Месяц: Декабрь 2018
Рекомендации по реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS, 2018 г.)
Ключевые позиции.
- Реваскуляризация миокарда проводится для облегчения симптомов ишемии миокарда и улучшения прогноза. При стабильных формах ИБС прогностическая польза зависит от объема миокарда, подверженного ишемии.
Индикаторы для улучшения прогноза при реваскуляризации: стеноз ствола ЛКА >50%, стеноз проксимального сегмента передней нисходящей артерии >50%, 2-3 сосудистый стеноз других КА в сочетании с ФВЛЖ< 35%, объем ишемизированного миокарда > 10% при проведении тестов,
Индикаторы для улучшения качества жизни при реваскуляризации: любой гемодинамически значимый стеноз с признаками стенокардии (или эквивалент), сохраняющейся на фоне оптимальной медикаментозной терапии.
- В тех случаях, когда у пациента выявлен стеноз КА средней степени и нет доказательств ишемии миокарда (или невозможно провести функциональные пробы), рекомендуется провести оценку гемодинамической значимости стеноза с помощью метода фракционного резерва кровотока (FFR или iwFR)
- Прогностические и симптоматические преимущества реваскуляризациимиокарда в значительной степени зависят от полноты реваскуляризации. Возможность достижения полной реваскуляризации является ключевым вопросом при выборе соответствующей стратегии лечения.
- Помимо вопросов индивидуальной оценки риска операции и технической осуществимости реваскуляризации, следует учитывать наличие (отсутствие) у пациента сахарного диабета и анатомической сложности поражения коронарных артерий(на основе индекса SYNTAX). Все перечисленное определяет относительные преимущества коронарного шунтирования(КШ) и рентгенэндоваскулярнойреваскуляризации миокарда (РЭВР).
- При поражении ствола левой КА или многососудистом поражении рекомендуется расчет показателя SYNTAX для оценки прогнозирования будет ли эффект РЭВР аналогичен КШ .
- В некоторых случаях применение РЭВР и КШ являются равнозначными, но иногда в равной степени их применение проблематично. Это требует обсуждения членамикардио-команды индивидуализированных концепций лечения пациента с учетом его предпочтений (пациент должен быть проинформирован о ранних и поздних результатах применения каждого из методов).
- Своевременно проведенная РЭВР инфаркт-зависимой артерии остается основой лечения ОКС. При необходимости последующий метод реваскуляризации рекомендуется выбирать в соответствии с принципами, используемыми для лечения стабильных форм ИБС
- У пациентов с острым коронарным синдромом без повышения сегментаST(NSTE) рекомендуется в срок < 24 час провести оценку риска неблагоприятных событий. При наличии высокого риска рекомендуется реваскуляризация в течение 24 час от момента развития ОКС. У пациентов со средним риском или повторяющейся симптоматикой ОКС, реваскуляризацию рекомендуется выполнить в течение 72 час. У пациентов со стабильным состоянием выбор стратегии реваскуляризации (КШ или РЭВР, объем реваскуляризации) рекомендуется выбирать в соответствии с принципами, используемыми при стабильных формах ИБС. При кардиогенном шоке не рекомендуется в качестве рутинной процедуры выполнять реваскуляризацию неинфаркт-зависимой артерии. НЕ рекомендуется назначать антагонисты рецепторов GPIIb–IIIa и прасугрель до выполнения корогарографии( если неизвестна анатомия КА). НЕ рекомендуется переход с нефракционированного гепарина на низкомолекулярные и наоборот. Назначение нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг и в последующем 75 мг показано только если прасугрель или тикагрелор противопоказаны или отсутствуют. При отсутствии противопоказаний всем пациентам показано назначение аспирина (начальная доза 150-300 мг орально или 75-250 в/в, поддерживающая доза 75-100мг).
