Совещание главных внештатных специалистов-терапевтов Северо-Западного Федерального Округа

7 сентября 2018 г. в г. Санкт-Петербурге состоялось Совещание главных внештатных специалистов-терапевтов Северо-Западного Федерального Округа.
В рамках встречи проанализированы результаты рабочих визитов мультидисциплинарных групп в субъекты СЗФО, данные квартального отчета главных внештатных терапевтов, актуализированы наиболее острые общие и локальные проблемы, которые стоят перед субъектами СЗФО.

Рекомендации по применению витамина D, кальция или комбинированных биодобавок с целью первичной профилактики переломов у взрослых (рекомендации FDA, 2018)

В пояснениях к рекомендациям эксперты определяют «Community-DwellingAdults» как взрослых, не проживающех в доме престарелых или в других учреждениях ухода. Данные рекомендации рекомендации относятся к популяции бессимптомных взрослых и не относятсяк лицам с наличием в анамнезе переломов, связанных с  остеопорозом, лицам с  повышенным риском падений или лицам, у которых диагностирован  остеопороз или дефицит витамина D.

В настоящее время витамин D и кальций часто рекомендуют женщинам, особенно женщинам в постменопаузе, для предотвращения переломов. Частота  применения биодобавок в популяции точно  неизвестна. По даннымNationalHealthandNutritionExaminationSurvey 27% мужчин и 35% женщин старше 20 лет  применяют добавки с витамином D, и 26% мужчин и 33% женщин принимают добавки с  кальцием.

СогласноисследованиюWomen’sHealthInitiative (WHI) (n = 36,282), в котором сравнивали результаты  ежедневного приема  400 МЕ витамина D3 (холекальциферол) и 1000 мг кальция с приемом плацебо, значительных различий в частоте переломов и неблагоприятных последствий переломов не выявлено. Исследования добавок с более высокими дозами витамина D и кальция (отдельно или в сочетании) показали  противоречивые результаты  и часто исследования  были не достаточно мощными  для выявления различий. Исследование WHI  выявило статистически значимое увеличение частоты камней в почках у женщин, принимавших витамин D и кальций, по сравнению с женщинами, принимавшими плацебо.   На каждые 273 женщины, получавших биодобавки в течение 7-летнего периода наблюдения, регистрировался 1 случай выявления  камня  в почках/мочевыводящей системе. Кроме того, в другом исследовании  на фоне комбинированного приема  витамина D и кальция выявлены данные, согласующиеся с результатами исследования WHI. Одно исследование показало, что прием  витамина D в высокой дозе (500 000 МЕ) в течение года был связан с большим количеством падений и большим количеством людей, страдающих от падений и переломов.Эксперты USPSTF пришли к выводу, что добавка витамина D не уменьшает количество падений или количество людей, у которых зарегистрированы эпизоды  падений.

 

 

Популяционные группы Рекомендация Градация рекомендаций
мужчины и женщины в пременопаузе Эксперты USPSTF сделали вывод, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса преимуществ и вреда применения витамина D и добавок кальция, отдельно или в сочетании, для первичной профилактики переломов у мужчин и женщин в пременопаузе (на популяционном уровне) I
женщины в постменопаузе Эксперты USPSTF сделали вывод о том, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда от ежедневного приема  биодобавок, включающих  витамин D в  дозе более 400 МЕ и более 1000 мг кальция, для первичной профилактики переломов у женщин в постменопаузе (на популяционном уровне) I
женщины в постменопаузе Эксперты USPSTF  выступили против применения  ежедневных биодобавок витамина D в дозе 400 МЕ или менее и кальция 1000 мг или менее в качестве средства первичной популяционной профилактики переломов у женщин в постменопаузе D

Преимущества профилактического применения  препаратов
Эксперты USPSTF обнаружили  неадекватные доказательства по данной проблеме, то есть  на основании имеющихся данных невозможно было определить  влияние витамина D и добавок кальция (в качестве монотерапии или в сочетании) на частоту переломов у мужчин и женщин в пременопаузе. Эксперты USPSTF  выявили адекватные  доказательства того, что ежедневный прием биодобавок, содержащих 400 МЕ или менее витамина D в сочетании с 1000 мг или менее кальция,  не влияет на частоту переломов на популяционном уровне у женщин в постменопаузе. Эксперты USPSTF не выявили  убедительных данных о влиянии более высоких доз витамина D и добавок кальция (в качестве монотерапии или в сочетании), на частоту переломов на популяционном уровне у женщин в постменопаузе.

Вред от профилактического применения биодобавок

Эксперты USPSTF  пришли к выводу о том, что имеется достаточно доказательств того, что  долговременное использование биодобавок с витамином D и кальцием увеличивает риск мочекаменной болезни (камней в почках). Эксперты USPSTF оценивают  это как небольшой вред. Эксперты  USPSTF  выявили несколько исследований, оценивающих влияние  биодобавок, содержащих только витамин D. В этих исследованиях  не выявлено увеличения числа случаев сердечно-сосудистых заболеваний.

С целью профилактики переломов и падений  эксперты USPSTF рекомендует скрининг на остеопороз у женщин в возрасте 65 лет и старше и у молодых женщин с повышенным риском, в то же время эксперты  USPSTF считают, что имеющихся данных недостаточно для оценки баланса выгод и вреда скрининга на дефицит витамина D у бессимптомных взрослых. Имеющиеся доказательства свидетельствуют, что добавки витамина D не предотвращает падения. Недавно эксперты USPSTF обновили рекомендации о мерах по профилактике падений среди пожилых людей, проживающих вне учреждений, обеспечивающих уход.

