20.06.2018 г. Заместитель Министра Т.В. Яковлева посетила Ставропольский край с рабочим визитом

Заместитель Министра Татьяна Владимировна Яковлева посетила поликлиники Ставропольского края, участвующие в приоритетном проекте «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».

Т.В. Яковлева совместно с представителями ГК «Росатом» Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Росздравнадзора ознакомились с работой Городской клинической поликлиники № 1 и Детской клинической поликлиники № 2 города Ставрополя, которые активно внедряют в своей ежедневной практике принципы бережливого производства.

Новым принципам работы врачи и младший медперсонал обучаются на базе Ставропольского государственного медицинского университета, который также посетила Татьяна Яковлева.

«Сегодня мы посмотрели, как продвигается проект в поликлиниках. Я надеюсь, что все рекомендации по совершенствованию работы, которые дали коллеги в ходе сегодняшней встречи, помогут реализовать проект максимально эффективно и достичь высоких результатов во всей системе здравоохранения страны», — сообщила заместитель Министра.

Она также подчеркнула, что в Ставропольском крае есть хорошие результаты реализации проекта, и это отмечают сами пациенты По словам Татьяны Владимировны Яковлевой, что поликлиники в Ставрополье меняются не только визуально, но улучшается и качество оказания медицинской помощи. «Тем не менее проблемы есть, и над ними еще предстоит работать», — сказала заместитель Министра.

Напомним, пилотный проект «Бережливая поликлиника», успешно реализуемый в 2017 году Минздравом России при участии Государственной корпорации «Росатом», получил свое продолжение в приоритетном проекте «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». На сегодняшний день внедрение бережливых технологий осуществляется в 10 поликлиниках Ставропольского края.

Источник

Рекомендации по лечению взрослых с первичным синдромом Шегрена (Британское общество по ревматологии, 2017г)

 

Первичный синдром Шегрена  является классическим, иммуно-опосредованным заболеванием, чаще встречается у женщин в возрасте 50-60 лет. Распространенность составляет 0,1-0,4%. Данные рекомендации не рассматривают детально вопросы лечения взрослых пациентов с вторичным синдромом  Шегренами или пациентов с лимфомой, а также детей.

Пациенты обычно жалуются на сухость глаз  и полости рта. На ранних стадиях симптомы сухости могут быть не выражены и требуется  целенаправленный поиск симптомов. Усталость и артралгия наблюдаются почти у всех пациентов. Часто установление  диагноза  следует со значительным опозданием по отношению к  появлению симптомов.

Критерии диагностики сформулированы American-European Consensus Group (AECG) criteria,  ACR–EULAR,  Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance (SICCA).

При симптомах «сухого глаза» рекомендуется:

  • Сохранение слез путем увлажнения глаз и избегания приема лекарств, которые усугубляют сухость глаза
  • Ежедневная стимяция секреции мейбомической железы, используя теплые компрессы для век.
  • При стойком воспаление мейбомиевой железы и блефарите лечение доксициклином 50 мг в течение как минимум 3 месяцев.
  • Раннее направление к офтальмологу.
  • Назначение липосомных спреев для уменьшения испарения  слез и замены секрета  мейбомиевой железы.
  • Начинать лечение с простых капель, используя наиболее экономные варианты.
  • Избегать препаратов, содержащих консерванты.

Если пациент не реагирует  на обычное лечение, рекомендуется направить на консультацию  в специализированный центр для подбора глазных капель.

Низкодозные  стероидсодержащие глазные капли рекомендуются только для краткосрочного применения и  наблюдении пациента офтальмологом.

Рекомендуется избегать долгосрочного применения   стероидов. Циклоспорин  в виде глазных капель или мазей  при хроническом воспалении рекомендуется назначать под контролем окулиста. Применение местно  НПВС рекомендуется с осторожностью и только при офтальмологическом наблюдении.

При выраженном Синдроме Сикка рекомендуется назначение (пробно) пилокарпина 5 мг один раз в день, увеличивая  постепенно до 5 мг Рекомендуется назначение  муколитических глазных капель пациентам с нитчатым кератитом.

При отсутствии эффекта от обычного лечения,  рекомендуется направление в специализированный центр.

При поражении полости рта рекомендуется

  • тщательная гигиена полости рта, ограничение  потребление сахара, сладкой пищи и напитков, отличных от простой воды, между приемами пищи и  в течение 1 часа до сна.
  • регулярные посещения стоматолога.
  • избегать кислых и сахаросодержащих продуктов у пациентов с повреждениями зубов.
  • чистить зубы не реже двух раз в день (но не сразу после еды), в том числе перед сном, используя крупнозернистую зубную пасту и фторсодержащий оральный гель для зубов два раза в день.
  • применять неспиртовые ополаскиватели с хлоргексидином дважды в день в течение максимум 2 недель каждые 3 месяца, что может помочь предотвратить заболевание десен.
  • применять фторсодержащие ополаскиватели, гель или спрей  для облегчения симптомов.
  • назначение (пробно) пилокарпина 5 мг один раз в день, увеличивая постепенно до 5 мг3-4 р/с при выраженном Синдроме Сикка

Лечение орального кандидоза.