- Всем пациентам с ОКС и повышением сегментаST рекомендуется проводить реперфузионное лечение. РЭВР предпочтительнее тромболизиса в соответствующий период времени. Пациентов с ОКС и повышением сегментаSTрекомендуется сразу доставлять в клинику, где есть возможность выполнять РЭВР 24час в сутки /7 дней в неделю. При кардиогенном шоке не рекомендуется в качестве рутинной процедуры выполнять реваскуляризацию неинфаркт-зависимой артерии и тромбоаспирацию. Прасугрель или тикагрелор или клопидогрель (если они не противопоказаны) рекомендуется назначить до выполнения РЭВР (или по крайней мере во время выполнения). При отсутствии противопоказаний все пациентам показано назначение аспирина (начальная доза 150-300 мг орально или 75-250 в/в, поддерживающая доза 75-100мг).
- При кардиогенном шоке РЭВР рекомендуется, если это возможно, вне зависимости от сроков начала симптомов. КШ рекомендуется,если невозможно выполнить РЭВР. Рутинное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации не рекомендуется.
- У пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 35% или менее рекомендуется КШ в качестве предпочтительного метода реваскуляризации миокарда при условии приемлемого операционного риска.
- Рекомендуется использовать радиальный доступ в качестве стандартного подхода при выполнении коронарной ангиографии и РЭРВ
- При РЭВР рекомендуется использовать стенты с лекарственным покрытием во всех случаях (при любом клиническом варианте ИБС, любом типе поражения КА, любой предполагаемой продолжительности ДАТ или сопутствующей антикоагулянтной терапии).
- При подготовке пациентов к КШ дуплексное сканирование сонных артерийрекомендуется, если в течение 6 месяцев до решения вопроса о необходимости КШ, пациент перенес ОНМК или ТИА. Для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий рекомендуется периоперационное оральное назначение б-блокаторов
- Несмотря на то, что обычно рекомендуется продолжать ДАТ 6 месяцев после РЭВР при стабильных формах ИБС и 12 месяцев после ОКС, тип и продолжительность ДАТ следует индивидуализировать в соответствии с рисками ишемических событий и кровотечения и соответствующим образом адаптировать последующий мониторинг. Исходя из этого, длительность ДАТ после имплантации стентов с лекарственным покрытием, не должна быть менее 1 месяца, но может быть больше указанных сроков или на протяжении всей жизни.
- При наличии у кардиокоманды опыта для пациентов высокого риска следует рассматривать возможность выполнения КШ без ИК.
- Следует рассмотреть возможность применения множественного шунтирования с использованием радиальной артерии у пациентов с высоким риском стеноза и / или шунтирования с использованием двусторонней внутренней маммарнойартерии для пациентов, у которых нет повышенного риска развития раневой инфекции в области грудины.
С полным текстом рекомендаций «2018 ESC/EACTS Guide lines on myocardial revascularization» можно ознакомиться на сайте журнала European Heart Journal по ссылке
Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.
Рекомендации по лечению остеоартрита суставов рук (Европейская лига против ревматизма (EULAR) (2018 г.)
Первые рекомендации Европейской лиги против ревматизма (EULAR) по лечению остеоартрита (ОА) суставов кистей рук опубликованы в 2007 году. За этот период времени появились новые данные. В 2018 г. международная рабочая группа в составе 19 врачей, медицинских работников и пациентов из 10 европейских стран сформулировали общие принципы и рекомендации на основе проведенного систематического обзора литературы.
Сокращения
1a: систематический обзор РКИ;
1b: единичное РКИ;
2a: систематический обзор когортных исследований;
2b: единичное когортное исследование (включая низкокачественное РКИ, например, <80% пациентов прослежено в динамике в отдаленный период);
3a: систематический обзор исследований «случай-контроль»;
3b: единичное исследование случай-контроль;
4: исследования «серия случаев» (и плохого качества когортные исследования или случай-контроль);
5: заключение экспертов.
A: на основании доказательств уровня 1;
B: на основании доказательств 2 или 3 уровня или экстраполяции доказательств 1-го уровня;
C: на основании доказательств 4-го уровня или экстраполяции доказательств уровня 2 или 3;
D: на основании доказательств 5-го уровня или противоречивых или неубедительных исследованиях любого уровня.
НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты; ОА — остеоартрит; РКИ -рандомизированное клиническое исследование
Общие принципы
- Основная задача лечения ОА заключается в том, чтобы контролировать такие симптомы болезни, как боль и тугоподвижность, оптимизировать функцию рук, чтобы обеспечить максимальную физическую активность и лучшее качество жизни.9,7 (0,7)
B. Всем пациентам должна быть представлена информация о характере и течении заболевания, а также о принципах самоуправления и возможных вариантах лечения.9,8 (0,8) - Тактика ведения пациентов с остеоартритом при поражении суставов рук должна быть индивидуализирована с учетом локализации и тяжести поражения, а также наличия и особенностей сопутствующих заболеваний. 9.9 (0.2)
- Решения по выбору методов лечения должны основываться на совместном решении между пациентом и специалистом. 9.6 (1.1)
- Оптимальная тактика ведения требует мультидисциплинарного подхода. Следует рассматривать не фармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения. 9.3 (1.2)
Рекомендации
- Каждому пациенту следует предлагать пройти обучения и программу тренировки по эргономическим принципам, стимуляции активности и использования вспомогательных устройств. 1b A 9.3 (1.1)
- Всем пациентам следует рекомендовать физические упражнения для улучшения функции и мышечной силы, а также для уменьшения боли. 1a A 9.1 (1.6)
- Ортезы следует рекомендовать для облегчения симптомов при остеоартрозе суставов большого пальца. Рекомендуется их долгосрочное использование. 1b A 9,3 (1,0)
- Локальные методы лечения предпочтительнее системного лечения по соображениям безопасности. Местное применение НПВП является методом выбора фармакологического лечения. 1b A 8.6 (1.8)
- Оральные анальгетики, особенно НПВП, рекомендуются для применения в течение ограниченного периода времени для облегчения симптомов. 1a A 9,4 (0,9)
- Хондроитин сульфат может использоваться для облегчения боли и улучшения функции суставов. 1b A 7.3 (2.7)
- Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов обычно не должны использоваться у пациентов с остеоартритом в области суставов рук, но при болях в области межфаланговых суставов их можно рассматривать в качестве метода лечения. 1 а б A 7.9 (2.4)Была выбрана формулировка «обычно не должны использоваться», поскольку эксперты признали, что в конкретных случаях, когда, например, явно имеются признаки воспаления, инъекция глюкокортикоида может быть разумным методом лечения. Неизвестно, являются ли инъекции под контролем визуализации более полезными или безопасными, чем «слепые» инъекции. Предпочтительно, чтобы инъекции в межфаланговые суставы выполнял ревматолог.
- Пациентам с ОА не следует назначать болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (базисные или биологические)1a A 8.8 (1.8)
- Хирургические методы могут быть рекомендованы пациентам со структурными изменениями суставов, когда другие методы лечения недостаточно эффективны для облегчения боли. Трапециэктомию следует рассматривать как метод лечения при остеоартрозе базального сустава большого пальца; при поражении межфаланговых суставов может быть рекомендован артродез или артропластика. 5 D 9.4 (1.4)
- Долгосрочное наблюдение за пациентами следует адаптировать к индивидуальным потребностям пациента. 5 D 9,5 (1,7)
С полным текстом рекомендаций «2018 update of the EULAR recommendations for the management of handosteoarthritis» можно ознакомиться в журнале AnnRheumDis2018;0:1–9. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213826 и на сайте по ссылке
Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.
Рекомендации по поведенческим вмешательствам,которые могут применяться в первичной медико-санитарной помощи для снижения веса с целью профилактики заболеваемости и смертности у взрослых (US Preventive Services Task Force USPSTF, 2018)
Хирургические операции устройства, применяемые с целью снижения веса (например, желудочные баллоны) не являются методами, используемыми в первичной медико-санитарной помощи и не рассматривались в данных рекомендациях.
