Рекомендации по применению новых оральных антикоагулянтов не антагонистов витамина К (НОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (Европейская ассоциация аритмологов,  2018)

Новые оральные антикоагулянты не антагонисты витамина К (НОАК) являются альтернативой антагонистам витамина К (VKA) для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.

В 2013 году было опубликовано первое «Практическое руководство EHRA», последующее обновление  было опубликовано в 2015 году. Данные рекомендации — 3-я дополненная версия.

Таблица Показания и противопоказания к назначению НОАК (согласно Рекомендациям EHRA) .

Характеристика Рекомендации
Пациенты с имплантироваными  механическими протезами клапанов Противопоказано
Тяжелый и средней тяжести митральный стеноз (обычно ревматический) Противопоказано
Тяжелый аортальный стеноз Ограниченные данные
Пациенты с имплантироваными биопротезами клапанов  (через 3 мес после операции) НЕ рекомендуется, если у пациента был ревматический митральный стеноз.

Приемлемо, если имплантация выполнена в связи с дегенеративным поражением митрального клапана или биопротез в аортальной позиции

Пациенты после реконструкции митрального клапана (через 3 месяца после операции) Недостаточное количество данных, только небольшое число пациентов включено в исследования.
Чрезкожная транслюминальная аортальная вальвулопластика, транскатетерная имплантация аортального клапана. На настоящий момент нет проспективных данных, возможно применение в качестве компонента с одно или двойной антиагрегантной терапией.
Гипертрофическая кардиомиопатия Нет данных, но эксперты считают применение НОАК возможным

До начала лечения необходимо провести исследования: общий анализ крови, оценка функции почек, печени, показатели свертывающей системы.

Для обеспечения оптимального соблюдения пациентом  приема НОАК в соответствии с назначенной схемой следует соответствующим образом информировать пациентов о необходимости и опасности несоблюдении схемы лечения, а также использовать соответствующие методы напоминания с учетом индивидуальных особенностей пациентов (например, пациент может использовать электронные напоминания в различных девайсах или обычных календарях).
Если это возможно, рекомендуется назначать  стандартные дозы НОАК для обеспечения оптимальной пользы для пациента. Если это необходимо —  решить вопрос о назначении ингибиторов протонной помпы.

До начала терапии в каждом случае рекомендуется проверить (оценить вероятность)  возможного взаимодействия между НОАК и другими лекарственными препаратами, которые  пациент принимает. В случаях  возможного взаимодействия между выбранным препаратом из группы  НОАК и другими лекарственными препаратами, рекомендуется подобрать  альтернативный препарат из группы НОАК или другой группы с минимальным  взаимодействием.

На фоне терапии рекомендуется регулярно мониторировать состояние пациента (в зависимости от возраста, сопутствующей патологии) периодичность может составлять от 1 до 6 месяцев.   Рекомендуется регулярно оценивать функцию почек (определение клиренса креатинина и уровня креатинина) и в зависимости от результатов, возможно, применение  эмпирического правила: минимальный интервал обследования в месяцах = CrCl / 10. Не рекомендуется рутинная оценка уровня НОАК в плазме. В редких ситуациях, таких как, например,  неотложные состояния (сильное кровотечение, показания к  неотложной операции и инсульт) или наличие мультиморбидности с необходимостью полифармакотерапии (множественные взаимодействия между лекарственными препаратами) или тяжелая степень ожирения  или кахексии или снижение функции почек рекомендуется измерение уровня НОАК в плазме. Исследования, их интерпретация и последующая коррекция лечения должны осуществляться только под руководством специалиста в области гематологии (коагуляции). Следует признать, что не существует доказательств в пользу  такой стратегии ведения по клиническим исходам.

У пациентов с ИБС и ФП использование НОАК в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией  рекомендуется в определенных клинических ситуациях  (НОАК имеет преимущества над VKA). Продолжительность тройной терапии должна быть настолько короткой, насколько это возможно, в зависимости от риска развития инсульта, (атеро) тромбоза и кровотечения. В качестве отправной точку для определения индивидуальных сроков тройной терапии можно считать — 1 неделя после планового стентирования и 3 месяца после стентирования, которое выполнено в связи с острым коронарным синдромом.
У пациентов после острого инсульта, эндоваскулярной тромбэктомии  НОАК  являются препаратами выбора, если  есть показания и нет противопоказаний к приему препарата из данной группы. Тромболизис можно проводить только тогда, когда  закончилось действие НОАК (например, ≥48 ч. после последнего приема) под контролем  соответствующих исследований или после  нейтрализации препарата (например,  идаруцизумаб является антидотом дабигатрана)

Не рекомендуется отказываться от назначения этих препаратов пациентам с хрупкостью  и пожилым пациентам. Инсульт является серьезным заболеванием и  часто приводит к инвалидности и неспособности вернуться к нормальной жизни. НОАК имеют  преимущества над VKA  по  эффективности и безопасности у этих пациентов