При простой кандидозной инфекции (видимые белые бляшки) – рекомендуется орально  нистатин 1 мл пять раз в день в течение 7 дней…
При эритематозной кандидозной инфекции (красный, воспаленный  язык или полость рта) -флюконазол 50 мг в течение 10 дней.
При угловом хейлите рекомендуется  миконазол местно в течение 2 недель.

Лечение при увеличении слюнных желез
Рекомендуется  оценить наличие  активного воспаления, инфекции и камней.

Если имеет место острое воспаление, в отсутствие инфекции и камней, рекомендуется короткий курс перорального преднизолона или внутримышечно депомедрон.

Массирование желез уменьшает воспаление в хронически воспаленных железах.

Лечение системных проявлений заболевания
 Рекомендуется

  • Гидроксихлорохин (6 мг / кг) для пациентов с кожными проявлениями заболевания, болях с суставах или слабости.
  • Циклоспорин А для пациентов с выраженным суставным синдромом.
  • Азатиоприн у пациентов с системными осложнениями.
  • Метотрексат при признаках воспалительного артрита.
  • Микофенолат у пациентов с системными осложнениями.
  • Кортикостероиды рекомендуется применять в виде прерывистых коротких курсов (орально или внутримышечно) при обострениях заболевания с системными органными  проявлениями  с дополнительным иммуносупрессивным лечением или без него. При неадекватном ответе на другие иммуносупрессанты и сохранении постоянных симптомов рекомендуется низкая доза перорального преднизолона.
  • Ритуксимаб для специализированного применения у пациентов со значительными системными проявлениями, резистентными к другим иммуносупрессорам, и лимфомой, иммунной тромбоцитопенией, васкулитной нейропатией или криоглобулинемией.
  • Рекомендуется назначение иммуноглобулина, если болезнь Шегрена сочетается с миозитом и невропатий и нет адекватного  ответа на лечение другими иммуносупрессивными препаратами.
  • Колхицин рекомендуется в качестве дополнительного лечения, если имеют место кожные проявления или перикардит и не эффективны  другие методы лечения.
  • Дапсон рекомендуется в качестве дополнительного лечения, если имеют место кожные проявления и нет эффекта от применения

Локальное применение такролимуса

Рекомендуется в качестве дополнительного лечения,  если имеют место кожные проявления и нет эффекта от применения  HCQ.

Не рекомендуется

  • DMARD (базисные препараты для лечения ревматоидного артрита) рутинное назначение не рекоменлуется
  • Пеницилламин.
  • Белимумаб и абатацепт.
  • Анти-TNF (инфликсимаб, этанерцепт), IFNα, анти-IL1 (анакинра)
  • Тоцилизумаб и эфализумаб.
  • Заместительная терапия дегидроэпиандростероном

С полной версией рекомендаций «The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Adults With Primary Sjögren’s Syndrome» можно ознакомиться  в журнале Rheumatology. 2017;56(10):1643-1647. и на сайте 

 

 Материал подготовлен д.м.н., профессором  Самородской И.В.

Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению обмороков (2018)

Данные рекомендации являются четвертым изданием рекомендаций ESC по обморокам (синкопе). Как указано в предисловии,  обновление рекомендаций обусловлено тем, что  в литературе появилось значительное количество новых данных и доказательств с момента публикации версии рекомендаций от 2009 году.

В рекомендациях впервые представлен  термин «специалист по синкопе»

Специалист по синкопе- врач, который  несет ответственность за всестороннюю оценку состояния пациента, у которого имело место синкопе, обеспечивая стратификацию риска, организацию диагностического процесса и лечения и последующее наблюдение с помощью стандартизованного протокола. Специалист по обморокам  должен обладать достаточными знаниями по анамнезу болезни, симптомах, навыками проведения и оценки  физикального исследования, уметь  распознавать все основные формы синкопе, включая имитацию обморока, а также синдромы ортостатической гипотензии.

Вопросы наблюдения/госпитализации

Не рекомендуется  наблюдать в палате интенсивной терапии/реанимации пациентов с низким риском прогностически неблагоприятных исходов, а именно  пациентов с  рефлекторным или ситуационным обмороком или обмороком, вызванным ортостатической гипотензией. IB.

Пациентов с высокими рисками неблагоприятных жизнеугрожающих  событий рекомендуется размещать для наблюдения и диагностики в блоке для синкопе или  госпитализировать в палату интенсивной терапии/реанимации (если есть) IB

Пациентов с промежуточным риском рекомендуется наблюдать блоке для синкопе или в палате интенсивной терапии без госпитализации.

Первичная диагностика
Вазовагальный обморок  является весьма вероятным, если обморок был спровоцирован болью, страхом или длительным стоянием и связан с типичным продромом (бледность, потливость и / или тошнота). IС
Ситуационный рефлексный обморок весьма вероятен, если обморок происходит во время или сразу после  воздействия провоцирующих факторов (триггеров). I C
Обморок, вызванный ортостатической гипотензией, подтверждается при  принятии пациентом вертикального положения, при стоянии.

Аритмический обморок весьма вероятен, если на  ЭКГ выявляется :

  1. стойкая синусовая брадикардия <40 уд/мин или синусовые паузы> 3 с в бодрствующем состоянии и при отсутствии длительных физических тренировок, при которых возможно развитие  брадикардии в качестве компенсаторной реакции..
  2. атриовентрикулярная (AV)-блокада типа  Mobitz II второй и третьей степени.
    альтернирующая блокада ветвей левой  и правой ножки пучка Гиса
  3. желудочковая тахикардия или пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с высокой частотой
  4. неустойчивые эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии и синдромы удлинённого или укороченного интервала QT.
  5. неисправность кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.
  6. Массаж каротидного синуса с диагностической целью показан пациентам> 40 лет с обмороком неизвестного происхождения I B.