Эксперты выявили доказательства того, что
- интенсивные многокомпонентные поведенческие вмешательства у взрослых с ожирением могут привести к клинически значимому снижению веса и риску развития сахарного диабета типа 2 среди взрослых с ожирением и повышенным уровнем глюкозы в плазме.
- поведенческая психотерапия, направленная на снижение веса имеет умеренную выгоду, а вред от интенсивных многокомпонентных поведенческих вмешательств (включая вмешательства по снижению веса) у взрослых с ожирением ничтожен.
Таким образом, эксперты USPSTF рекомендуют клиницистам предлагать (направлять) взрослых с индексом массы тела (ИМТ) 30 или выше на интенсивные многокомпонентные поведенческие вмешательства. (Рекомендация В).В то же время эксперты отмечают, что клинические решения должны основываться не только на наличии доказательств, но и учитывать весь спектр клинических и социальных вопросов. Клиницисты должны понимать доказательства, но принятие решений по конкретному пациенту или ситуации остается за совместным решением пациента и врача.
Данная рекомендация относится к взрослым 18 лет и старше.
Дополнительные рекомендации:
Всем лицам с ожирением рекомендуется скрининг на выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с соответствующей коррекцией.
Для определения категорий ИМТUSPSTF использует следующие термины:
«избыточный вес» — ИМТ от 25 до 29,9,
«ожирение» — ИМТ 30 или выше. Ожирение классифицируется как класс 1 (ИМТ от 30,0 до 34,9), класс 2 (ИМТ от 35,0 до 39,9) или класс 3 (ИМТ от ≥40)
Потеря веса в 5% согласно критериям Администрации по контролю за продуктами и лекарствами США (The US Food and Drug Administration) считается клинически значимой.
Результаты анализа исследований. Большинство исследований, включенных в анализ, использовали в качестве одного из критериев потерю веса в 5% и более, продолжались 1-2 года и состояли из 12 или более «сеансов» психотерапии в первый год. Треть поведенческих вмешательств имели «основную» фазу (от 3- 12 месяцев), после чего следовал этап «поддержки» (от 9 до 12 месяцев). Большинство поведенческих вмешательств способствовали самоконтролю веса и применению инструментов для оценки потери/поддержания веса (например, шагомеры, шкалы продуктов питания или видеоролики с упражнениями). В некоторых исследованиях оценивались компоненты программы по профилактики диабета (в том числе коррекции веса) в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Оценка результатов исследований была затруднена в связи с гетерогенностью исследований по качеству, численности населения и условий применения вмешательств. Польза вмешательств могла зависеть от социальных, экологических и индивидуальных факторов.
В исследованиях «вмешательства» выполняли специалисты разного профиля (психологи, психотерапевты, диетологи, «тренеры» формирования здорового образа жизни и другие специалисты) по разному взаимодействуя с врачами первичного звена. Участие врачей первичного звена (медико-санитарной помощи) варьировало от ограниченного взаимодействия с пациентами и/или специалистами до непосредственного участия в программе. Большинство исследований включали только пациентов, но в некоторых — члены семьи.
Вмешательства были основаны на различных подходах (групповые и индивидуальные занятия, смешанные занятия, а также подходы на основе технологий — текстовые сообщения на мобильные телефоны, приложения для смартфонов, социальные сети или обучение на DVD). Групповые вмешательства варьировали от 8 групповых занятий в течение 2,5 месяцев до недельных групповых занятий в течение 1 года (медиана, 23 занятия в первый год), длительностью от 1 до 2 часов. Большинство индивидуальных занятий состояли из очных консультаций с постоянной поддержкой по телефону или без нее. В части исследований оценивалась эффективность дистанционных телефонных консультаций (среднее время, 15-30 минут) или консультаций по скайпу. Среднее количество сеансов в первый год составляло 12.
Смешанные подходы включали относительно равное количество групповых и индивидуальных занятий, с или без поддержки с помощью других форм (например, по телефону, через Интернет или напечатанные памятки). Большинство из этих мероприятий проводилось более 1 года и включало более 12 сеансов (медиана, 23 сеанса в первый год).