С полным текстом рекомендаций «Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Preventive Medication» можно ознакомиться на сайте FDA.

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Рекомендации по скринингу на рак легких (National Comprehensive Cancer Network, 2018)

Рекомендуется, чтобы учреждения, проводящие скрининг на рак легких, использовали мультидисциплинарный подход, который подразумевает формирование команды специалистов, с обязательным участием специалиста в области  грудной радиологии (thoracicradiology),  пульмонолога  и торакального хирурга.
Рентген грудной клетки не рекомендуется для скрининга рака легких.

Скрининг  рекомендуется с помощью низкодознойКТ (НДКТ)грудной клетки (100-120 кВ и 40-60 мА или менее), если не проводится  оценка  аномалий органов средостения  или лимфатических узлов – в таких ситуациях  может потребоваться стандартная доза облучения и КТ с вв контрастированием.В рекомендациях представлены ряд схем оценки выявляемых при КТ изменениях и тактика принятия решений в зависимости от выявленных изменений.ПЭТ имеет низкую чувствительность для выявления  узелковменее 8 мм  с солидным  компонентоми небольших узелков вблизи диафрагмы.

Результаты  ПЭТ / КТ — это только один из нескольких  признаков рака легких, и установление диагноза требует комплексного подхода. В областях, эндемичных для грибковых заболеваний легких, вероятность ложноположительного результата ПЭТ / КТ выше.
Если биопсия сомнительная или отрицательная, но имеются симптомы, указывающие на  высокую вероятность рака легких, рекомендуется  предложить пациенту  повторную биопсию или хирургическое удаление выявленных изменений или повторное исследование через 3 месяца.

Скрининг на  рак легких показан лицам  с высоким риском его развития и  которые являются потенциальными кандидатами для  лечения.

Рекомендуется полный отказ от курения. Скрининг на рак легких не должен рассматриваться как альтернатива прекращению курения. При оценке риска развития рака легких необходимо оценивать анамнез курения: количество пачко/лет, и количество времени, прошедшее  после прекращения курения у бывших курильщиков

Высокий риск развития первичного рака легких имеется у людей в возрасте 55-74 года, курильщиков (более  30пачко/лет) или бросившие курить менее 15 лет назад,

Высокий риск развития нового первичного рака легких имеют люди, которых ранее лечили от рака легкого, лимфомы, рака головы и шеи или рака любой локализации, имеющего  связь с курением, рак легких у родственников первой степени родства. Люди, подвергшиеся воздействию дыма (пассивные курильщики), имеют очень разную степень влияния канцерогенов и имеющиеся  данные  свидетельствуют о значительной вариабельного  такого влияния. Поэтому наличие факта пассивного курения не считается самостоятельным  показанием для проведения скрининга на рак легких.
Хотя доказательства, полученные  в рандомизированных  исследованиях, поддерживает проведение скрининг в возрасте до 74 лет, существует неопределенность в отношении возрастных пределов начала и окончания  скрининга. Можно считать целесообразным проведение  скрининга  в возрасте старше 74 лет, если функциональный статус пациента и сопутствующая патология позволят в случае выявления рака провести полноценный курс лечения рака легких.

 

РИСКИ СКРИНИНГА
Бесполезное обнаружение небольших агрессивных опухолей или медлнно-прогрессирующих опухолей

Негативное влияние на качество жизни из-за  тревожного ожидания результатов теста, возможных  осложнений в процессе диагностики

Ложно-положительные результаты

Ложно-отрицательные результаты

Не необходимые диагностические исследования и процедуры

Лучевая нагрузка

Затраты

Выявление случайных изменений

ПОЛЬЗА СКРИНИНГА

  • Снижение смертности от рака легких
    • Улучшение качества жизни за счет раннего выявления и лечения заболевания, соблюдения здорового образа жизни, снижения тревожности / психосоциальной нагрузки,  выявление других значимых скрытых рисков для здоровья (например, узлов щитовидной железы, тяжелого поражения  коронарной артерии, рак почек вверхнем полюсе, аневризмы аорты, рака молочной железы).

В рекомендациях отмечается, что учитывая высокий процент ложноположительных результатов НДКТ и последующую тактику ведения, с пациентом следует обсуждать все риски и преимущества скрининга.  Пациента следует информировать, что  НДКТ  не может идентифицировать все случаи рака  легких или предотвратить смерть от рака легких. Следует сообщить также, что положительный результат теста не означает, что у пациента есть рак легких, поскольку имеется вероятность ложноположительного результата. Принятие совместного решения —  общего для пациента и врача — может быть наилучшим подходом решения вопроса о том следует ли проходить скрининг на рак легких с помощью НДКТ или нет, особенно  пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями. Проведение скрининга на рак легких не рекомендуется для пациентов, которые не смогут или не захотят проходить курс лечения, если у них будет выявлен рак из-за проблем со здоровьем или других серьезных проблем.

В качестве вспомогательных методов принятия решений можно рекомендовать калькуляторы оценки риска.

 

С полным текстом рекомендаций LungCancerScreening, Version 3.2018. NCCNClinical Practice Guide lines in Oncology можно ознакомиться в журнале  JNatlComprCancNetw. 2018 Apr;16(4):412-441 и на сайте 

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Рекомендации по тактике ведения пациентов с болезнью Крона (Американская ассоциация гастроэнтерологов, 2018 г.)

