендуется отказываться от лечения бета-блокатором исключительно из-за возраста или наличия заболевания периферических сосудов, эректильной дисфункции, диабета, интерстициальной болезни легких или ХОБЛ. Общее правило их назначения «с минимальной дозы, медленно увеличивая», контролируя   АД,  ЧСС и клинический статус после каждого увеличения дозы. Если пациент принимал бета-блокатор в связи с имеющейся патологией (например, стенокардия или гипертония) и него развилась  СНс уменьшенной ФВ, рекомендуется перевести его на бета-блокатор, лицензированный для лечения СН.

Антагонисты минералкокортикоидных рецепторов (АМР), помимо ингибитора АПФ (или БРА) и бета-блокатора, рекомендуется при СН с уменьшенной ФВ, если  у пациента сохраняются симптомы СН. Контроль уровня натрия и калия сыворотки,  функции  почек, АД рекомендуется до и после начала применения АМР и после каждого  увеличения дозы. После достижения целевой или максимально допустимой дозы АМР рекомендуется контроль ежемесячно в течение 3 месяцев,  затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.

Дополнительная медикаментозная терапия
Ивабрадин рекомендуется:
• при стойких симптомах хронической СН от II до IV ФК  (NYHA) с систолической дисфункцией и
• синусовом ритме с ЧСС 75  или более в мин и
• с  ФВ левого желудочка 35% или менее

в сочетании со стандартной терапией (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона), или когда терапия бета-блокаторами противопоказана или плохо переносится.  Ивабрадин следует начинать только после стабилизации состояния, через 4 недели оптимальной стандартной терапии ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и антагонистами альдостерона. Дозирование и мониторинг должен проводиться специалистом в области СН.

Сакубитрилвалсартан
рекомендуется в качестве варианта лечения симптоматической хронической СН с уменьшенной ФВ, только у  пациентовс симптомами I и II ФК NYHA иФВЛЖ ≤35%, если нет эффекта на фоне стабильной дозы  ингибиторов АПФ или БРА(или не показаны). Лечение сакубитрил-валсартаном должно начаться специалистом по СН.

Гидралазинв сочетании с нитратом назначает специалист по СН, если у пациента имеются признаки  III / IV класс NYHA с уменьшенной ФВ.

Дигоксин – показан при ФП и СН если состояние пациента ухудшается, несмотря на лечение с применением препаратов первой линии. До назначения рекомендуется консультация  специалиста. Мониторинг концентрации дигоксина в сыворотке крови не рекомендуется. Оценка концентрации дигоксина, проведенная в течение 8-12 часов от момента принятия последней дозы, может быть полезна для подтверждения клинических признаков интоксикации. Концентрацию дигоксина в сыворотке следует интерпретировать в клиническом контексте, поскольку токсичность может возникать даже тогда, когда концентрация находится в «терапевтическом диапазоне».

Лечение СН с уменьшенной ФВ и ХБП (хроническиеболезни почек)
ПриeGFR≥30 мл / мин / 1,73 м2вышеуказанное лечение,

При eGFR≤  45 мл / мин / 1,73 м2 более низкие дозы и / или более медленное титрование дозы препаратов.

При eGFR ниже 30 мл / мин / 1,73 м2 рекомендуется коррекция лечения совместно с нефрологом, учитывая повышенный риск гиперкалиемии.

Диуретики должны использоваться регулярно для уменьшения/устранения симптомов застоя и задержки жидкости с титрованием дозы  (вверх и вниз) в соответствии с необходимостью. При сохраненной ФВ, как правило, назначается низкая или средняя доза петлевых диуретиков (например, менее 80 мг фуросемида в день). Если улучшения на этой дозе нет, рекомендуется консультация специалиста.

Блокаторы кальциевых каналов — рекомендуется избегать назначения короткодействующих блокаторов, верапамила, дилтиазема  при сниженной ФВ.

Амиодарон  Решение о назначении амиодарона принимается в процессе консультации со специалистом. Если пациент принимает амиодарон, рекомендуется контроль функции печени и щитовидной железы, выявление побочных эффектов, как часть ежедневного 6-месячного наблюдения.

Если СН сочетается с ФП рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения антикоагулянтов (atrialfibrillation) . При синусовом ритме антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам с тромбоэмболиями в анамнезе, аневризмой левого желудочка или внутрисердечным  тромбом.

