Месяц: Октябрь 2018

Американское онкологическое общество (ACS) обновило рекомендации по скринингу на колоректальный рак  у взрослых со средним  риском его развития.

Данные рекомендации не рассматривают показания к скринингу у лиц с повышенным или высоким риском  колоректального рака (лица с наличием аденоматозных полипов, наличием в анамнезе колоректального рака или аденоматозных полипов или  этих заболеваний у родственников в возрасте до 60 лет, наличием в анамнезе воспалительного заболевания кишечника, подтвержденный или подозреваемый наследственный синдром колоректального рака — семейный аденоматозный полипоз или синдром Линча — или наличие в анамнезе облучения абдоминальной или тазовой области как лечение рака). Рекомендации по скринингу этих групп были разработаны другими организациями.

ACS рекомендует проводить регулярный скрининг  на колоректальный рак у взрослых в возрасте 45 лет и старше со средним риском его развития либо с помощью с высокочувствительного теста на скрытую кровь, либо с помощью визуального обследования в зависимости от предпочтений пациента и возможностей проведения исследования. В рамках процесса скрининга все лица с положительным результатом  неколоноскопического скринингового теста должны направляться  на колоноскопию с контролем прохождения этой процедуры. Рекомендация начинать  скрининг в возрасте 45 лет относится к «ограниченной рекомендации»  Рекомендация по регулярному прохождению  скрининга взрослых в возрасте 50 лет и старше является «сильной рекомендацией».

Сильная рекомендация  подразумевает, что преимущества  проведения скрининга перевешивают нежелательные последствия, которые могут возникнуть в результате скрининга.

Ограниченные рекомендации свидетельствуют о наличии четких доказательств пользы (или вреда) скрининга, но с меньшей степенью уверенности о балансе выгод и вреда или о ценностях и предпочтениях пациентов, что может привести к различным индивидуальным решениям относительно скрининга.

Абсолютная ожидаемая от скрининга польза у взрослых в возрасте от 45 до 49 лет ниже, чем в других возрастных группах, для которых в настоящее время рекомендуется скрининг.

При принятии решения о популяционном скрининге необходимо учитывать возможности эндоскопических служб, которые должны будут выполнять текущие объемы исследований на фоне   увеличения  объема исследований  за счет первичного скрининга и  дополнительно за счет проведения колоноскопии части пациентов с положительными результатами на скрытую кровь.

Роль врача в принятии решений.
В новых рекомендациях подчеркивается важность совместного принятия решения врачом и пациентом о целесообразности проведения скрининга и методах скринингового исследования. Практические врачи и специалисты в области общественного здоровья играют жизненно важную роль в реализации рекомендаций Американского онкологического общества. Методы исследования кала на скрытую кровь являются общедоступными  в практической медицине,  доступность  мультитаргетного ДНК-теста (mt-sDNA) зависит  от страхового покрытия пациента. Колоноскопия является наиболее распространенным исследованием. КТ колонография в настоящее время доступна для пациентов с определенным видом страхового покрытия. С практической точки зрения, выбор обычно будет состоять из 1 или 2 тестов на  скрытую кровь и 1 или 2 визуализирующих исследований. ACS признает, что в некоторых ситуациях (например, в сельской местности или в условиях недостаточных ресурсов) для многих пациентов может быть только один метод высококачественного скрининга, и в этом случае обсуждение недоступных для пациента вариантов не является полезным.

Выбор пациента и принятие решений.
В настоящих рекомендациях указывается на целесообразность предоставления пациентам возможности выбрать скрининговый тест — либо визуальное обследование, либо высокочувствительный тест на скрытую кровь, в зависимости предпочтения и возможностей его проведения. Выбор и принятие пациентом  решения не означает, что пациент не обращается на советом к клиницисту. Но, значительная часть людей, которым рекомендуется проходить скрининг с  помощью колоноскопии, не придерживаются рекомендаций, и возможность прохождения скрининга может быть упущена из-за множества факторов, в том числе нежелании пациента  проходить инвазивную процедуру и неспособности  врача убедить его в этом. В этой ситуации целесообразно предложить пациенту другие варианты скрининговых тестов. На выбор метода скрининга  и последующую приверженность пациента к повторному скринингу могут повлиять  доступность метода  (сбор образца кала дома или проведение исследования в медицинском учреждении), потребность в определенной диете и / или подготовке кишечника, потребность в седации, время и требуемый транспорт,  издержки на непредусмотренные программой страхования расходы, риск осложнений и точность теста. Существует доказательство того, что пациенты будут отдавать предпочтение определенному типу скринингового теста, если им предоставлена достаточная информация о всех особенностях  скрининговых тестов. Вместе с тем в исследованиях не выявлено,  чтобы пациенты постоянно отдавали предпочтение какому то одному виду исследования.