Показатели приверженности были высокими — более двух третей участников посетили полный курс занятий, но коэффициенты участия снижались со временем.
В качестве компоненты вмешательств использовались консультации/психотерапия, ориентированные на питание, физическую активность, самоконтроль, выявление барьеров, решение проблем, поддержку со стороны сверстников и профилактику рецидивов. Участники использовали такие инструменты, как дневники питания и шагомеры для поддержания потери веса
Потеря веса на фоне поведенческой терапии
Всего эксперты USPSTF выявили 89 исследований(47 в США, 15 в Европе, 11 в Великобритании, 3 в Японии, 2 в Австралии и 2 в Канаде), оценивающих поведенческую терапию направленную на снижение веса ( 26 — хорошего качества и 63 удовлетворительного качества). В 40 исследованиях участниками были взрослые с избыточным весом или ожирением (общепопуляционная выборка), в остальных исследованиях участники имели повышенный клинический или субклинический риск сердечно-сосудистых заболеваний или рака. Размеры выборки варьировали от 30 до 2161 человек. Средний ИМТ на момент начала исследования варьировал от 25 до 39,2 (медиана, 33,4), а средний возраст от 22 до 66 лет (медиана — 50,3 года), большинство участников имели средний социально-экономический статус. В исследованиях оценивались разные показатели эффективности.
Между группами вмешательства и контроля не выявлено значимых различий:
- в смертности (4 исследования [n = 4442]),
- частоте сердечно-сосудистых событий (2 исследования [n = 2666]),
- в качестве жизни, связанном со здоровьем (17 исследований [n = 7120]).
Влияние поведенческой терапии на долговременный риск сердечно-сосудистых заболеваний, течение метаболического синдрома, динамику АД или гиперлипидемии и использование лекарств оценивалось редко и было неопределенным.
Тринадцать исследований (n = 4095), оценивали влияние поведенческой терапии на развитие сахарного диабет типа 2 (по сравнению с группами контроля) у лиц с увеличением уровня глюкозы натощак или повышенным риском развития диабета (т.е. семейный анамнез или гестационный диабет или метаболический синдром). В одном исследовании (n = 1295) совокупная заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа в течение 3 лет составляла 14,4% в группе вмешательства против 28,9% в группе контроля; в еще одном исследовании (n = 523) также продемонстрировало снижение частоты развития сахарного диабета через 9 лет (40,0% против 54,5% соответственно, отношение рисков, 0,4 [95% ДИ, от 0,3 до 0,7]). В других исследованиях различия между группами вмешательства и контроля не были статистически значимыми. Однако эти исследования были меньше по числу участников и короче по длительности. Объединение 9 исследований ( n = 3140) продемонстрировало значительное снижение риска развития диабета 2 типа в течение 1-9 лет (отношение объединенного риска, 0,67 [95% ДИ, от 0,51 до 0,89], I2 = 49,2%).
Участники «поведенческих» групп продемонстрировали большее снижение веса и уменьшение окружности талии по сравнению с участниками из групп контроля через 24 месяца наблюдения (-2,39 кг [-5,3 фунтов] [95% ДИ, -2,86-1,93], 67 исследований [n = 22065], I2 = 90,0%). Среднее абсолютное изменение веса варьировало от -0,5 кг (-1,1 фунта) до -9,3 кг (-20,5 фунтов) среди групп вмешательства и от 1,4 кг (3,1 фунта) до -5,6 (-12,3 фунта) среди групп контроля.
Потеря веса на фоне фармакотерапии и поведенческой терапии
Эксперты проанализировали исследования, в которых пациенты получали лираглутид (4 исследования), лорказерин (4 исследования), налтрексон и бупропион (3 исследования), орлистат (21 проба) и фентермин-топирамат (3 исследования) в сочетании с поведенческим консультированием. Во всех исследованиях группы сравнения (плацебо и фармакотерапии) получали одинаковые поведенческие вмешательства. Исследования проводились в США, Европе, Австралии, Новой Зеландии и других регионах. Мета-анализ этих исследований был невозможен из-за небольшого числа исследований по каждому препарату или вариабельности оценок результатов исследований.