Синдром каротидного синуса подтверждается, если массаж каротидного синуса вызывает брадикардию (асистолию) и / или гипотензию, которая воспроизводит спонтанные симптомы синкопе, а пациенты имеют клинические признаки, указывающие на рефлекторный механизм обморока. I B
Рекомендуется определение АД сфигмоманометром и ЧСС во время сна и в состоянии бодрствования стоя в течение 3 мин.  Обморок , вызванный ортостатической гипотензией, подтверждается при падении систолического АД по сравнению с исходным значением > 20 мм рт. Ст., диастолического АД> 10 мм рт. ст. или уменьшении систолического АД <90 мм рт.ст., при воспроизведении  симптомов спонтанного синкопе . I C

ЭКГ мониторирование в стационаре  (прикроватный монитор или телеметрия) рекомендуется у пациентов  высокого риска неблагоприятных жизнеугрожающих  событий. IC
ЭКГ-регистрация с петлевым типом памяти рекомендуется у пациентов с рецидивирующими синкопе неясного генеза,  отсутствием критериев высокого риска и высокой вероятностью рецидива синкопе в течение срока службы батарейки. I A
ЭКГ-регистрация с петлевым типом памяти рекомендуется пациентам из группы высокого риска (критерии, перечислены в рекомендациях в таблице 6), у которых всестороннее обследование не  выявило причины обморока или не выявило показаний  к конкретному лечению, и у которых нет других показаний к имплантации дефибриллятора-кардиовертера; или кардиостимулятора в качестве меры  первичной профилактики ВСС. IA

Аритмический обморок подтверждается при выявлении сочетания обморока и пароксизма аритмии (брадиаритмия или тахиаритмия). I B

Электрофизиологическое исследование показано пациентам  с обмороком и инфарктом миокарда в анамнезе  или наличии других рубцов в миокарде, в тех случаях, когда причина   обморока остается неясной после неинвазивных исследований I B
ЭХОКГ показана с целью уточнения диагноза и риск-стратификации при подозрении на  структурную болезнь сердца I B

 

Тесты с физической нагрузкой показаны, если синкопе связаны с нагрузкой. IС C

Связь синкопе с AV-блокадой  второй или третьей степени подтверждается, если AV-блокада развивается во время теста с нагрузкой, даже без клинических симптомов обморока. I C
Рефлексный обморок подтверждается, если он развился на фоне или сразу после нагрузки и сопровождается тяжелой гипотонией. IC

В рекомендациях представлены детальные  показаний к их применению диагностических тестов.

Лечение рефлекторного обморока
Рекомендуется объяснить пациенту доступным для него языком суть поставленного диагноза, риск повторений и необходимости избегания триггеров и ситуаций, в которых возможно повторение синкопе. I B
Не рекомендуется назначать бета-адреноблокаторы. III A
При отсутствии задокументированного кардиоингибирующего рефлекса кардиостимуляция не показана. III B

Лечение обмороков, вызванных ортостатической гипотензией

Рекомендуется объяснить пациенту доступным для него языком суть поставленного диагноза, риск повторений и необходимости избегания триггеров и ситуаций, в которых возможно повторение синкопе. I B
Показаны адекватная  гидратация и  адекватное потребление соли. I C

 

Лечение аритмогенных обмороков
Кардиостимуляция пациентам с синкопе рекомендуется

  • если доказана взаимосвязь между обмороком и симптоматической брадикардией. I B
  • имеются интермиттирующая/ пароксизмальная AV-блокада третьей или второй степени (включая фибрилляцию предсердий с замедленной желудочковой проводимостью), даже если не документирована взаимосвязь между симптомами (синкопе) и ЭКГ. IC
  • если имеет место блокада ветвей ножек п Гиса и доказанная  (с помощью ЭФИ  или ЭКГ-регистратора с петлевым типом памяти) АВ блокада. I B
  • если пациента имел место необъяснимый обморок, зарегистрирована бифасцикулярная  блокада, при ЭФИ  базовый интервал H-V составляет > 70 мс, имеется блокада  волокон His-Purkinje второй или третьей степени во время инкрементной стимуляции предсердий, либо фармакологических проб I B

 

Кардиостимуляция не показана пациентам с обратимыми причинами брадикардии. III C
Катетерная аблация  рекомендуется  пациентам с  синкопе вследствие суправентрикулярной или желудочковой тахикардии  для предотвращения  повторения синкопе. IC
Кардиовертер-дефибриллятор рекомендуется имплантировать пациентам с  синкопе

  • вследствие желудочковой тахикардии и фракции выброса <_35% . I A
  • перенесенным инфарктом миокарда, если при проведении ЭФИ индуцирована желудочковая тахикардия.I C

Пациентам с необъяснимым синкопе и систолической дисфункцией левого желудочка  имплантация кардиовертера-дефибриллятора   рекомендуется с целью уменьшения риска внезапной сердечной смерти, если симптомы  сердечной недостаточности (NYHA класс II-III) и ФВ ЛЖ  <_35% сохраняются через 3 мес после применения  оптимального медикаментозного лечения и, если  ожидается, что пациенты проживут 1 год и более  с хорошим функциональным статусом. I A

Если синкопе  имеет место у пациентов с сопутствующей патологией и хрупкостью, то  рекомендуется проведение многофакторной оценки, поскольку возможно  наличие более чем одной  причины обморока и необъяснимого падения. I B
Неврологическая оценка рекомендуется при подозрении на обморок, обусловленный  эпилепсией или других заболеваний. IC

Организация блока оказания помощи пациентам с синкопе.