С полным текстом рекомендаций «The 2018 European Heart Rhythm Association( EHRA) Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation.» можно ознакомиться в журнале Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136 и на сайте

Материал подготовила д.м.н., проф. Самородская И.В

 

Деменция: оценка, лечение и поддержка на уровне первичного звена здравоохранения

Диагноз Вне специализированных учреждений в качестве первичной оценки когнитивных нарушений у предположительно страдающего деменцией  человека следует  собрать анамнез, если  есть такая возможность, выяснив с тем, кто  хорошо знает пациента (например, члена семьи), какие имеющиеся  когнитивные, поведенческие и психологические симптомы влияют  повседневную жизнь.

Если после такой беседы неясно, есть ли у пациента деменция, рекомендуется провести  когнитивные тесты, физическое обследование,  анализы крови и мочи, чтобы исключить обратимые причины снижения когнитивных функций.

Нельзя  исключить деменцию только  на основании нормальных результатов скрининговых тестов. Если  родственник/близкий человек/опекун, несмотря на отрицательные результаты теста, считает, что у человека есть когнитивные нарушения, скрининговые тесты рекомендуется  дополнить специализированными опросниками

Направление к  специалисту в области диагностики деменции рекомендуется, если у человека:
• имел место эпизод снижения  когнитивной способности (в том числе бред, депрессии, сенсорные нарушения, например, потери зрения или слуха) или когнитивные нарушения отмечались на фоне приема препаратов, связанных с повышенной антихолинергической нагрузкой;

  • после проведения тестов по-прежнему подозревается наличие деменции.

Если у  человека подозревается  быстро прогрессирующая деменция, рекомендуется направить в специализированное  неврологическое отделение  для проведения обследований (включая анализ спинномозговой жидкости при подозрении на болезнь Крейтцфельдта-Якоба и другие обследования при аналогичных состояниях).

Нейропсихологическое тестирование рекомендуется, если неясно: имеет ли человек когнитивное расстройство и  вызвано ли когнитивное расстройство деменцией.

Рекомендуется провести визуализирующее исследование для уточнения причины деменции.

Если диагноз неясен и подозревается болезнь Альцгеймера рекомендуется провести:

— позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой  совмещенную с компьютерной томографией 18Ф- ПЭТ/КТ (метод выбора)

-перфузионную однофотонную КТ ОФЭКТ, если 18Ф- ПЭТ/КТ невозможно выполнить

— исследование цереброспинальной жидкости для выявления  либо тау-белка,  либо бета амилоидов.

Если после проведения одного из  исследований диагноз установить невозможно, рекомендуется использование  другого метода. Чем старше человек, тем большая вероятность ложноположительного результата при исследовании цереброспинальной жидкости. Нельзя  исключить болезнь Альцгеймера только на  основании  результатов КТ или МРТ.

Не рекомендуется использовать генотипирование (aполипопротеин Е) или  электроэнцефалографию  для диагностики болезни Альцгеймера.

Если диагноз не ясен или подозревается деменция с тельцами Леви рекомендуется выполнить однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) с 123I-иофлупаном (123I‑FP‑CITSPECT) . Если такое исследование невозможно, рекомендуется провести сцинтиграфию сердца с изотопом [123I]- MIBG. Нормальные результаты не исключают деменцию с тельцами Леви.

Если диагноз не ясен или подозревается фронтотемпоральная деменция, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой или перфузионную ОФЭКТ. Нормальные результаты не исключают фронтотемпоральную деменцию. Данный вид деменции может быть генетически обусловлен.

Если диагноз не ясен или подозревается фронтотемпоральная деменция рекомендуется выполнить МРТ, если МРТ выполнить невозможно, рекомендуется провести КТ. У молодых людей данный вид деменции может быть генетически обусловлен.

 

Медицинская и социальная помощь должны быть скоординированы, с родственники и  опекуны пациентов должны быть информированы о течении, прогнозе, методах помощи (детальное описание см.  в рекомендациях).

При мягкой или средне-тяжелой степени деменции рекомендуются когнитивная стимуляционная терапия, групповая реминисцентная терапия,  когнитивная реабилитация.

Не рекомендуются для лечения деменции: иглоукалывание,  женьшень, биодобавки с витамином Е или другие биодобавки (растительные сборы). Если у пациента имеется мягкая или средне-тяжелая степень болезни Альцгеймера не предлагайте для лечения когнитивные тренировки, межличностную терапию, неинвазивную стимуляцию головного мозга (включая транскраниальную магнитную стимуляцию). Данные методы можно использовать только при проведении рандомизированного контролируемого исследования.