Десять исследований (n = 13145), оценивали качество жизни, большинство из них выявили улучшение показателей качества жизни, связанных с ожирением, среди участников, получавших фармакотерапию, по сравнению с плацебо. Однако эти результаты трудно интерпретировать из-за высоких показателей отсева (≥35% участников в половине исследований), небольших различий между исследовательскими группами и нечеткой клинической значимости показателей качества жизни. Проведенные исследования не сообщают о каких-либо долговременных последствиях для здоровья.
В 4 исследованиях выявлено снижение риска развития диабета. Другие исследования ( учитывающиеприменение липид-понижающих и антигипертензивных препаратов, частоту метаболического синдрома и 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний) единичные и имели неоднозначные результаты. В течение 12-18 месяцев среди участников, получавших фармакотерапию (32 исследования) выявлено большая потеря веса по сравнению с участниками групп плацебо (среднее различие в изменении веса, -1,0 кг [-2,2 фунта] до -5,8 кг [ -12.8 lb]). При дополнительном применении фармакотерапии отмечено большее уменьшение окружности талии и большая вероятность потери 5% и более % от первоначального веса по сравнению с группами плацебо.
В целом на фоне фармакотерапии в сочетании с поведенческими вмешательствами, имеет место большее снижение веса и сохранение позитивных изменений в течение 12-18 месяцев по сравнению с поведенческими вмешательствами (без фармакотерапии). Однако исследования, оценивающие фармакотерапию, отличались высокой селективностью включения пациентов и в этих исследованиях был больший % потерь. Поэтому неясно, насколько хорошо пациенты переносят препараты и могут ли результаты этих исследований применяться к общей популяции пациентов первичной медико-санитарной помощи. Кроме того, отсутствуют данные о сохранении сниженного веса после прекращения фармакотерапии. В результате USPSTF рекомендует врачам пропагандировать поведенческие вмешательства в качестве основных методов снижения веса у взрослых.
Скрининг на ожирение у взрослых посредством изменения ИМТ при посещении первичной медико-санитарной помощи рекомендуют
Канадская целевая группа по профилактическому здравоохранению (Canadian Task Force on Preventive Health Care), Академия питания и диетологии (The Academy of Nutrition and Dietetics), Американский колледж кардиологии (American College of Cardiology), Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association) , Общество ожирения (Obesity Society) (последние 2 рекомендуют дополнительно измерять скрининг окружность талии). Американская ассоциация клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists), Американский колледж эндокринологии (American College of Endocrinology), и Национальный институт здравоохранения и медицинской помощи(National Institute for Health and Care Excellence) рекомендуют скрининг на ожирение с помощью ИМТ и измерением окружности талии при ИМТ выше 35. Американская академия семейных врачей (The American Academy of Family Physicians) рекомендует проводить скрининг на ожирение у всех взрослых и предлагать или направлять на интенсивные многокомпонентные поведенческие вмешательства пациентов с ИМТ 30 или выше.
Таблица Рекомендации
Факторы риска | Нормальный ИМТ | Избыточный ИМТ | Ожирение |
Нет АГ, дислипидемии, гипергликемии | Индивидуализированное решение о целесообразности поведенческого консультирования | Индивидуализированное решение о целесообразности поведенческого консультирования | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование |
АГ, дислипидемии, или оба | Индивидуализированное решение о целесообразности поведенческого консультирования | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование |
Гипергликемия или сахарный диабет | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование | Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование |
С полным текстом рекомендаций«Behavioral Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults»(US Preventive Services Task Force Recommendation Statement) можно ознакомиться в журнале JAMA. 2018;320(11):1163-1171. doi:10.1001/jama.2018.13022
Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.