Предлагается для оптимизации помощи пациентам с синкопе создавать особый блок для оперативного решения вопросов диагностики, мониторинга и выбора тактики ведения.

Штатное расписание такого блока может  состоять из: (1) одного или нескольких врачей любой специальности, которые прошли специализацию по диагностике и лечению всех видов синкопе. Учитывая необходимость в междисциплинарной оценке, каждый  структурный блок «синкопе» должен работать в тесной взаимосвязи с разнопрофильными  специалистами для обеспечения необходимых консультаций.  (2) персонал блока включает врачей и медсестер, которые могу обеспечить оказание помощи и специализированный уход. Роли, которые играют члены команды, могут варьировать в зависимости от местных условий и индивидуального мастерства. Ожидается, что медсестры могут играть очень важную роль, включая первоначальную оценку, последующее клиническое наблюдение, проведение некоторых исследований в соответствии с определенными протоколами. (3) Учитывая, что блок «синкопе»  интегрирован в больничную организацию, персонал блока возможно не обязательно должен работать полный рабочий день в блоке (персонал может совмещать выполнение другой работы) – это может зависеть от объема  работы в блоке.

С полным текстом рекомендаций « ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope « (Michele Brignole Angel Moya Frederik J de Lange Jean-Claude DeharoPerry M Elliott Alessandra Fanciulli Artur Fedorowski Raffaello FurlanRose Anne Kenny Alfonso Martín ) можно ознакомиться в журнале  European Heart Journal,  и на сайте , https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Депрессия у взрослых: диагностика и тактика ведения (NICE, 2018).

 

Определения депрессии (по DSM-IV)
Подпороговые депрессивные симптомы: Менее 5 симптомов депрессии.
Слабая депрессия: более 5 симптомов, необходимых для постановки диагноза,  симптомы приводят к незначительным функциональным нарушениям.
Умеренная депрессия: Симптомы или функциональные нарушения находятся между «мягкими» и «тяжелыми».
Тяжелая депрессия: (с или без психотических симптомов) большинство симптомов, и симптомы заметно мешают ежедневному функционированию.

Принципы оценки, координации ухода и выбора методов лечения
Оценка состояния пациента и диагностика депрессии  не предполагает просто подсчет баллов, необходима всесторонняя оценка симптомов.

На развитие, течение и тяжесть депрессии могут влиять следующие факторы:

  • наличие в анамнезе депрессии и сопутствующих психических  или соматических заболеваний/симптомов
  • наличие в анамнезе эпизодов повышения настроения (возможно депрессия часть биполярного расстройства)
  • состояние межличностных отношений
  • условия жизни и социальная изоляция.

При оценке состояния пациента рекомендуется учитывать его врожденные особенности или наличие приобретенных когнитивных нарушений, и при необходимости рекомендуется консультация   психиатра . Всегда спрашивайте людей с депрессией о суицидальных идеях и намерениях.

Если существует на фоне депрессии есть риск самоповреждения или самоубийства, рекомендуется

  • выяснить, есть ли у человека адекватная социальная поддержка,
  • организовать помощь, соответствующую уровню риска, рассмотреть вопрос о повышении уровня поддержки, например, более частые очные или телефонные контакты
  • предупредить пациента о необходимости обратиться за дополнительной помощью, если ситуация ухудшится.
  • ограничить доступ к препаратам, которые могут быть токсичны при передозировке (например, антидепрессант, или другие лекарства)
  • рассмотреть целесообразность направления в специализированные службы охраны психического здоровья.

 

«Ступенчатая модель» организации помощи при депрессии.

При ступенчатом уходе рекомендуется на начальном этапе  обеспечить наименее интрузивное, наиболее эффективное вмешательство; и если  не эффекта или  пациент отказывается от вмешательства,  следует предложить соответствующее вмешательство  следующей степени (шага).

Шаг Характер вмешательств
ШАГ 4: Тяжелая депрессия, угроза жизни Медикаментозной лечение, высокоинтенсивные психологические вмешательства, электросудорожная терапия, кризисная помощь, комбинированное лечение, многопрофильная и стационарная помощь
ШАГ 3: Постоянные симптомы  депрессии или слабая депрессия с неадекватным ответом на начальные вмешательства; умеренная и тяжелая депрессия. Медикаментозной лечение, высокоинтенсивные психологические вмешательства, комбинированные методы лечения, и направление к специалисту  для дальнейшей оценки и лечения
ШАГ 2: Постоянные симптомы  депрессии  от слабой до умеренной степени Низкоинтенсивные психосоциальные вмешательства, психологические вмешательства, медикаменты и направление к специалисту  для дальнейшей оценки и лечения
ШАГ 1: Наличие любых симптомов депрессии Выявление симптомов, поддержка, психообразование, активный мониторинг и направление к специалисту  для дальнейшей оценки и лечения