Рекомендации по диагностике

У пациентов с особенно высоким риском наличия колоректальной опухоли (например, наличие дисплазии, первичного склерозирующего холангита)  рекомендуется проводить хромоэндоскопию, так как такой диагностический подход  может увеличить вероятность выявления колоректальной дисплазии, особенно по сравнению со стандартной методикой проведения эндоскопии.
Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать хромоэндоскопию в качестве рутинной универсальной методики при проведении колоноскопии для  всех пациентов, пациентов с синдромом раздраженного кишечника, которым выполняют колоноскопию для исключения колоректального рака, если эндоскопист  проводит  эндоскопию в белом свете  с изображением высокого разрешения

Узкоспектральнаяэндоскопия не рекомендуется при проведении обследования у пациентов с болезнью Крона для исключения колоректальных опухолей.

С целью дифференциальной диагностики воспалительных  заболеваний кишечника и синдрома раздраженной кишки рекомендуется провести анализ на уровень фекального кальпротектина.

 Общие рекомендации

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут усугубить течение болезни Крона и их следует избегать, когда это возможно.
Курение сигарет усугубляет течение болезни Крона и увеличивает вероятность  рецидива заболевания, и следует  рекомендовать пациентам отказ от курения.
Стресс, депрессия и тревога  являются общими проявлениями при воспалительных  заболеваниях кишечника, приводят к снижению качества жизни, связанного со здоровьем у пациентов с болезнью Крона, и приводят к снижению приверженности врачебным  рекомендациям. Оценка психического состояния пациента, обучение методам   управления стрессом, коррекция  депрессии  и  тревожных расстройств  должны являться частью комплексной тактики ведения   пациентов с болезнью Крона.

Лечение.

В качестве препарата первого ряда у пациентов с поражением толстого кишечника при болезни  Крона  с небольшой и  умеренной  активностью рекомендуется сульфасалазин

Будесонид, с медленным высвобождением в тонком и толстом кишечнике, рекомендуется назначать  в дозе 9 мг один раз в день для индукции симптоматической ремиссии у пациентов с илеоцекальным поражением, обусловленным   болезнью Крона, которая протекает в  легкой или умеренной форме.
Метронидазол не эффективнее плацебо в качестве воспалительной терапии при болезни Крона и не должен использоваться в качестве первичной терапии

У пациентов с низким риском прогрессирования, в качестве  приемлемых методов лечения активных симптомов рекомендуется  применение антидиарейных препаратов, других неспецифических  препаратов и диетических ограничений, а также тщательное наблюдение  для адекватного облегчения симптомов,  своевременного выявления ухудшения  или прогрессированием заболевания.
Пероральные кортикостероиды эффективны и могут быть использованы для краткосрочного применения для облегчения симптомов при умеренной или высокой  активности  болезни Крона. Тиопурины (азатиоприн, 6-меркаптопурин) эффективны для купирования симптомов при  активной стадии  болезни и их следует рассматривать в качестве препаратов, которые могут заменить кортикостероиды для лечения  болезни Крона.
Азатиоприн и 6-меркаптурин являются эффективными методами лечения и должны рассматриваться для лечения пациентов с болезнью Крона для поддержания ремиссии.

До назначения пациентам с болезнью Крона  таких препаратов, как азатиоприн или 6-меркаптопурина  рекомендуется провести исследование на активность фермента тиопурин-метилтрансферазы.

Метотрексат (до 25 мг один раз в неделю в/м или п/к)  рекомендуется применять с целью облегчения симптомов и поддержания ремиссии у пациентов со стероид-зависимой болезнью Крона

Анти-TNF-агенты (инфликсимаб, адалимумаб, сертолизумабпегол) рекомендуется назначать в тех случаях, когда нет эффекта от применения кортикостероидов.Анти-TNF-агенты  рекомендуется назначать также, если симптомы болезни Крона рефрактерны к тиопурину или метотрексату.
Комбинированная терапия (инфликсимаб с  иммуномодуляторами — тиопуринами) более эффективна, чем лечение только иммуномодуляторами или только инфликсимабом у пациентов, которые получали монотерапию этими препаратами.

Если у пациента имеет место  умеренно- тяжелая активность   болезни Крона при наличии  объективных свидетельств болезни рекомендуется анти-интегрин  терапия (ведолизумаб) с или без иммуномодулятора, что более эффективно, чем плацебо, и  такая терапия  рекомендуется для  индукции симптоматической ремиссии у пациентов с активной стадией болезни Крона.

Натализумаб более эффективен, чем плацебо, и рекомендуется для применения  с целью купирования имеющихся  симптомов и достижения ремиссии у пациентов с активной  стадией болезни Крона.Натализумаб  рекомендуется применять для поддержания индуцированной натализумабом ремиссии болезни Крона, только если имеет место отрицательный результат исследования на наличие антителк вирусу Джона Каннингема (JC) в  сыворотке крови.  Исследования на наличие антител против вируса JC следует повторять каждые 6 месяцев, и лечение рекомендуется прекратить, если результат исследования положительный.
Устекинумабрекомендуется назначать пациентам с болезнью Крона при умеренной и тяжелой степени, если нет эффекта от применения кортикостероидов, тиопуринов, метотрексата или анти-TNF-ингибиторов или которым  ранее не  назначались анти-TNF-ингибиторы.

Для лечения тяжелой или молниеносной формы  болезни Крона рекомендуется назначать кортикостероиды внутривенно.