Таблица выбор скринингового теста

С полным текстом рекомендаций «Colorectal cancer screening for average‐risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society» можно ознакомиться в журнале   CA Cancer J Clin 2018 и на сайте https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21457

Материал подготовила д.м.н., проф. Самородская И.В.

Спондилоартрит представляет группу заболеваний с общими признаками воспаления. Преимущественно могут поражаться осевые или периферические суставы, но  могут быть и вне суставные проявления. Только 15% пациентов  диагноз устанавливается в течение 3 месяцев после появления симптомов, среднее время установления  диагноза составляет  8 лет, поскольку медицинские работники в неспециализированных учреждениях не всегда распознают спондилоартрит.
Терминология, используемая для описания спондилоартрита в последние годы изменилась и может быть незнакома неспециалистам. Например, существовавший ранее термин анкилозирующий спондилит заменен на осевой спондилоартрит. Если при заболевании  поражаются области вне позвоночника, то  в настоящее время используют термин периферический спондилоартрит, и наиболее распространенной его формой является псориатическая артропатия.
Типы спондилоартритов

Аксиальные
• Рентгенографический осевой спондилоартрит (анкилозирующийспондилоартрит).
• Не-рентгенографический аксиальный  спондилоартрит.
Периферический
• Псориатический артрит.
• Реактивный артрит.
• Энтеропатическийспондилоартрит

Признаки и симптомы спондилоартрита
• Мышечно-скелетные (например, воспалительные боли в спине, энтезиты и дактилиты) или внесуставные (например, увеит и псориаз).
• Начало появления симптомов может быть связано с  такими сопутствующими заболеваниями, как  болезнь Крона или язвенный колит, или желудочно-кишечная или мочеполовая инфекция.
• Развитие спондилоартрита чаще наблюдается у людей с антигеном HLA-B27 , но отрицательный результат не исключает наличие спондилоартрита

• При проведении рентгенографии могут выявляться признаки сакроилеита.

Диагностика  спондилоартрита требует  от врача понимания различий между механической и воспалительной болью в спине. Подавляющее большинство пациентов, имеющие механическую боль в спине, указывают на наличие в анамнезе травмы; механическая  боль усиливается после физической активности  или в конце дня. Воспалительная боль в спине  встречается реже, для нее характерно  постепенное начало без травмы в анамнезе, симптомы более выражены утром и  уменьшаются на фоне/после физических упражнений. Несмотря на то, что сакроилеит  можно идентифицировать при  рентгенологическом исследовании, типичные изменения  появляются через несколько лет болезни, и это может привести к задержке в диагностике.

Критерии диагностики осевого спондилоартрита  у пациентов с болями в области спины, которые начались до 45 лет и их длительность превышает  3 месяца
•Начало заболевания  до 35 лет (что более характерно для спондилоартрита,  чем начало болезни в возрасте  35 — 44 года).
• Пробуждение во второй половине ночи из-за болей.
• Боль в области ягодиц.
• Уменьшение боли при  движениях.
• Улучшение в течение 48 часов приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
• Первая степень родства с человеком, болеющим спондиллоартритом.
• Наличие в момент обращения или в анамнезе признаков  артрита.
• Наличие в момент обращения или в анамнезе признаков  энтезиса.
• Наличие в момент обращения или в анамнезе признаков  псориаза.