Прививки — рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Вакцинация против пневмококка проводится только один раз.

Ограничение соли и жидкости Нельзя рекомендовать рутинно ограничивать потребление натрия или жидкости. Рекомендуется уточнить  о потреблении соли и жидкости и, при необходимости:
• ограничить потребление жидкости при гипонатриемия разведения

  • снизить потребление при высоком уровне потребления соли и / или жидкости.
    В дальнейшем следует постоянно оценивать необходимость ограничения соли или жидкости. Рекомендуется избегать заменителей соли, содержащих калий.

Алкоголь и курение см. по ссылке.

Путешествие самолетом —  возможно для большинства  пациентов с СН, в зависимости от их клинического состояния.

Вопросы наблюдения.

Все пациенты с хронической СН нуждаются в мониторинге:
функциональной работоспособности,

потребления жидкости/выделения мочи,

сердечного ритма (минимум — пульс), когнитивного статуса и состояния питания принимаемых препаратов, включая необходимость изменений и возможных побочных эффектов функции почек.

Более подробный мониторинг  необходим, если у пациента имеются  серьезные  коморбидные заболевания или если состояние  пациента ухудшилось со времени предыдущего осмотра.

Интервал осмотров должна зависеть от клинического статуса и стабильности состояния (от нескольких дней до 2 недель), если клиническое состояние или назначаемое лечение было изменено. При стабильном состоянии  — по крайней мере 1 раз в  6 месяцев при доказанной СН.

Пациенты, которые  хотят участвовать в мониторинге своего состояния, должны пройти соответствующее обучение и  получать поддержку со стороны своего врача, чтобы руководствоваться четкими инструкциями в случае ухудшения состояния.

Измерение NT-proBNP для оптимизации лечения рекомендуется только на этапе  специализированной медицинской помощи у людей в возрасте до 75 лет, с низкой ФВ и eGFR выше 60 мл / мин / 1,73 м2.

Специализированное лечение

Коронарную реваскуляризацию не рекомендуется предлагать в качестве рутинной процедуры при СН со сниженной ФВ  людям с СН с уменьшенной ФВ при ИБС.

Решение вопроса о  трансплантации сердца рекомендуется  в индивидуальном порядке при тяжелых рефрактерных симптомах или рефрактерным кардиогенным шоком.

Имплантируемыйкардиовертер-дефибриллятор (ИКД) и ресинхронизирующая терапия сердца (см. по ссылке). При обсуждении вопроса об ИКД с пациентом:
• объясните риски, преимущества и последствия ИКД,
• убедитесь, что человек знает, что функция дефибриллятора может быть дезактивирована, не влияя на ресинхронизацию или стимуляцию сердца, и снова может быть активирована
• объясните в каких ситуациях  может быть предложена дезактивация
•  предоставьте письменную информацию, охватывающую обсуждаемые вопросы.

Рекомендуется пересматривать  преимущества и потенциальный вред активного КД:
• при каждом осмотре (1 раз в 6-мес)

  • при изменении целей лечения
  • как часть планирования паллиативной помощи, если считается, что состояние пациента терминальное

Реабилитация
Рекомендуется персонализированная программа реабилитации (вне периодов  нестабильного состояния). Программе должна предшествовать оценка функционального статуса пациента. Программа должна включать физическую активность, психологический и образовательный компонент,  должна сопровождаться информацией, предоставляемой специалистами здравоохранения.

Паллиативная помощь
Не рекомендуется  долгосрочная кислородная терапия. Долгосрочная домашняя кислородотерапия может быть предложена приналичии сопутствующих заболеваний, например, при ХОБЛ. Не рекомендуется применять инструментыоценки  прогностического риска, чтобы определить направлять ли  пациента на  паллиативную помощь. Если симптомы ухудшаются, несмотря на оптимальное лечение, обсудите потребность в паллиативной помощи с МДКСН и оцените потребность в паллиативной помощи. Если специалисты считают, что  пациент может умереть в течение 2 — 3 дней , рекомендуется  см по ссылке.

С полным текстом рекомендаций «Chronic heart failure in adults: diagnosis and management/ NICE guideline [NG106] Published date: September 2018» можно ознакомиться на сайте.

Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.