Фармакологическое лечение болезни Альцгеймера

Три ингибитора ацетилхолинэстеразы (AChE) — донепезил, галантамин и ривастигмин в качестве монотерапии рекомендуются как варианты лечения мягкой и средне-тяжелой болезни Альцгеймера.

Монотерапия мемантином рекомендуется как вариант при средне-тяжелой степени болезни Альцгеймера, если у пациента имеется непереносимость  или противопоказания к ингибиторам AChE или при  тяжелой степени болезни Альцгеймера.

Если пациент с установленным диагнозом болезни Альцгеймера уже принимает ингибитор AChE, мемантин рекомендуется в дополнение к ингибитору AChE, если у пациента регистрируется  средне-тяжелая или тяжелая степень.

Фармакотерапия  должна назначаться  при следующих  условиях:
назначение (первичное) должен делать только специалист, имеющий соответствующие знания и опыт ведения больных с деменцией. Это может быть психиатр, гериатр, невролог,  врач общей практики, получившие соответствующее образование медсестры, если они обладают специальными знаниями в диагностике и лечении болезни Альцгеймера.
После того, как было принято решение о начале лечения  ингибиторомAChE или мемантином, лечение может проводиться в  системе первичной медико-санитарной помощи.
Если пациент с установленным диагнозом болезни Альцгеймера уже принимает ингибитор AChE, то назначение мемантина не требует дополнительной консультации специалиста.

Не  рекомендуется отменять ингибиторы AChE у  пациентов с болезнью Альцгеймера из-за тяжести заболевания.

При назначении ингибитора AChE (донепезила, галантамина или ривастигмина) лечение обычно следует начинать с лекарственного средства с наименьшей стоимостью  (с учетом требуемой суточной дозы). При назначении следует учитывать альтернативу с учетом  побочных эффектов, ожидаемой  приверженности лечению, сопутствующей патологии, возможного лекарственного взаимодействия.

Доп. информация по ссылке donepezil, galantamine, rivastigmineandmemantineforthetreatmentofAlzheimer’sdisease

Необходимо учитывать любые физические, сенсорные или образовательные нарушения или трудности общения, которые могут повлиять на результаты и приверженность к лечению, и вносить соответствующие  коррективы. Специалисты должны помнить о необходимости обеспечения равенства доступа к лечению.

При оценке тяжести болезни Альцгеймера и необходимости назначения лечения  специалисты не должны полагаться исключительно на оценки тестирования. Существуют   обстоятельства, при  которых тестирование неуместно (например,  трудности с обучением связанные с  сенсорными нарушениями, лингвистические или другие коммуникативные трудности —  пациент плохо знает язык, имеются трудности с переводом  или у пациента недостаточный уровень образования или если есть другие аналогичные причины)

Не рекомендуется предлагать для замедления прогрессирования болезни Альцгеймера (если только это не часть  рандомизированного контролируемого исследования): препараты для лечения сахарного диабета, АГ,  статины, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая аспирин.

Фармакологическое лечение деменции, обусловленной не болезнью Альцгеймера.

При легкой,  умеренной и тяжелой деменции с телами Леви рекомендуются  донепезил или ривастигмин. Галантамин не рекомендуется. Мемантин рекомендуется, если ингибиторы AChE  не переносятся или противопоказаны.
При сосудистой деменции  ингибиторы AChE  или мемантин  рекомендуются только если не исключается  в качестве сопутствующей причины деменции болезнь Альцгеймера, Паркинсона или деменция с тельцами Леви.

Ингибиторы AChE или мемантин не рекомендуются при  лобно-височной деменции и когнитивных  нарушениях, вызванных рассеянным склерозом

Препараты, которые могут вызывать когнитивные нарушения. Рекомендуется свести к минимуму использование лекарств, связанных с повышенной антихолинергической нагрузкой, и, если возможно, искать альтернативы.

Рекомендации по коррекции не-когнитивных симптомов
Прежде чем начинать не фармакологическое или фармакологическое лечение пациента с деменцией, необходимо   изучить возможные причины агрессии, дистресса, психоза (если они есть) и устранить клинические или экологические причины (например, боль или ненадлежащий уход). В качестве первоначальных мер коррекции этих симптомов предлагаются психосоциальные вмешательства. Назначение антипсихотиков рекомендуется, если есть что пациент может причинить вред себе или другим или если у пациента есть такие симптомы, как  ажитация,  галлюцинации или бред.

Если у пациента с деменцией есть проблемы со сном, не рекомендуется назначать мелатонин. Рекомендуется комбинированный подход —  режим сна, физическая активность.

С полным текстом рекомендаций «Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. NICE guideline [NG97]  June 2018» можно ознакомиться на сайте 

 

Материал подготовила д.м.н., проф. Самородская И.В

 

Обновление рекомендаций по скринингу на рак желудка (Япония, 2018)

Скрининг рак желудка в  отдельных районах Японии проводится с 1960-х г, а с 1983 года по всей стране в соответствии с Законом о здравоохранении для пожилых людей.