Следует считать диагноз вероятным, если у пациента  имеются четыре критерия. Если присутствуют три критерия, необходимо провести тест HLA-B27.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются препаратами  выбора на  начальной   стадии заболевания и могут быть назначены в первичном звене здравоохранения  до подтверждения диагноза. Длительность приема  НПВП  зависит от тяжести болезни, показания и сроки определяются специалистами.

Модифицирующие болезнь противоревматические препараты (DMARD) или биологические методы лечения рекомендуется назначать первично в специализированных медицинских учреждениях или под контролем специалистов, имеющих опыт их применения. Их назначение должно быть связано с тщательной оценкой состояния пациента, доступности медицинской помощи при ухудшении состояния, возможными изменениями  в лечении и  влиянием на повседневную жизнь пациента. Пациенты, имеющие частые  обострения, должны быть направлены на консультацию к специалисту, поскольку частые обострения являются признаком плохого  контроля за течением заболевания.
Долгосрочные осложнения.
Пациенты с оспондилоартритом требуют своевременного выявления и лечения осложнений  заболевания и сопутствующих заболеваний. Известно, что воспалительные заболевания повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому важно  контролировать и уменьшать по возможности другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с осевым спондилоартритом могут быть склонны к переломам, поэтому в случае  падения или физической травмы им  следует рекомендовать проконсультироваться у специалиста, особенно если интенсивность боли увеличилась.

С полным текстом рекомендаций «Diagnosis and management of spondyloarthritis in the over-16s: NICE guideline» можно ознакомиться в журнале British Journal of General Practice 2018; 68: 346–347. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X697865

Материал подготовила д.м.н.,  проф. Самородская И.В

Первый заместитель министра здравоохранения России Татьяна Владимировна Яковлева посетила Новосибирскую область 22 и 23 октября. В рамках рабочей поездки в регион ее познакомили с организацией работы в городской клинической поликлинике №7.  По оценке замминистра, в Новосибирской области успешно реализуется федеральный приоритетный проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Об этом она сообщила по итогам визита в медучреждение. «В данной поликлинике успешно применяются новые технологии, ориентированные на качественное предоставление врачебных услуг людям. Учреждение может считаться пилотным проектом по отработке стандарта детской и взрослой поликлиники в стране – мы возьмем поликлинику №7 за основу», – подчеркнула Татьяна Яковлева. Как отметили в правительстве Новосибирской области, среди новых проектов, которые применяют как в этой поликлинике, так и на всей территории региона, – проект «Аптека-склад», роботизированный кол-центр и технологии «дополненной реальности» для популяризации здорового образа жизни.  Яковлевой также показали внедряемые меры по оптимизации процессов обслуживания пациентов, повышению качества предоставляемых пациентам услуг, улучшению материально-технической базы и инфраструктуры. Среди них – создание кабинетов неотложной медицинской помощи и кабинета здорового ребенка, организация рабочего места по системе 5S, выделение комфортных мест для ожидания в регистратурах. «Повышение доступности медицинских услуг, применение современных технологий, в том числе в области IT, ориентированность на пациента – ключевые цели в контексте развития оказания медицинской помощи в нашем регионе», –  отметил министр здравоохранения Новосибирской области Константин Хальзов.

Ссылка на первоисточник

Пациенты с сердечной недостаточностью (СН) часто пожилые люди с мультиморбидной патологией. По этой причине некоторые основные рекомендации посвящены гериатрическим аспектам медицинской терапии и проблеме полифармакотерапии: для всех пациентов с  СН рекомендуется составлять план лечения, который  необходимо регулярно анализировать  и обновлять с участием врачей и  клинических фармакологов, чтобы избежать проблем, связанных с полифармакотерапией. Кроме того, рекомендуется регулярно анализировать текущее или планируемое лечение в свете того, что некоторые препараты  могут вызывать или усугублять сердечную недостаточность. Такой анализ включает в себя опрос пациента об использовании без рецептурных препаратов, например, таких  как нестероидные противовоспалительные препараты. В долгосрочной перспективе важно регулярно контролировать ответ пациента на лечение сердечной недостаточности, чтобы избежать потенциально фатальных нежелательных эффектов, таких как гиперкалиемия (таблица 1)

Таблица 1 Мониторинг при СН

+++ очень важно ++ важно

• Может выполняться м/сестрами после соответствующей врачебной инструкции
• Максимально приемлемый интервал для стабильных пациентов (интервалы должны быть короче, если у пациента есть почечная дисфункция и нарушением выделения и/или электролитными нарушениями).