Анти-TNF-агенты (инфликсимаб, адалимумаб, сертолизумабпегол) рекомендуется применять в качестве препаратов выбора при выраженной активности болезни Крона.Инфликсимам рекомендуется также  назначать для лечения молниеносной формы болезни Крона, лечения таких осложнений как перианальные свищи, энтерокожные и ректовагинальные свищи.Адалимумаб и сертолизумабпеголмогут быть  рекомендованы для  лечения болезни Крона с наличием перинальных свищей.
Тиопурины (азатиоприн, 6-меркаптопурин)  также могут быть рекомендованы для лечения свищей, которые являются осложнением  болезни Крона.
Сочетанное применение антибиотиков и инфликсимаба более эффективно, чем монотерапияинфликсимабом, и это следует  учитывать при лечении перинальных свищей.
Дренаж абсцессов (хирургическим путем или чрезкожным) должен быть проведен до начала лечения с помощью анти-TNF агентов.

Если на фоне лечения  кортикостероидами удается достигнуть ремиссии, рекомендуется перевести пациента на лечение  тиопурином или метотрексатом.
Анти-TNF-терапию (инфликсимаб, адалимумаб и сертолизумабпегол) следует  продолжать после достижения ремиссии, если она была  достигнута на фоне применения анти-TNF-терапии.Анти-TNFмонотерапия эффективна для  поддержания анти-TNF-индуцированной ремиссии, но возможно потеря эффекта  и в этом случае следует рассмотреть  целесообразность применения комбинации  Анти-TNFтерапии  с азатиоприном / 6-меркаптопурином или метотрексатом.

Имидазольные антибактериальные препараты  (метронидазол и орнидазол) в дозах от 1 до 2 г / сут рекомендуется назначать после резекции  тонкого кишечника у пациентов с болезнью Крона с целью профилактики  рецидива.
У пациентов с высоким риском рецидива рекомендуется назначить  анти-TNF-агенты в течение 4 недель после операции.
С полной версией рекомендаций  «ACGClinicalGuideline: ManagementofCrohn’sDiseaseinAdults.» можно ознакомиться в журнале  AmJ Gastroenterol. 2018 Apr;113(4):481-517 и на сайте  

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Рекомендации по выявлению причин хронической диареи у взрослых: Британское общество гастроэнтерологии, 2018 г.

Хроническая диарея — это изменение нормальной консистенцией стула (типа  5 — 7  по Бристольской шкале)  с  увеличением частоты, длительностью более  4х недель.

 

Причины диареи:опухоли кишечника; синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания  кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, микроскопический колит);  воспаление тонкой кишки;  мальабсорбция; нарушение пищеварения вследствие недостаточности поджелудочной железы; диарея желчных кислот (хологенная диарея), особенности питания (искусственные подсластители, например, сорбит, ксилол в жевательной резинке, безалкогольные напитки с большим содержанием  кофеина,  энергетические напитки, избыточное употребление  алкоголя, лакрицы), целиакия, влияние лекарственных препаратов (антибиотики, особенно макролиды, НПВС, препараты, содержащие магний, гипогликемические препараты, противоопухолевые препараты, другие). Нечастые причины:   чрезмерное развитие микрофлоры в тонком кишечнике, мезентериальная ишемия, лимфома, послеоперационные осложнения (диарея после резекции тонкого кишечника, внутренняя фистула), хронический панкреатит, энтеропатия после лучевой терапии, панкреатическая карцинома, гипертиреоидоз, сахарный диабет, кистозный фиброз. Редкие:  болезньУиппла, амилоидоз, интестинальнаялимафангиэктазия, гипопаратиреоидизм, болезнь Аддисона, гормон-секретирующие опухоли (VIPoma, гастринома, карциноид), автономная невропатия, диарея Брейнерда.

 

Клиническая оценка
Рекомендуется проведение  скрининговых исследований:  анализ крови для исключения анемии, целиакии и т. д., а также анализ кала на наличие признаков воспаления.
Рак или воспаление
Рекомендуется  исключить колоректальный рак у пациентов с  жалобами на изменения частоты и характера стула в сочетании или без признаков  кишечного (ректального) кровотечения с помощью колоноскопии.
Возможно применение иммунохимического тестирования  на наличие скрытого кишечного кровотечения при оказании первичной или вторичной у пациентов без ректального кровотечения с  признаками поражения  нижних отделов  желудочно-кишечного тракта  (например, симптомы хроническая диарея).

После  полученияотрицательных результатов основных скрининговых исследований рекомендуется  рассмотреть диагноз синдрома раздраженной толстой кишки как наиболее вероятный.

У пациентов в возрасте до 40 лет с  подозрением на  синдром раздраженной толстой кишки рекомендуется проведение исследования  с помощью биомаркера воспаления слизистой оболочки кишечника (фекальный кальпротектин) для  исключения  воспалительных заболеваний  кишечника.

Вторичная клиническая оценка
Если симптомы сохраняются, несмотря на проводимое  лечение и нормальные результаты исследований первой линии, рекомендуется  провести  дальнейшие исследования.
Рекомендуется провести  анализы крови и стула для  исключения мальабсорбции и выявления распространенных инфекций (особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом или пожилых людей).
Общие расстройства
У пациентов с функциональными нарушениями деятельности  кишечника или диареей, обусловленной синдром раздраженной кишки, возможной причиной диареи является  избыточное поступление желчных кислот в ободочную кишку и для установления такой взаимосвязи  рекомендуется провести исследование   с помощью SeHCAT-теста либо с помощью измерения содержания в крови предшественника желчной кислоты, 7-α-гидрокси-4-холестен-3-она (C4)(в зависимости от возможностей  местной лаборатории).
Рекомендуется провести колоноскопию с биопсией правого и левого отделов толстого кишечника (не ректальной) для  исключения  микроскопического колита.