В 2005 году были опубликованы первые японские рекомендации по скринингу на рак желудка и в них содержалась рекомендация проводить скрининг с помощью рентгенологического метода с барием.

На основании анализа  новых исследований экспертами были пересмотрены существующие рекомендации по скринингу на рак желудка. Оценивались следующие методы  в качестве скрининговых: рентгенографический скрининг (пищевод +желудок), эндоскопия желудка и пищевода (эндоскопический скрининг), тест на антитела к Helicobacterpylori и тесты на пепсиноген в сыворотке крови.

И при  эндоскопическом и при рентгенографическом скрининге наблюдались ложноположительные результаты и  ложноотрицательные результаты и осложнения. Частоты ложноположительных результатов были примерно равными при эндоскопическом и рентгенографическом скринингах. При первичном исследовании 14,4% для рентгенографического скрининга и 14,9% для эндоскопического скрининга. При повторном исследовании  10,9% для рентгенографического скрининга и 11,2% для эндоскопического скрининга. Частота ложно-отрицательного результата при первичном исследовании составила 10,7% для рентгенографического скрининга и 4,5% для эндоскопического скрининга, при последующих — при эндоскопическом 2,3%, чем при рентгенографическом 11,5%.

Частота осложнений была выше при эндоскопическом, чем при рентгенографическом скрининге.

РЕКОМЕНДАЦИИ:
Рентгенографический и эндоскопический скрининг на рак желудка рекомендуется в качестве методов  популяционного или оппортунистического скрининга,  поскольку польза перевешивает риск/вред(Grade B). Оба  метода скрининга рекомендуются для применения в популяции старше 50 лет.  Оптимальный интервал (судя по имеющимся данным) между исследованиями составляет 2-3 года, однако необходимы дальнейшие исследования.

Тесты на H. pylori и сывороточные пепсиногены не рекомендуются для популяционного скрининга (Grade I). Все лица, желающие пройти опортунистический скрининг должны быть соответсвующим образом информированы о пользе и рисках скрининга.

Таблица 1.Польза и вред скрининга с помощью рентгенографии с барием

Целевая  возрастнаягруппа 40 45 50 55 60 65 70 75
Мужчины                
Риск смерти от рака желудка в течение 10 лет (%) 0.052 0.111 0.248 0.477 0.770 1.137 1.604 2.124
Относительный риск 0.865 0.865 0.865 0.865 0.865 0.865 0.865 0.865
Риск смерти от рака желудка в течение 10 лет  после внедрения эндоскопического скрининга (%) 0.045 0.096 0.214 0.412 0.666 0.984 1.387 1.837
Разница рисков 0.007 0.015 0.033 0.064 0.104 0.154 0.216 0.287
Число больных, которым надо провести скрининг для предотвращения 1 случая смерти от рака желудка(при первичном скрининге) 14113 6665 2990 1554 963 651 462 349
Женщины                
Риск смерти от рака желудка в течение 10 лет (%) 0.047 0.074 0.118 0.181 0.248 0.343 0.496 0.727
Относительный риск 0.865 0.865 0.865 0.865 0.865 0.865 0.865 0.865
Риск смерти от рака желудка в течение 10 лет  после внедрения эндоскопического скрининга (%) 0.041 0.064 0.102 0.156 0.215 0.297 0.429 0.629
Разница рисков 0.006 0.010 0.016 0.024 0.034 0.046 0.067 0.098
Число больных, которым надо провести скрининг для предотвращения 1 случая смерти от рака желудка (при первичном скрининге) 15733 10036 6303 4097 2981 2157 1494 1019

 

Таблица 2. Польза и вред скрининга с помощью  эндоскопического скрининга

Целевая возрастная группа 40 45 50 55 60 65 70 75
Мужчины –                
Риск смерти от рака желудка в течение 10 лет (%) 0.052 0.111 0.248 0.477 0.770 1.137 1.604 2.124
Относительный риск 0.695 0.695 0.695 0.695 0.695 0.695 0.695 0.695
Риск смерти от рака желудка в течение 10 лет  после внедрения эндоскопического скрининга (%) 0.036 0.077 0.172 0.331 0.535 0.790 1.115 1.476
Разница рисков 0.016 0.034 0.076 0.145 0.235 0.347 0.489 0.648
Число больных, которым надо провести скрининг для предотвращения 1 случая смерти от рака желудка(при первичном скрининге) 6247 2950 1323 688 426 288 204 154
Женщины                
Риск смерти от рака желудка в течение 10 лет (%) 0.047 0.074 0.118 0.181 0.248 0.343 0.496 0.727
Относительный риск 0.695 0.695 0.695 0.695 0.695 0.695 0.695 0.695
Риск смерти от рака желудка в течение 10 лет  после внедрения эндоскопического скрининга (%) 0.033 0.051 0.082 0.126 0.173 0.239 0.345 0.505
Разница рисков 0.014 0.023 0.036 0.055 0.076 0.105 0.151 0.222
Число больных, которым надо провести скрининг для предотвращения 1 случая смерти от рака желудка (при первичном скрининге) 6964 4442 2790 1813 1319 955 661 451

С полнымтекстом рекомендаций «Update version of the Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening.» можно ознакомиться в журнале Jpn J ClinOncol. 2018 Jun 8. doi: 10.1093/jjco/hyy077.