 

Депрессия с тревогой
Если депрессия сопровождается симптомами тревоги, первоочередной задачей, как правило, является лечение депрессии. Если первично тревожное расстройство,  а депрессия сопутствует тревоге рекомендуется начать с  лечения тревожного расстройства

Гигиена сна:

рекомендуется постоянное время отходу ко сну и  пробуждения, избегание избыточного питания, курения или употребления алкоголя перед сном, создание надлежащей для сна обстановки , регулярные физические упражнения в течении дня

Активный мониторинг
Если пациент, по мнению врача, может справиться с симптомами депрессией  без формального вмешательства или если пациент на фоне  легкой депрессии не хочет применять  лечение, обсудите  с пациентом его  проблемы, предоставьте информацию о характере и течении депрессии, пригласите на повторный осмотр через 2 недели и, если пациент  не придет самостоятельно, рекомендуется его найти для обсуждения  состояния.

Низкоинтенсивные психосоциальные вмешательства
При наличии постоянных подпороговых депрессивных симптомах или умеренной депрессии рекомендуется применить  одно или несколько из следующих вмешательств, руководствуясь предпочтениями пациента:

  • индивидуальная самопомощь, основанная на принципах когнитивной поведенческой терапии (КПТ)
  • компьютеризированная когнитивная поведенческая терапия
  • программа физической активности структурированной группы.

КПТ включают предоставление пациенту письменных материалов(или альтернативных носителей), адаптированных для  соответствующего возраста пациента
понимание материалов должно  поддерживаться специалистом, который обычно облегчает восприятие,  анализирует прогресс и результаты
состоит из шести-восьми сеансов (очных и по телефону) в течение 9-12 недель, включая последующие наблюдение.

Групповая когнитивная поведенческая терапия
относится к вмешательствам низкой интенсивности,  обычно проводится двумя подготовленными специалистами-практиками в группе, которая состоит из восьми-десяти участников в течение  10-12 занятий.

Медикаментозной лечение

Не рекомендуется рутинное назначение антидепрессантов  для лечения постоянных подпороговых депрессивных симптомов или умеренной депрессии, поскольку  соотношение риска/пользы не благоприятное и назначение антидепрессантов рекомендуется, если:

  • в анамнезе были эпизоды умеренной или тяжелой депрессии или
  • в анамнезе были эпизоды подпороговых депрессивных симптомов в течение длительного периода (обычно не менее 2 лет) или
  • после немедикаментозной коррекции сохраняются подпороговые депрессивные симптомы или умеренная депрессия.

Несмотря на то, что есть доказательства того, что экстракт зверобоя может быть эффективен для лечения легкой или умеренной депрессии, не  рекомендуется  его использование при  депрессии из-за неопределенности в отношении соответствующих доз, сохранения эффекта, изменения характера действия других препаратов и потенциальных серьезных взаимодействий с другими препаратами (включая оральные контрацептивы, антикоагулянты и противосудорожные средства)
Шаг (ступень)3: постоянные подпороговые депрессивные симптомы или умеренная депрессия с неадекватным ответом на начальные вмешательства ,  умеренная и тяжелая депрессия
Варианты лечения

  • назначение антидепрессанта  или
  • высокоинтенсивное психологическое вмешательство, обычно один из следующих вариантов: ТОС, межличностная терапия, терапия поведенческих пар у пациентов с наличием постоянного партнера, взаимоотношения с которым могут способствовать развитию или поддержанию депрессии или, если  вовлечение партнера может обеспечить потенциальную терапевтическую пользу.

При умеренной или тяжелой депрессии рекомендуется  комбинация антидепрессантов и высокоинтенсивного психологического вмешательства.
На выбор лечения влияет:
продолжительность эпизода депрессии и динамика симптомов
предыдущий курс лечения депрессии и ответ на лечение
любые потенциальные побочные эффекты лечения
предпочтения пациента и приоритеты лечения.

Выбор антидепрессанта осуществляется специалистов в области лечения депрессиий

До начала лечения рекомендуется обсудить с пациентом

  • выбор антидепрессанта, включая любые ожидаемые неблагоприятные события, потенциальные взаимодействия с сопутствующими медикаментами или проблемами физического здоровья
  • эффективность и переносимость любых антидепрессантов, которые пациент возможно принимал ранее

Следует учитывать, что  ряд антидепрессантов сопряжены с повышенным риском кровотечения, особенно у пожилых людей или у людей, принимающих другие препараты, которые могут повредить слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта или обладают антисвертывающим эффектом, высокой вероятностью  взаимодействия с лекарственными средствами, усугубляют сердечные аритмии и требуют мониторирования АД. Решение о целесообразности приема антидепрессантов целесообразно принимать на мультидисциплинарной основе, учитывая все возможные  позитивные и негативные эффекты лечения.

Если через 2-4 недели после назначения  антидепрессанта симптомы  депрессии  не уменьшаются, рекомендуется уточнить принимает ли пациент препарат регулярно и в предписанной дозе.