Терапия  при сердечной недостаточности  зависит от величины фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). До сих пор нет данных для обоснования доказательной медицинской помощи для пациентов с ФВЛЖ ≥ 50%. Пациентам этой группы рекомендуется проводить лечение сопутствующих заболеваний, которые влияют на прогноз, а также симптоматическое лечение диуретиками. В тех случаях, если у пациента  выявлено умеренное снижение ФВЛЖ (40% до 49%), особенно если есть симптомы СН, рекомендуется назначать такое же лечение, как  при более низкой ФВЛЖ.
Всем  пациентам с ФВ ЛЖ <40% рекомендуется назначать лечение, соответствующее их ФК по классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Базовое  лечение включает ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны) и бета-блокаторы;  при ФК классе II по NYHA и выше  антагонисты рецепторов минералокортикоидов (спиронолактон, эплеренон), при задержке жидкости — диуретики (таблица 2). Если симптомы не улучшаются при базовом лечении, или если пациент не переносит его или имеются противопоказания, могут использоваться другие препараты.

Таблица 2.Показания к группам препаратов в зависимости от ФК по NYHA

У пациентов с ЧСС ≥ 75 / мин, несмотря на максимальную переносимую или целевую дозу бета-блокаторов или если пациент  не переносит/ противопоказаны бета-блокаторы рекомендуется назначить ивабрадин. По данным исследований его применение снижает абсолютный риск комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть и/или госпитализация  в связи с  ухудшением  признаков СН) — на 5% по сравнению со стандартным лечением + плацебо (24% против 29%, отношение рисков [HR ]: 0,82; доверительный интервал 95%: [0,75; 0,90], NNT= 20). Ивабрадин не рекомендуется пациентам с нарушениями ритма из-за повышенного риска фибрилляции предсердий (NNH = 208 в год лечения). Рекомендуется  регулярный мониторинг сердечного ритма у пациентов, принимающихивабрадин, и прекращение лечения ивабрадином, если у пациента развивается фибрилляция предсердий.

Сакубитрил-валсартан рекомендуется применять с осторожностью – предлагается  перейти от ингибиторов АПФ к этому препарату только,  если несмотря на базовое лечение симптомы СН сохраняются. Была продемонстрирована меньшая  частота комбинированной первичной конечной точки в  группе пациентов, принимающих  сакубитрил-валсартан,  за период наблюдения 27 месяцев по сравнению с группой эналаприла (21,8% против 26,5%, HR: 0,80 [0,73; 0,87], NNT: 22). Это результаты только одного крупного исследования, в котором были жесткие критерии отбора. При принятии решения о  применении препарата  следует учитывать неопределенность  в отношении долгосрочной переносимости и безопасности сакубитрил / валсартана.

Инвазивное лечение
Рекомендуется  ресинхронизации сердца (CRT) у пациентов с синусовым ритмом и ФВ ЛЖ ≤35%. (таблица 3), Рекомендации в значительной степени основаны на метаанализе

Таблица 3 Показания к ресинхронизирующей терапии

Следует помнить, что из большинства рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), исключены пациенты с ФП, а результаты ретроспективных исследований противоречивы. По этой причине CRT рекомендуется  только в исключительных случаях при условии  полной биветрикулярной блокады (обычно достигаемый с помощью абляции атриовентрикулярного узла). Не достаточно доказательств, чтобы сформировать рекомендацию по применению CRT у пациентов с ранее существовавшей атриовентрикулярной  блокадой (одно исследование, показало преимущества, другое неопубликованное  не выявило преимуществ лечения с помощью CRT).