Материал подготовила д.м.н., проф. Самородская И.В

 

Рекомендации по применению новых оральных антикоагулянтов не антагонистов витамина К (НОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (Европейская ассоциация аритмологов, 2018)

Новые оральные антикоагулянты не антагонисты витамина К (НОАК) являются альтернативой антагонистам витамина К (VKA) дляпрофилактикиинсультаупациентовсфибрилляциейпредсердий.

В 2013 году было опубликовано первое «Практическое руководство EHRA», последующее обновление  было опубликовано в 2015 году. Данные рекомендации -3ья дополненная версия.

Таблица Показания и противопоказания к назначению НОАК (согласно Рекомендациям EHRA) .

Характеристика Рекомендации
Пациенты с имплантироваными  механическими протезами клапанов Противопоказано
Тяжелый и средней тяжести митральный стеноз (обычно ревматический) Противопоказано
Тяжелый аортальный стеноз Ограниченные данные
Пациенты с имплантированымибиопротезами клапанов  (через 3 мес после операции) НЕ рекомендуется, если у пациента был ревматический митральный стеноз.

Приемлемо, если имплантация выполнена в связи с дегенеративным поражением митрального клапана или биопротез в аортальной позиции

Пациенты после реконструкции митрального клапана(через 3 мес после операции) Недостаточное кол-во данных, только небольшое число пациентов включено в исследования.
Чрезкожнаятранслюминальная аортальная вальвулопластика, транскатетерная имплантация аортального клапана. На настоящий момент нет проспективных данных, возможно применение в качестве компонента с одно или двойной антиагрегантной терапией.
Гипертрофическая кардиомиопатия Нет данных, но эксперты считают применение НОАК возможным

До начала лечения необходимо провести исследования: общий анализ крови, оценка функции почек, печени, показатели свертывающей системы.

Для обеспечения оптимального соблюдения пациентом  приема НОАКв соответствии с назначенной схемой следует соответствующим образом информировать пациентов о необходимости и опасности несоблюдении схемы лечения, а также использовать соответсвующие методы напоминания с учетом индивидуальных особенностей пациентов (например, пациент может использовать электронные напоминания в различных девайсах или обычных календарях).
Если это возможно, рекомендуется назначать  стандартные дозы НОАК для обеспечения оптимальной пользы для пациента. Если это необходимо, решить вопрос о назначении ингибиторов протонной помпы.

До начала терапии в каждом случае рекомендуется проверить (оценить вероятность)  возможного взаимодействия между НОАК и другими лекарственными препаратами, которые  пациент принимает. В случаях  возможного взаимодействия между выбранным препаратом из группы  НОАК и другими лекарственными препаратами, рекомендуется подобрать  альтернативный препарат из группы НОАК или другой группы с минимальным  взаимодействием.

На фоне терапии рекомендуется регулярно мониторировать состояние пациента (в зависимости от возраста, сопутствующей патологии) периодичность может составлять от 1 до 6 месяцев.   Рекомендуется регулярно оценивать функцию почек (определение клиренса креатинина и уровня креатинина) и в зависимости от результатов, возможно, применение  эмпирического правила: минимальный интервал обследования в месяцах = CrCl / 10. Не рекомендуется рутинная оценка уровня НОАК в плазме. В редких ситуациях, таких как, например,  неотложные состояния (сильное кровотечение, показания к  неотложной операции и инсульт) или наличие мультиморбидности с необходимостью полифармакотерапии (множественные взаимодействия между лекарственными препаратами) или тяжелая степень ожирения  или кахексии или снижение функции почек рекомендуется измерение уровня НОАК в плазме. Исследования, их интерпретация и последующая коррекция лечения должны осуществляться только под руководством специалиста в области гематологии (коагуляции). Следует признать, что не существует доказательств в пользу  такой стратегии ведения по клиническим исходам.