Шаг 4: комплексная и тяжелая депрессия
На лечение в специализированное отделение рекомендуется направлять пациентов с депрессией, у которых имеются психотические симптомы, значительный риск самоповреждения и требуется комплексная профессиональная оценка состояния (включая оценку психосоциальных стрессоров, особенно в тех случаях, когда депрессия хроническая или рецидивирующая,  сопутствующей патологии, злоупотребление алкоголем и наркотиками) и   оказание помощи. Для коррекции сложной и тяжелой депрессии рекомендуется разрабатывать  индивидуальный комплексный мудьтидисциплинарный план с участием пациента (и его семьи или опекуна, если пациент  согласен).

Электросудорожная терапия (ЭСТ)
ЭСТ  рекомендуют применять для  быстрого купирования тяжелой депрессии, которая угрожает жизни или когда другие методы лечения неэффективны.

Не рекомендуется использовать ЭСТ  при умеренной депрессией. Возможно применение, если только другие методы лечения неэффективны.

С полным текстом рекомендаций «Depression in adults: recognition and management. Clinical guideline [CG90] Published date: October 2009 Last updated: April 2018» можно ознакомиться на сайте

https://www.nice.org.uk/guidance/cg90/chapter/1-Guidance

Материал подготовлен д.м.н. профессором  Самородской И.В.

Рекомендации по оценке кашля у взрослых (CHEST, 2018)

 

Эксперты рекомендуют  считать кашель  «острым», если  взрослый пациент жалуется  на кашель <3 недели по продолжительности (класс 2C).

Наиболее частыми причинами острого кашля являются респираторные инфекции, наиболее вероятно вирусные причины, инфекции, сопровождающие обострения основных хронических заболеваний, таких как астма и ХОБЛ, и пневмония.

Вероятность наличия туберкулеза, как специфической инфекции, следует оценивать у всех пациентов, которые жалуются на кашель в эндемичных по туберкулезу областях, независимо от продолжительности кашля, а в группах высокого риска, независимо от продолжительности кашля и  даже в тех случая, когда на рентгенограмме грудной клетки не выявлено патологии.   Следует тщательно опрашивать пациента на наличие  в анамнезе эпизодов  кровохарканья или других потенциально опасных для жизни симптомов (пневмония, сердечная недостаточность, тяжелое обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ) и, если они есть, следует немедленно проводить дифференциальную диагностику.

«Красные флаги» (при оценке жизнеугрожающих ситуаций): курильщики в возрасте старше 45 лет с новыми симптомами (ухудшением кашля и/или изменением голоса); бывшие курильщики в возрасте 50-80 лет, кровохарканье, одышка, особенно в покое или ночью, лихорадка, потеря веса, отеки и увеличение веса, нарушение глотания при приеме пищи и воды, рвота, патология при аускультации или рентгенологическом исследовании.

Пациенты с острым кашлем должны  регулярно  осматриваться врачом амбулаторно или состояние пациента необходимо мониторировать по телефону в течение 4-6 недель после первичного обращения. Если кашель сохраняется, следует оценивать как подострый и переходить к следующему этапу.
Кашель считается «подострым», если  взрослый пациент жалуется  на кашель продолжительностью от 3 до 8 недель (класс 2C). У пациента с подострым кашлем рекомендуется в первую очередь исключить жизнеугрожающие состояния см выше. Подострый кашель может быть обусловлен обострением ХОБЛ, сердечной недостаточностью, проявлением туберкулеза,  рака легких, либо сохраняться после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей.
Кашель считается «хроническим»,  если  взрослый пациент жалуется  на кашель длительностью> 8 недель (класс 2C).

Наиболее частые  причины хронического кашля  — поражение верхних дыхательный путей (риносинуситы, астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неастматический эозинофильный бронхит, сочетания этих четырех состояний). Кроме того,  хронический кашель может сопровождать такие состояния, как    бронхиолиты, фарингеальные дисфункции, рак легких, туберкулез, кашель, вызванный приемом лекарственных препаратов (например, ингибиторы АПФ), бронхоэктатическая болезнь, атопический кашель, экстрапульмональные причины, необъяснимые причины.

При хроническом кашле рекомендуется:

(1) тщательно опросить пациента на наличие эпизодов кровохарканья или другого потенциально опасного для жизни симптома, и, если такие симптомы  есть, следует немедленно провести дифференциальную диагностику. При подозрении на синдром верхних дыхательных путей, как вторичное состояние по отношению к риносинуситу, необходимо сделать визуализирующее исследование синусов,  назофарингеоскопию, провести тесты на наличие аллергии. При наличии(подозрении) у пациента астмы – провести спирометрию, тесты с бронходилататорами, тесты на выявление аллергии. При подозрении на неастматический эозинофильный бронхит – исследование мокроты на эозинофилию, фракционное определение выдыхаемого оксида азота (FeNO), тесты на выявление аллергии. При подозрении на кашель, связанный с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, провести эндоскопическое обследование (возможно видеоскопию процесса глотания), 24-х часовой мониторирование РН,  модифицированный рентгенологический тест с глотанием бария. Для исключения кардиальной природы кашля- ЭКГ, ЭХОКГ,  холтеровское мониторирование. Оценить вероятность взаимосвязи кашля с факторами окружающей среды и профессиональной деятельностью.

(2) для оценки результатов терапии рекомендуется использовать валидизированный инструмент оценки тяжести кашля;

(3) учитывать экологические и профессиональные  воздействия, если они присутствуют, необходимо провести дифференциальный  диагноз;

Не рекомендуется подавление кислотности для лечения кашля, причиной которого является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Для оценки взаимосвязи приема ситаглиптина или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с наличием кашля, прием препарата должен быть прекращен.