Если  есть основания подозревать наличие у пациента  симптомов непереносимости лактозы, рекомендуется провести исследование с выдыхаемого воздуха на содержание  водорода (если этот метод доступен, что  позволит выявить повышение содержания водорода при лактозной недостаточности) или назначить диету с исключением  лактозы / углеводов из рациона питания.
Для выявления аномалий тонкой кишки рекомендуется  проведение (если такая возможность есть)  МР-энтерографияи эндоскопии с помощью видеокапсулы (VCE)

Не рекомендуется проводить рентгенологическое  исследование  тонкого кишечника с барием для оценки аномалий тонкой кишки из-за низкой чувствительности и специфичности

Рекомендуется проведение  энтероскопии только для оценки поражений, выявленных с помощью МР-энтерографии или  с помощью видеокапсулы, но не  для оценки причин хронической диареи.
Рекомендуется проведение исследования кала на  фекальную эластазу при подозрении на мальабсорбцию. Не рекомендуется  проведениеPABA-теста

МРТ (предпочтительнее КТ) рекомендуется для оценки структурных аномалий поджелудочной железы при подозрении на хронический панкреатит.
Если имеющиеся симптомы позволяют предположить аномальную бактериальную флору тонкого кишечника, рекомендуется  эмпирическое лечение антибиотиком, так как нет достаточных данных, чтобы рекомендовать с целью подбора терапии рутинное проведение исследований на уровень водорода или метана в выдыхаемом воздухе.

Применение аноректальной манометрии и эндоанального ультразвукового исследования  рекомендуется только в тех случаях, когда исключена другая локальная патология

МРТ или КТ с контрастом рекомендуется использовать, если есть подозрение на  наличие  фистулы.
Диарея из-за опухолей, секретирующих гормон, встречается редко; поэтому рекомендуется  проводить исследования для исключения этой патологии только тогда, когда были исключены другие причины диареи.

С полным текстом рекомендаций «Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition» можно ознакомиться в журнале Gut. 2018 Apr 13.и на сайте 

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Нейропатическая боль у взрослых: фармакологическое лечение в неспециализированных учреждениях. Клинические рекомендации NICE, 2018

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет нейропатическую боль как «боль, вызванную поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы». Центральная нейропатическая боль определяется как «боль, вызванная поражением или заболеванием центральной соматосенсорной нервной системы», а периферическая нейропатическая боль как «боль, вызванная поражением или болезнью периферической соматосенсорной нервной системы»

Типичное описание боли  пациентом включает такие термины, как стреляющая, колющая, давящая, боль как удар электричества, жжение, покалывание, онемение, зуд.  Пациенты  также описывать такие симптомы, как  аллодиния (боль, вызванная стимулом, который обычно не вызывает боль), гипералгезия (аномально высокая чувствительность организма к болевым стимулам), анестезия долороза (болезненная анестезия, боль, ощущаемая в области действия анестетика), и сенсорная гипер или гипочувстительность.

 

Данные рекомендации предназначены для врачей, работающих в неспециализированных учреждениях, оказывающих помощь  взрослым с  нейропатической болью с помощью фармакологических методов лечения. Рекомендации направлены на обеспечение лучшего качества жизни людей с такими состояниями, как невралгия, опоясывающий лишай и диабетическая невропатия, нейропатическая боль центрального генеза,  комплексные региональные болевые синдромы, компрессионные  синдромы,  лицевая невралгия,  нейропатия, связанная с ВИЧ,  смешанная нейропатическая боль,  рассеянный склероз,  нейрогенная боль,  нейропатическая боль при раке,  повреждение периферического нерва,  фантомная боль в конечностях,  полинейропатии,  постгерпетическая невралгия,  боль после ОНМК,  послеоперационная боль,  радикулопатии,  заболевания/повреждение спинного мозга,  невралгия тройничного нерва.

В рекомендациях указывается, что  лечениенейропатической боли отличается от лечения других видов боли. Рекомендуется согласовать  план лечения с пациентом,  учитывая его проблемы и ожидания, а также обсудить с пациентом:

  • тяжесть боли и ее влияние на образ жизни, повседневную деятельность (включая сон),
  • основные причины/факторы, провоцирующие  боль и ухудшение  состояния
  • почему требуетсяконкретное фармакологическое лечение
  • преимущества и возможные побочные эффекты фармакологического лечения с учетом любых физических или психологических проблем пациентаи вероятности  одновременного принятия нескольких препаратов
  • важность титрования дозировки и процесса титрования, предоставляя пациенту индивидуальную информацию и советы
  • Возможности не фармакологического лечение, например, физиотерапии,  психотерапиии хирургического лечения (в специализированных отделениях).
  • Рекомендуется направить пациента к соответствующему специалисту или в службу обезболивания на любом этапе —  при первичном обращении или в процессе регулярного наблюдения за пациентом, если пациент жалуется на сильную боль или боль значительно ограничивает  качество и привычный образ жизни, повседневную деятельность (включая нарушение сна) или  ухудшилось  состояние здоровья.