У пациентов с ИБС и ФП использование НОАК в сочетании с двойной антитромбоцитарнойтерапией  рекомендуется в определенных клинических ситуациях  (НОАК имеет преимущества над VKA). Продолжительность тройной терапии должна быть настолько короткой, насколько это возможно, в зависимости от риска развития инсульта, (атеро) тромбоза и кровотечения. В качестве отправной точку для определения индивидуальных сроков тройной терапии можно считать — 1 неделя после планового стентирования и 3 месяца после стентирования, которое выполнено в связи с острым коронарным синдромом.
У пациентов после острого инсульта, эндоваскулярной тромбэктомии  НОАК  являются препаратами выбора, если  есть показания и нет противопоказаний к приему препарата из данной группы. Тромболизис можно проводить только тогда, когда  закончилось действие НОАК (например, ≥48 ч. после последнего приема) под контролем  соответствующих исследований или после  нейтрализации препарата (например,  идаруцизумаб является антидотом дабигатрана)

Не рекомендуется отказываться от назначения этих препаратов пациентам с хрупкостью  и пожилым пациентам. Инсульт является серьезным заболеванием и  часто приводит к инвалидности и неспособности вернуться к нормальной жизни. НОАК имеют  преимущества над VKA  по  эффективности и безопасности у этих пациентов.

С полным текстом рекомендаций «The 2018 European Heart Rhythm Association( EHRA) Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation.» можно ознакомиться в журнале Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136 и на сайте

Материал подготовила д.м.н., проф. Самородская И.В

Селекторное совещание Терапевтической службы Минздрава России

05 сентября 2018 г. состоялось очередное селекторное совещание Терапевтической службы Минздрава России.  Совещание прошло совместно со службой Медицинской профилактики Минздрава России под руководством главного внештатного специалиста по терапии и общей врачебной практике Минздрава России  О.М. Драпкиной и при участии главного внештатного специалиста по медицинской профилактике Минздрава России Л.Ю. Дроздовой, а также В.С. Фисенко, начальника Управления  контроля реализации государственных программ в сфере здравоохранения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора),   Е.С. Ивановой, главного внештатного специалиста по медицинской профилактике  Центрального ФО.

Повестка дня: Анализ основных демографических показателей в Российской Федерации, мониторинг работы службы ПМСП и медицинской профилактики за II квартал 2018 г.

Рекомендации по применению  медицинских компрессионных чулок (МКЧ) при заболеваниях венозной и лимфатической систем (консенсус, основанный на доказательствах, 2018 г.)

Рекомендации составлены  рабочей группой специалистов из Германии, Польши, Голландии, Австрии, Швейцарии, Франции, Италии.

1: Рекомендуется  использовать МКЧ для облегчения симптомов венозного застоя  у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями(ССЗ) (класс 1B)
2: Рекомендуется использовать МКЧ для улучшения показателей  качества жизни (по шкале QoL),связанной с тяжестью симптомов венозного застоя  у пациентов с  ССЗ(класс 1B)
3: Рекомендуется использовать МКЧ для предотвращения отека ног у пациентов с ССЗ и у здоровых людей с риском развития отека ног (например, во время длительных полетов, отеков ног, связанных с характером работы) (класс 1B)
4: Рекомендуется использовать МКЧ для уменьшения отечности ног у пациентов с ССЗ и отеком ног, связанных с характером работы (класс 1B)

5: Рекомендуется применять  МКЧ для улучшения кожныхизменений у пациентов с ССЗ (класс 1C)
6: Рекомендуется применять МКЧ для уменьшения симптомов липодерматосклероза у пациентов с  ССЗ (класс 1B)
7: Рекомендуется использовать МКЧ для уменьшения риска рецидива трофических венозныхязв на ногах (класс 1A)
8: Рекомендуется использовать специальные противоязвенныекомплектыМКЧ («ulcerkits» наборы») для улучшения результатов лечения трофических венозныхязв на ногах, в качестве вспомогательного эффекта (класс 1A)
9: Рекомендуется использовать специальные противоязвенные комплектыМКЧс целью уменьшения болей у пациентов с трофическими венознымиязвами на ногах (класс 1A). Данная  рекомендация  не относится к   циркулярным язвам или язвам большого размера
10: Недостаточно данных об использовании МКЧс целью профилактики  прогрессирования ССЗ , поэтому рекомендуются дополнительные исследования в этом направлении.