Пациенты должны  регулярно  осматриваться врачом амбулаторно в течение 4-6 недель после первичного обращения. Рекомендуется направление в специализированную клинику, если при полноценном обследовании не выявлено отсутствия патологических изменений, которые могли бы объяснить наличие кашля, с целью  последующего исключения  рефрактерного необъяснимого хронического кашля.

Экспертная группа считает, что у взрослых пациентов, обращающихся за медицинской помощью и  жалующихся на кашель,

  • оценка продолжительности кашля является первым шагом  формировании списка потенциальных диагнозов.  (класс 2C).
  • лечение кашля должно проводиться  с использованием клинических рекомендаций, основанных на доказательствах (класс 2C)

С полным текстом рекомендаций «Classification of cough as a symptom in adults and management algorithms: CHEST guideline and Expert Panel report” можно ознакомиться в журнале Chest. 2018 Jan;153(1):196-209. [35 references]

И на сайте  https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)32918-5/fulltext

Материал подготовлен д.м.н. профессором Самородской И.В.

13.06.2018 г. О.М. Драпкина приняла участие в совещании главных терапевтов Московской области.

13.06.2018 г. О.М. Драпкина приняла участие в совещании главных терапевтов Московской области. В рамках совещания Оксана Михайловна выступила с докладом «Терапевтическая служба: вчера, сегодня, завтра».

В совещании приняли участие главный терапевт Московской области Н.П. Санинаи главные терапевты регионов Московской области.

Рекомендации по диагностике и лечению болезни Лайма (NICE, 2018)

Общие сведения  о болезни Лайма

  • бактерии, вызывающие болезнь Лайма, передаются укусом зараженного клеща
    • клещи в основном встречаются в травянистых и лесистых районах, включая городские сады и парки
    • укусы клещей не всегда могут быть замечены
    Большинство укусов клещей не передают болезнь Лайма, а быстрое правильное удаление клеща снижает риск передачи. Как это сделать (см. Веб-сайт Public Health England information on removing ticks).

Рекомендуется не оставлять кожу открытой и использовать репелленты, которые защищают от клещей. Информация болезни Лайма, о том  как проверить себя и своих детей на наличие клещей предоставлена на сайте Public Health England

Диагностика

Диагноз болезни Лайма возможен  у людей с мигрирующей эритемой и/или красной сыпью, которая:
• увеличивается в размере и иногда может иметь чистый центр (уменьшение гиперемии в центре)
• обычно не сопровождается  зудом, жжением или болью
• обычно появляется от 1 до 4 недель после укуса клеща (но может от 3 дней до 3 месяцев) и сохраняется несколько недель
• обычно расположена в области  укуса клеща

Кожные высыпания  могут отмечаться и как реакция на укусы и такая сыпь а)обычно развивается и исчезает в течение 48 часов с момента укуса клеща, б)более вероятно, будет проявляться жжением, зудом и болью, — и  вероятно, обусловлена воспалительной реакцией или другой (не боррелиозной)  инфекцией.

Следует исключить болезнь Лайма, если имеются  некоторые из следующих симптомов (болезнь Лайма является возможной, но частой причиной перечисленных симптомов): лихорадка, потливость, опухшие  слюнные железы, недомогание, усталость, боль в шее или скованность, мигрирующий артрит или миозит,  боли, когнитивные нарушения, такие как проблемы с памятью и трудности с концентрацией внимания (иногда называемые «мозговым туманом»), головная боль, парестезии.

Диагноз болезни Лайма возможен (болезнь Лайма является возможной, но частой причиной) при наличии поражения одного или нескольким органных поражений, а именно

  • неврологических симптомов, таких как паралич лицевого нерва или других необъяснимых параличей черепно-мозговых нервов , симптомов менингита, мононеврита или другой необъяснимой радикулопатии; или редко симптомов энцефалита, нейропсихических проявлений или выявлении необъяснимых изменений белого вещества мозга при проведении  визуализирующих исследований,
  • воспалительного артрита одного или более суставов, которые могут быть нестойкими и мигрирующими,
  • поражения сердца, например,  блокады или перикардит,
  • глазные симптомы, такие как увеит или кератит,
  • кожная сыпь (хронический атрофический акродерматит или лимфоцитома)

Если у пациента есть симптомы, свидетельствующие о возможности болезни Лайма, выясните, какова их продолжительность и была ли вероятность укуса клещей.

Не исключайте возможности заболевания Лайма у пациентов с соответствующими симптомами, но без достоверного эпизода укуса клеща.

Необходимо соблюдать  осторожность в  диагностике болезни Лайма у пациентов без симптомов, даже если был укус клеща.

Необходимо соблюдать  осторожность в  диагностике болезни Лайма без достоверного эпизода укуса клеща  или при отрицательном результате серологического теста из-за риска пропустить  альтернативный диагноз и назначить несоответствующее  лечение.

Лабораторные диагностика и лечение

Если у пациента  есть мигрирующая эритема и укус клеща в анамнезе, начинать соответствующее лечение можно без лабораторной диагностики

Если у пациента нет мигрирующей эритемы рекомендуется оценка анамнеза, клинических симптомов и  проведение лабораторных исследований. При отрицательных результатах,  диагноз болезни Лайма исключить нельзя, если есть высокая клинико-анамнестическая вероятность.