Рекомендуется   применять имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) для вторичной профилактики аритмогенной смерти у всех пациентов, которые выжили после жизнеугрожающего эпизода фибрилляции желудочков или у них регистрируется без очевидной причины постоянная  желудочковая тахикардия, вызывающаятяжелые нарушения гемодинамики, если  предполагаемая продолжительность жизни> 1 года (снижение абсолютного риска [ARR] для смертности через 3 года: 3,7% —  11,3% по данным разных исследований). Для профилактики внезапной сердечной смерти («первичная профилактика») рекомендуется имплантация ИКД у пациентов с ишемической кардиомиопатией, ФК II / III NYHA, ФВ ЛЖ ≤35%, ожидаемой продолжительностью жизни> 1 год и хорошим общим функциональным статусом.  Это не относится к  пациентам  с неишемическойкардиомиопатией, тк в исследовании  исследования DANISH не  выявлено существенного  изменения смертности у пациентов с неишемическойкардиомиопатиейс ИКД и без ИКД (21,6% против 23,4%, HR: 0,87 [0,68, 1,12], p = 0,28 ).

Рекомендуется соблюдать осторожность в применении более сложных типов имплантатов, т.к. это  связано с более высокой частотой осложнений: имплантация комбинированной системы CRT-ИКД может быть рекомендована только у некоторых  пациентов, которые имеют показания к бивентрикулярной стимуляции и ИКД , поскольку имеющиеся данные не позволяют оценить дополнительную ценность такого лечения. Двухкамерный ICD не рекомендуется  использовать, исключением являются единичные случаи, например, необходимость антибрадикардитической стимуляции.

Желудочковые вспомогательные устройства(ЖВУ) (включая «искусственное сердце») в настоящее время применяются примерно у 1000 пациентов в год в Германии. Если медикаментозная  и CRT / ICD-терапия не эффективны, то рекомендуется обсудить возможность имплантации ЖВУ  до того, как произойдут необратимые повреждения в почках, печени или легких.

Некоторые хирургические или катетерные операции  рекомендуются для лечения причины сердечной недостаточности. Реваскуляризация миокарда с помощью КШ у пациентов с ФВЛЖ ≤35%, считается методом с доказанной эффективностью  с момента публикации 10-летних результатов исследования STICH: через 10 лет абсолютный риск смерти у пациентов в группе КШ был снижен на 7,2% по сравнению с контрольной группой (p = 0,02, NNT = 14) . Реконструкция желудочков или аневризмэктомия ЛЖ могут быть целесообразны у отдельных пациентов,  также как и хирургическая реконструкция клапанной и относительной недостаточности.

Материал подготовила д.м.н.,  проф. Самородская И.В.

С полным текстом рекомендаций «Clinical Practice Guide line. Chronic Heart Failure» можно ознакомиться в журнале Dtsch Arztebl Int 2018; 115(8): 124-30; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0124 и по ссылке

Хронический панкреатит (ХП)- это приобретенное заболевание, которое возникает в результате воздействия  множества факторов и имеет прогрессирующее течение. Согласно Механического Определения ХП (Mechanistic Definition of CP ) диагностика  ХП должны  быть основана на доказательствах «стойкого патологического ответа» (дисрегуляция,  ожидаемая последовательность воспаления, восстановления и регенерации), присутствии   активного и прогрессирующего  патогенного ответа, связанного с ацинарными клетками и / или клетками протоков железы, в зависимости от основного механизма повреждения.

От нормального состояния поджелудочной железы до состояния установленного ХП болезнь проходит через промежуточные состояния и  не зависит линейно от клинических проявлений или темпов прогрессирования.

Ранний хронический панкреатит (начальная стадия хронического панкреатита) характеризуется  небольшими нарушениями. Слово «ранний» в определении ХП используется для описания состояния болезни, а не длительности существования болезни. Ранний ХП отличается от установленного  ХП и конечной стадии  ХП отсутствием признаков развернутого  ХП. Скорость прогрессирования от ранней стадии ХП до установленного  ХП и конечной стадии  ХП сильно варьирует, и причины такой вариабельности  в настоящее время  не ясны. Таким образом, продолжительность ранней стадии  ХП не может быть определена.