Рекомендуется продолжать лечение в тех случаях, если удалось достигнуть хорошего эффекта в купировании  нейропатической боли, принимая во внимание необходимость регулярных клинических осмотров.

При назначении нового препарата или другого вида лечения рекомендуется учитывать взаимодействие с уже назначенными методами лечения, чтобы избежать ухудшения состояния.

Назначение нового препарата или изменение схемы лечения рекомендуется проводить под наблюдением врача с   титрованием дозы, оценкой  переносимости препаратов пациентом и побочных эффектов.

Каждый клинический осмотр пациента должен включать оценку:

  • контроля боли
  • влияние боли и фармпрепаратов на образ жизни и  повседневную деятельность (включая нарушение сна)  физическое и психологическое состояние пациента
  • побочные эффекты
  • потребность в лечении.

При уменьшении дозы/отмене препаратов  илипереходе на другие препараты следует тщательно оценивать взаимосвязь дозировки и любых симптомов отмены.

Лечение
При всех типов нейропатической боли (за исключением невралгии тройничного нерва)
в качестве начального лечения препаратами выбора являются амитриптилин или дулоксетин или  габапентин  или прегабалин (за исключением невралгии тройничного нерва)

Если  начальное лечение одним препаратом из группы выбора неэффективно или плохо  переносится,  рекомендуется назначить один из оставшихся 3 препаратов. В том случае, если второй и третий  препарат также оказался не эффективен или плохо  переносится, рекомендуется рассмотреть вопрос повторного назначения.  Трамадолрекомендуется назначать только в случае необходимости купирования острой сильной боли.

Рекомендуется назначить  кремкапсацин пациентам с локализованной нейропатической болью, которые хотят принимать  или не могут принимать пероральные препараты.

Препараты, которые должны назначаться только специалистом по управлению нейропатическойболи  (врачам общей практики не рекомендуется назначать их самостоятельно)  экстракт санавыканнабиса, пластырь с  капсаицином, лакозамид,  ламотриджин, леветирацетам, морфин, окскарбазепин, топирамат,  трамадол ( в качестве препарата длительного применения), венлафаксин, • вальпроат натрия.

Невралгия тройничного нерва
Карбамазепин в качестве препарата выбора для начальной терапии. В том случае, если начальное лечение карбамазепином неэффективно или имеет место плохая переносимость  или препарат противопоказан,  рекомендуется направить пациента к специалисту.

С полным текстом рекомендаций «Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. Clinical guideline [CG173] Published date: November 2013 Last updated: April 2018» можно ознакомиться на сайте 

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Рекомендации по лечению острой воспалительной боли в горле (NICE, 2018)

Рекомендуется объяснять всем   пациентам с острой болью в горле, что

  • острый воспалительный процесс с болью в горле (включая фарингит и тонзиллит) часто вызван вирусной инфекцией и склонен к самоизлечению
  • симптомы обычно продолжаются около 1 недели и в течение этого времени самочувствие у большинства пациентов улучшится без применения антибиотиков, независимо от причины (бактерии или вирус).

Рекомендуется использовать критерии FeverPAIN или  Centorдля выявления ситуаций, при  которых с большей вероятностью целесообразно назначить антибиотикотерапию

Если симптомы болезни быстро или значительно ухудшаются, рекомендуется  в любое время провести дифференциальный диагноз, принимая во внимание:
• возможность альтернативного диагноза, например скарлатина илиинфекционный мононуклеоз(железистая лихорадка)
• любые симптомы или признаки, указывающие на более серьезную болезнь или состояние
• что использование антибиотиков в анамнезе, что может привести к наличию резистентной мирофлоры.

Пациентам , которые вряд ли получат пользу от применения антибиотика (оценка по шкале FeverPAINscore от 0 до 1, или  Centorscore 0, 1  2):

Не  рекомендуется выписывать рецепт на антибиотик, рекомендуется объяснить почему пациент не нуждается в антибиотике и  посоветовать  обратиться за медицинской помощью, если симптомы ухудшаются быстро или значительно или состояние не улучшается через 1 неделю после начала заболевания, или    у пациента отмечается общее плохое самочувствие . См.  noantibiotic.

Ситуации, при которых пациенту  может быть назначен   антибиотик (показатель FeverPAINscore равен 2 или 3)принимая во внимание доказательства того, что

  • антибиотики не имеют большого влияния на продолжительность симптомов (в среднем, они сокращают симптомы примерно на 16 часов)
  • большинство людей чувствуют себя лучше через 1 неделю от начала заболевания вне зависимости от применения или не применения антибиотика
  • малую вероятность осложнений, если антибиотик не назначается
  • возможные побочные эффекты антибиотикотерапии, особенно диарея и тошнота

В тех случаях, когда  врач выписывает антибиотик, следует помнить о необходимости информировать пациента о пунктах изложенных ранее. Кроме того, пациента  рекомендуется  информировать о том, что :

  • немедленное применение антибиотика не требуется
  • рецепт следует использовать только, если симптомы не начинают улучшаться в течение 3 — 5 дней или в любое время,если симптомы быстро или значительно ухудшаются
  • необходимо обращаться за медицинской помощью немедленно, если симптомы быстро и значительно ухудшаются, появляются симптомы общего ухудшения состояния.

Допинформациюсмпоссылке no antibiotic and back-up antibiotics.