11: Рекомендуется использовать МКЧв раннем периоде после операции на большой подкожной вене  для уменьшения осложнений/нежелательных явлений(класс 1B)
12: Рекомендуется дополнительная эксцентрическая компрессия  для повышения эффективности МКЧ с целью снижения послеоперационных осложнений/нежелательных явлений (класс 1B)
13: Не рекомендуется рутинное и продолжительное использование МКЧ для улучшения клинических результатов после  операции на большой подкожной вене, за исключением пациентов с симптомами   ССЗ , у  которых длительное применение МКЧможет принести пользу (класс 1B)
14: Рекомендуется использовать МКЧ после лекарственной склеротерапииу пациентов с классом С1, для достижения лучших результатов (класс 2B)
15: Рекомендуется немедленная компрессия  для уменьшения боли и отека на фоне быстрой мобилизации при остром тромбозе глубоких вен (класс 1B)

16: Рекомендуется немедленная компрессия  и мобилизация в дополнение к назначению антикоагулянтов для того, чтобы избежать распространения тромба при остром тромбозе глубоких вен (класс 1B)

17: Рекомендуется применение МКЧ у пациентов с тромбозом  поверхностных вен (класс 1C). Применение  дополнительно в МКЧ  низкомолекулярных гепаринов у пациентов с тромбозом  поверхностных вен в рандомизированных исследованиях приводило к снижению роста тромба через 1 неделю после лечения, без   дополнительных преимуществ (улучшения  симптомов болезни по сравнению с контрольной группой)
18: Рекомендуется использовать МКЧ как можно раньше после диагностики тромбоза глубоких вен с целью  предотвращения посттромботического синдрома (класс 1B)
19: Рекомендуется использовать МКЧ для лечения симптомов  посттромботического синдрома (класс 1B)
20: Рекомендуется использовать тромбопрофилактические чулки в качестве основного компонента механической профилактики тромбозов глубоких вен у пациентов, которым выполнена операция из перечня «большой хирургии» (класс 2C)
21: Рекомендуется применять  механические методы тромбопрофилактики, включая тромбопрофилактические чулки, особенно в тех случаях, когда противопоказаны антикоагулянты (класс 2B)
22: Рекомендуется использовать МКЧ во время путешествий на дальние расстояния, с целью профилактики тромбозов вен у пациентов с риском их развития (класс 2B); у пациентов с высоким риском развития рекомендуется комбинация МКЧ с антикоагулянтнойтромбопрофилактикой (класс 2C)
23:Не рекомендуеся использовать тромбопрофилактические чулки ниже уровня колена в качестве единственного метода профилактики тромбоза глубоких вен у пациентов с инсультом (класс 2B)
24: Если тромбопрофилактические чулки  рассматривается как метод профилактики тромбоза глубоких вен у пациентов с инсультом, рекомендуется использовать тромбопрофилактические чулки  от  уровня бедра (класс 1B)

25: Рекомендуется применять МКЧ прилимфодеме в качестве поддерживающей терапии (класс 1A)

С полным текстом рекомендаций «Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: An evidence-based consensus statement» можно ознакомиться в журнале Phlebology. 2018 Apr; 33(3):163-184. doi: 10.1177/0268355516689631 и на сайте https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5846867/

Материал подготовила д.м.н. проф. Самородская И.В

 

Скрининг для оценки риска сердечно-сосудистых событий с помощью ЭКГ (US Preventive Services Task Force Recommendation Statement , 2018)

Скрининг для оценки риска сердечно-сосудистых событий с помощью ЭКГ (US Preventive Services Task Force Recommendation Statement , 2018)


Данные рекомендации  применимы только по отношению к  взрослым без симптомов или без установленного диагноза ССЗ.

ЭКГ в покое и при нагрузке используются  с целью диагностики  у пациентов при подозрении на  сердечно-сосудистое заболевание, что привело к предположению, что ЭКГ можно также использовать для скрининга у бессимптомных лиц с целью выявления лиц, которые могут получить пользу  от более ранней, более интенсивной модификации изменяемых факторов риска и профилактических вмешательств. ЭКГ — маркерами  как предполагалось могли бы стать признаки перенесенного  инфаркта миокарда, ишемии миокарда и других аномалий сердца (таких как гипертрофия левого желудочка, атриовентрикулярная блокада, блокада  ветвей  пучка Гиса или аритмия), которые могут быть связаны с ССЗ или возможно прогнозировать  будущие сердечно-сосудистые события.

На основании тщательного анализа имеющихся данных

USPSTF рекомендует  не проводить скрининг с помощью электрокардиографии (ЭКГ)  в покое и при нагрузке для предотвращения сердечно-сосудистых событий (профилактики сердечно-сосудистых заболеваний) у бессимптомных взрослых при низком риске сердечно-сосудистых событий (рекомендация D).

USPSTF считает, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда  от скрининга с помощью ЭКГ для предотвращения сердечно-сосудистых событий у бессимптомных взрослых при промежуточном или высоком риске сердечно-сосудистых событий. (Заявление I)

При принятии решения о том, следует ли проводить скрининг с помощью отдыха или осуществлять ЭКГ у бессимптомных взрослых при промежуточном или высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний, клиницисты должны учитывать представленную ниже информацию.

Не выявлено убедительных доказательств для того, чтобы   определить может ли  дополнительная информация, полученная в результате проведения ЭКГ в покое или при нагрузке  (помимо той информации, которая получена на основании  традиционной оценки  факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний)

  • привести к улучшению стратификации риска людей
  • использоваться для принятия решения о лечении и в конечном итоге снизить риск/частоту сердечно-сосудистых событий.