Часть экспертов считают, что термин ХП  является «оксюмороном» по отношению к термину ранний ХП, поскольку хронические морфологические признаки не могут возникать на ранней стадии. Таким образом, термин «хронический», определяемый особенностями поздних стадий ХП и может быть неуместным  по отношению к ранним стадиям  панкреатита. Эксперты согласовали определение раннего ХП, как  панкреатитас сохраненной функцией поджелудочной железы и потенциально обратимыми  признаками болезни. Сохраненная функция поджелудочной железы означает, что существует жизнеспособная паренхиматозная ткань, которая может функционировать, генерируя ферменты поджелудочной железы из ацинарных клеток и обеспечивая секрецию бикарбонатной  жидкости из клеток протока.

Члены рабочей группы высказали различные мнения относительно термина «продолжительность», как характеристики длительности заболевания (отражающей хроническое течение). Американский национальный центр статистики здравоохранения описывает хроническое заболевание, которое длится три месяца или более, но в литературе термин «хроническое заболевание» используется в зависимости от характера исследования и  изучаемого заболевания. Некоторые члены рабочей группы  согласились с тем, что разумным и прагматичным порогом для диагностики раннего ХП является выявление стойких патологических изменений в течение более 6 месяцев после острого панкреатита или рецидива острого панкреатита, в то время как другие выступают за то, чтобы этот период  был равен по меньшей мере 12 месяцам. Часть экспертов утверждали, что в течение этого периода (6 или 12 месяцев) должны быть обнаружены «по крайней мере некоторые» морфологические признаки диагностики установленного ХП, но этих признаков  недостаточно для окончательной диагностики ХП.

Постоянное совершенствование методов абдоминальной визуализации позволяет  обнаружить более тонкие изменения в структуре поджелудочной железы. Но эти данные неспецифичны. Поэтому ранний ХП не может быть диагностирован на основе имеющихся в настоящее время методов визуализации. (Оценка качества доказательств: умеренная, Рекомендация: сильная, согласие: условное).  коэффициент согласия экспертов: 0.77

Теоретически ранний  ХП может быть диагностирован на основе комбинации (a) наличия факторов высокого риска развития   ХП, (b) низкого риска развития  других заболеваний  с признаками, которые встречаются при  ХП, (c) соответствующей  клинической картины болезни  (d) соответсвующего уровня биомаркеров ( Оценка качества доказательств: низкая Рекомендация: сильная, согласие: слабое).  коэффициент согласия экспертов: 0,62 Рабочая группа не смогла достичь консенсуса по диагностическим критериям раннего ХП, хотя было достигнуто согласие в отношении того, что можно установить достаточно точный диагноз при  правильной комбинации признаков.  Было достигнуто согласие о том, что некоторые клинические признаки свидетельствуют в пользу диагноза ХП, в то время как другие признаки либо свидетельствовали об альтернативных диагнозах, либо были неспецифическими.

Наличие острого панкреатита и особенно рецидивирующего острого панкреатита являются значимыми факторами риска развития раннего ХП, но не являются обязательными для постановки диагноза. Многочисленные эпидемиологические исследования установили, что острый панкреатит часто, но не всегда, предшествует  ХП.

Генетические особенности/аномалии являются важными, но не являются ни необходимыми, ни достаточными для  установления диагноза. Открытие высокорисковых, высокопроницаемых и высокоспецифических мутаций зародышевой линии могут быть  использованы в диагностике раннего ХП, особенно когда такие мутации выявляются до появления симптомов.

Факторы употребления алкоголя и курение сигарет могут служить важным доказательством в пользу раннего ХП, но они не являются ни необходимыми, ни достаточными для постановки диагноза. У большинства людей с неумеренным потреблением/злоупотреблением алкоголя не развивается ХП.

Многие заболевания имеют такие же клинические признаки и симптомы,  приводят к изменениям в структуре и  функции, имеют измененные уровни  биомаркеров, которые аналогичны тем, которые, как считается, присутствуют в раннем ХП. Это делает окончательный диагноз раннего ХП трудным.

Полный текст« International consensus statements on early chronic Pancreatitis. Recommendations from the working group for the internationalconsensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with The International Association of Pancreatology, American PancreaticAssociation, Japan Pancreas Society, PancreasFest Working Group andEuropean Pancreatic Club » опубликован в журнале Pancreatology  (2018) 1e12

Материал подготовила д.м.н.,  проф. Самородская И.В.