Ситуации, при которых пациенту  с большой вероятностью  получат пользу от лечения антибиотиком (показатель FeverPAINscore равен 4 или 5 или Centorscore3 или 4)

Рекомендуется выписать рецепт на  антибиотик немедленно  (см. ниже выбор антибиотика) или рецепт антибиотик «на случай необходимости»  с соответствующими рекомендациями изложенными выше, принимая во внимание  вероятность развития осложнений и возможные побочные эффекты антибиотикотерапии.

Рекомендуется предупредить пациента о необходимости обратиться за медицинской помощью немедленно, если симптомы ухудшаются быстро и значительно или появляются симптомы общего ухудшения состояния.

Допинформациюсмпоссылке  no antibiotic and back-up antibiotics.

Если у пациента имеются симптомы общего плохого самочувствия, симптомы и признаки более серьезного заболевания или состояния или у пациента есть факторы высокого риска осложнений

Рекомендуется выписать рецепт на  антибиотик немедленно  (см. ниже выбор антибиотика) или направить на  соответствующее обследование и лечение. Направление на госпитализацию рекомендуется, если  острый воспалительный процесс в горле связан с любой из следующих причин:

  • серьезная системная инфекция (см. ссылку on sepsis)
  • тяжелое гнойное осложнение (например, ангина, перитонзиллярныйили парафарингеальный или ретрофарингеальный абсцесс или синдром Лемьер

Допинформациюсмпоссылке  no antibiotic and back-up antibiotics.

Всем пациентам с острой болью в горле рекомендуется

  • в качестве препарата выбора парацетамол для уменьшения боли или снижения повышенной температуры тела, или, если это необходимо и лучше подходит для пациента, ибупрофен.
  • адекватное потребление жидкости.
  • применение лекарственных леденцов, содержащих местный анестетик, нестероидный противовоспалительный препарат (НПВС), антисептик.

Следует информировать пациента, что

  • такие леденцы могут только немного уменьшить боль в течение некоторого времени.
  • нет никаких доказательств эффекта от применения леденцов без лекарственных препаратов, средств для полоскания рта или применения местно только анестетика

Антибиотикотерапия у взрослых в возрасте 18 лет и старше

Антибиотик 1 Дозаипродолжительность 2
Препарат выбора
Феноксиметилпенициллин 500 мг4 р в сутки  или  1,000 мг2 р в сутки 5 -10  дней
Альтернативный препарат
Кларитромицин 250 мг- 500 мг2 р в сутки 5  дней
Эритромицин 250 мг- 500 мг4 р в сутки  или  500 мг- 1000 мг2 р в сутки 5  дней
1 См. ссылку   BNF  соответствующее использование и дозы  в определенных ситуациях, например, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, беременность и грудное вскармливание.
2 Назначаются перорально с использованием лекарств немедленного высвобождения, если не указано иное.
3Эритромицин предпочтительнее у беременных женщин.

С полным текстом рекомендаций «Managingacutesorethroat» можно ознакомиться на сайте

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Рекомендации по диагностике и лечению инфекционной диареи (IDSA,2018)

Существует множество возможных источников  инфекционной диареи. Инфицирование  может произойти в результате потребления моллюсков, сырого молока, непастеризованного сока, продуктов из мяса, рыбы,  яиц (без соответствующей термической обработки),  загрязненных фруктов или овощей; загрязненной питьевой или рекреационной воды; в результате взаимодействия с системой здравоохранения; в процессе международных путешествий; контакта с инфицированными животными или фекалиями; в результате  недавней антимикробной терапии.

У любого пациента с диареей рекомендуется тщательно собрать анамнез заболевания. Особенно важно выявлять случаи диареи, связанные с  приемом  пищи  и/или воды, чтобы предотвратить вспышки инфекционных заболеваний.

Пациенты с лихорадкой или диареей с примесью крови следует обследовать на энтеропатогены (включая Salmonellaenterica, Shigella,  Campylobacter),  при которых могут быть полезны противомикробные препараты. Идентификация этих бактерий может помочь избежать неадекватной  антибактериальной терапии, применения препаратов для лечения язвенного колита и таких диагностических методов, таких как колоноскопия. Если исследование кала на наличие инфекционных патогенов  не выявляет патологию, то увеличивается вероятность  неинфекционной причины (например, воспалительное заболевание кишечника).
Рекомендуется проводить обследование на энтеральную лихорадку у лиц с высокой температурой,  диареей или без нее, с  соответствующим анамнезом (например, недавнее путешествие в эндемичную область, потребление продуктов, приготовленных человеком, недавно прибывшим из  эндемичной области, или лабораторное подтверждение Salmonellatyphiили Salmonellaparatyphi). Энтеральная лихорадка редко ассоциируется с диареей.

Все пациенты с диареей должны оцениваться на наличие обезвоживания. Обезвоживание увеличивает риск серьезных осложнений, особенно у детей и пожилых пациентов

Раннее выявление инфекции, вызванной шига-токсинами продуцирующими Escherichiacoli (STEC), особенно вирулентными штаммами, важно для  уменьшения риска и частоты осложнений и предотвращения распространения инфекции . Если клинический или эпидемический анамнез указывает на вероятность инфицирования STEC, необходимо провести диагностическое  исследование для идентификации штамма STEC O157: H7 (дифференцируя его от других инфекций) и, если возможно, отличить шига-токсин 1 от шига-токсина 2, который обычно более сильнодействующий. Шига-токсин 2 ассоциируется с повышенным риском кровопотери и диагнозом гемолитического уремического синдрома. Shigelladysenteriaeтип 1 и другие инфекции, продуцирующие шига-токсины в редких случаях следует рассматривать как причину гемолитико-уремического синдрома, особенно у пациентов с наличием в анамнезе международных поездок или личных контактов с  людьми из соответствующих эндемичных регионов.