Основываясь на данных эпидемиологии и естественном течении  сердечно-сосудистых заболеваний и разработанных стратегиях лечения, основанных на стратификации риска, маловероятно, что преимущества скрининга с помощью ЭКГ в покое или при нагрузке  у бессимптомных взрослых с низким риском сердечно-сосудистых событий можно было бы оценивать иначе, как малые.

USPSTF обнаружил достаточные доказательства того, что скрининг с помощью ЭКГ в покое или при нагрузке  у бессимптомных взрослых  сопряжен с потенциальным малым или умеренным вредом, обусловленным проведением  ненужных инвазивных процедур, гиперлечением и стигматизацией.

USPSTF считает (умеренная степень определенности), что потенциальный вред от такого скрининга у бессимптомных взрослых при низком риске сердечно-сосудистых событий равен или превышает потенциальную пользу. Имеющихся данных недостаточно для оценки баланса польза/вред от  скрининга  с помощью ЭКГ в покое или при нагрузке  у бессимптомных взрослых  со средним или высоким риском  сердечно-сосудистых событий.

Реклассификация на основе полученных с помощью ЭКГ данных  в категорию повышенного риска может привести к более интенсивному медицинскому лечению, которое может снизить риск сердечно-сосудистых событий, но может также нанести вред, включая неблагоприятные побочные эффекты фармакологических препаратов, такие как желудочно-кишечные кровотечения и поражение печени. Независимо от результатов ЭКГ,  при наличии высокого риска сердечно-сосудистых событий пациенты  должны получать рекомендации по интенсивной модификации фактора риска. Для лиц определенных профессий, таких как пилоты и операторы тяжелого оборудования, при которых внезапная недееспособность или смерть могут  привести к угрозе безопасности  других людей, на решение о проведении скрининга могут повлиять другие причины — отличные от пользы для здоровья конкретного человека.

Во всех группах риска аномальные признаки, выявленные на  ЭКГ (положительный или ложноположительный результат) могут привести к назначению в последующем инвазивных исследований  и лечению, которые могут нанести серьезный вред, включая ненужное облучение. В двух исследованиях, в которые были включены бессимптомные взрослые с сахарным диабетом,выявлено, что у 6% и 12% пациентов, прошедших скрининг с помощью нагрузочной ЭКГ в дальнейшем выполнена коронарография, 3% и 5% (соответственно)  подверглись реваскуляризации без доказательств пользы  для пациентов. В то же время коронарографияи реваскуляризация связаны с такими осложнениями (вредом), как кровотечение, контрастно-индуцированная нефропатия,  аритмия, инсульт, инфаркт миокарда, диссекциякоронарной артерии, аллергическая реакция на контраст и смерть.

Бессимптомным взрослым с  повышенным риском сердечно-сосудистых событий рекомендуется модификация диеты,  физические упражнения, липидснижающие  препараты, аспирин,  коррекция АД и вмешательства для поощрения отказа от курения. Данные рекомендации основаны на уровне сердечно-сосудистого риска.

Дополнительная информация

В настоящее время существует несколько шкал  и моделей для количественной оценки 10-летнего риска сердечно-сосудистых событий, но только 41% врачей США (из  900 опрошенных) сообщили об использовании прогностических шкал в клинической практике  для оценки риска  сердечно-сосудистых событий. USPSTF рекомендует клиницистам использовать калькулятор оценки риска, основанный на результатах исследования The Pooled Cohort Equations (от 2013).

Рекомендации других профессиональных сообществ

Американский колледж врачей (The American College of Physicians) рекомендует не проводить скрининг на сердечно-сосудистые заболевания с помощью  ЭКГ у бессимптомных взрослых людей с низким уровнем риска.

Американский колледж кардиологии (The American College of Cardiology) считает, что ЭКГ редко бывает  целесообразно у бессимптомных взрослых с низком риском сердечно-сосудистых событий; проведение ЭКГ  может быть   целесообразно у взрослых с промежуточным риском и целесообразно у  взрослых с высоким риском.

Американская академия семейных врачей (the American Academy of Family Physicians)  не рекомендует скрининг с помощью ЭКГ у бессимптомных лиц с низким уровнем риска

Американский колледж профилактической медицины (The American College of Preventive Medicine)  рекомендует воздержаться от рутинного скрининга с помощью ЭКГ (в покое и с нагрузкой)  в общей популяции взрослого населения.

С полным текстом рекомендаций Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography US Preventive Services Task Force Recommendation Statement можно ознакомиться в журнале JAMA. 2018;319(22):2308-2314. doi:10.1001/jama.2018.6848

Материал подготовила д.м.н. проф Самородская И.В