Необходимо провести исследование культуры на  STEC O157 и тестирование на шига-токсин (и генов, которые их кодируют) должны быть выполнены.

У пациентов с диареей необходимо оценивать риски  развития постинфекционных осложнений и экстракишечных проявлений, таких как реактивный артрит, узловатая эритема или гломерулонефрит. Конкретные проявления могут быть связаны с конкретными патогенами.

Заболевания, проявляющиеся диареей, обычно имеют самоограничивающее течение, и определение точной этиологии диареи не всегда необходимо. Исследование кала рекомендуется у пациентов с высоким риском развития тяжелой формы болезни и в тех случаях, когда идентификация патогена важна для определения тактики лечения  пациента или может представлять опасность для общественного здоровья.

У пациента с диареей, сопровождающейся лихорадкой, стулом с примесью крови или слизи,  сильными абдоминальными спазмами  или болезненностью или признаками сепсиса, должно быть проведено исследование кала на Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridiumdifficile и STEC. Посев крови  на стерильность и при обнаружении микробного роста выделение  культуры микроорганизмадолжны проводиться у детей  в возрасте до трех месяцев и у пациентов с признаками сепсиса или подозрении на энтеральную лихорадку, пациентов с высоким рискомопределенных состояний (например, гемолитической анемии) и пациентов, которые путешествовали по эндемическим районам или имели контакт с путешественниками из эндемичных областей и  у которых регистрируется лихорадка неизвестной этиологии.

Расширение спектра дифференциальной диагностики   рекомендуется, если у пациента  диарея развилась на фоне  иммунодефицита, особенно  при умеренном или тяжелом первичном или вторичном иммунодефиците. В этих случаях рекомендуется провести исследования на выделение  культур   бактерий, вирусов и исследования на выявление паразитарных организмов. Пациенты со СПИДом требуют дополнительного тестирования на Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, microsporidia, Mycobacteriumaviumcomplex и цитомегаловирус.

Не рекомендуется рутинное диагностическое тестирование у пациентов с неосложненной диареей путешественника, если лечение диареи не требуется. В то же время, если  диарея длится 14 дней или более, рекомендуется провести обследование на кишечную паразитарную инфекцию. В том случае, если пациент принимал антимикробный препарат в течение предыдущих восьми недель,  рекомендуется провести обследование на инфекцию C. difficile.

Рекомендуется провести дифференциальный диагноз с такими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, как воспалительное заболевание кишечника и постинфекционный синдром раздраженной толстой кишки.

Исследования на выявление инфекции C. difficile рекомендуется провести у пациентов старше двух лет, с наличием в анамнезе диареи после применения противомикробных препаратов и у пациентов с диареей, связанной с получением медицинской помощи амбулаторно или в больнице. Рекомендуется сдавать на исследование только один образец кала, потому что исследование несколько образцов не увеличивают диагностическую точность. Колонизация C. difficileраспространена у госпитализированных пациентов и лиц, находящихся в  учреждениях долгосрочного ухода. Не рекомендуется проводить исследование на наличие C. difficileу пациентов без диареи, так же как и  лечить их от C. difficile.

Эмпирическое лечение инфекционной диареи с примесью крови

Выбор эмпирической терапии зависит от местной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам  и анамнеза путешествий пациента. Варианты для взрослых включают фторхинолон (например, ципрофлоксацин) или азитромицин (Zithromax).

Для детей младше трех месяцев рекомендуется цефалоспорин третьего поколения.

Для детей с неврологическими проявлениями рекомендуется азитромицин.

Следует помнить, что  большинство случаев инфекционной диареи имеют самоограничивающее течение, а риск лечения часто перевешивает преимущества.

Исключение составляют  тяжелые инфекции и инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом.

Пациентам с клиническими признаками сепсиса и кишечной лихорадки  рекомендуется назначать эмпирически антимикробные препараты широкого спектра действия сразу после взятия анализов  крови, кала и мочи. Терапия может быть  более направленной после получения результатов исследований.

Эмпирическую антибактериальную терапию рекомендуется назначать  пациентам с ослабленным иммунитетом и диареей с примесью крови или тяжелой форме болезни. Эмпирическое лечение диареи с примесью  крови не рекомендуется у иммунокомпетентных  пациентов в период ожидания результатов исследований. Исключение  (1) пациент — ребенок моложе трех месяцев, и подозревается бактериальная этиология диареи, (2)у пациента наблюдается лихорадка, зафиксированная в период обращения/оказания медицинской помощи, боли в животе и предположительно бактериальная  дизентерия, вызваннаяShigella, или (3) пациент недавно путешествовал по миру и  у него зарегистрирована температура тела не менее 101,3 ° F (38,5 ° C) или имеет признаки сепсиса.

НЕ рекомендуется назначать антибактериальную терапию бессимптомным лицам, имеющим  контакты с пациентом, у которого есть симптомы диареис кровью. Однако им следует сообщить о надлежащих мерах профилактики и борьбы с инфекцией.

С полным текстом рекомендаций «Depression in adults: recognition and management. Clinical guideline [CG90] Published date: October 2009 Last updated: April 2018» можно ознакомиться на сайте

 

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.