Рекомендуемые исследования: иммуноферментный анализ (ELISA; оценка уровней антител IgM и IgG ), и если есть высокая вероятность болезни Лайма, начинать  лечение можно  до получения  результатов исследования.

Если ELISA является положительным или двусмысленным, рекомендуется выполнить анализ на боррелиоз методом иммуноблота и,  если есть высокая болезни Лайма, начинать  лечение можно  до получения  результатов исследования.

Если тест ELISA отрицательный, нет анамнеза и симптомов, рекомендуется рассмотреть вероятность  альтернативного диагноза.
Если болезнь Лайма исключить нельзя при  отрицательном результате  ELISA, повторите ELISA через 4-6 недель

Если тест отрицательный, но болезнь Лайма по-прежнему исключить нельзя, рекомендуется выполнить иммуноблот.
Если есть клинические симптомы и получены положительные результаты при  иммуноблоте, то рекомендуется диагностировать   болезнь  Лайма

Если результаты иммуноблота  отрицательные (независимо от результата ELISA), но симптомы сохраняются, рекомендуется консультация специалиста (в зависимости  от преобладающих симптомов)  и возможно провести дополнительные тесты, например, анализ синовиальной жидкости или биопсию, или анализ спинномозговой жидкости или рассмотреть альтернативные диагнозы (как инфекционные, так и неинфекционные заболевания) ,

Тесты рекомендуется выполнять только в сертифицированных для проведения этих исследований лабораториях.

Тактика ведения
Неотложное  направление к специалисту (в зависимости от симптомов и возраста — педиатра,  инфекциониста, невролога,  ревматолога) требуется,  если имеются симптомы,  свидетельствующие о вероятной инфекции центральной нервной системы(ЦНС), есть признаки увеита или полная АВ блокада

Таблица 1 Антибиотикотерапия (взрослые и дети старше 12 лет)

Симптомы Лечение- препарат выбора Альтернатива -1 Альтернатива-2
Болезнь Лайма без фокальных симптомов
Мигрирующая эритема и/или др неорганные поражения Орально доксициклин:

100 мг 2 р/с или 200 мг  1 р/с  21 дн

Орально амоксициллин:

1  г 3 раз/сут  for 21 дн

Орально азитромицинb:

500 мг  1р/с 17 дн

Болезнь Лайма с фокальными  симптомами
С поражением периферической нервной системы Орально доксициклин:

100 мг 2 р/с или 200 мг  1 р/с  21 дн

Орально амоксициллин:

1  г 3 раз/с  21 дн

С поражением центральной нервной системы Внутривенно цефтриаксон:

2  г 2 р/с или 4  г  1 р/с  21 дн (если рассматривается возможность орального приема – препарат выбора  доксициклин)

Орально доксициклин:

200 мг 2 р/с или 400 мг  1 р/с  21 дн

Артрит Орально доксициклин:

100 мг 2 р/с или 200 мг  1 р/с  28 дн

Орально амоксициллин:

1  г 3 раз/с  28 дн

Внутривенно цефтриаксон:

2  г  1 р/с  28 дн

Поражение кожи
Поражение сердца Орально доксициклин:

100 мг 2 р/с или 200 мг  1 р/с  21 дн

Внутривенно цефтриаксон:

2  г  1 р/с  21 дн

Поражение сердца с гемодинамической нестабильностью Внутривенно цефтриаксон:

2  г  1 р/с  21 дн (если рассматривается возможность орального приема – препарат выбора  доксициклин)

 

Если симптомы не улучшаются или ухудшаются после лечения антибиотиками:
• рассмотрите возможные альтернативные причины симптомов
• рассмотрите вероятность реинфекции
• возможно лечение было неэффективным (возможно пациент нарушил режим лечения)
Рассмотрите целесообразность назначения второго курса антибиотиков, если сохраняются симптомы и существует высокая вероятность того, что лечение оказалось неэффективным. Используйте альтернативный антибиотик.

Если симптомы сохраняются после 2-х завершенных курсов антибиотиков не рекомендуется дальнейшая антибиотикотерапия, а пациента рекомендуется направить в специализированную клинику.

Если после лечения антибиотиками симптомы сохраняются, объясните пациенту, что:
• симптомы не обязательно свидетельствуют о наличии активной инфекции
• симптомы могут сохраняться месяцы или годы после лечения
• некоторые симптомы могут быть следствием/осложнением перенесенной инфекции
• не существует исследований, которые подтвердили/опровергли  активную инфекцию, и возможен альтернативный диагноз.
Рекомендуется регулярный клинический осмотр и переоценка симптомов.

Врачам рекомендуется помнить о болезни Лайма, если у пациента имеются следующие симптомы:
• хроническая боль
• депрессия и беспокойство
• хроническая усталость
• нарушение сна

 С полным текстом рекомендаций «Lyme disease NICE guideline [NG95] Published date: April 2018» можно ознакомиться на сайте https://www.nice.org.uk/guidance/ng95

Материал подготовлен д.м.н. проф Самородской И.В.

 

Рекомендации по организации экстренной и неотложной медицинской помощи лицам старше 16 лет (NICE, 2018)

 

Системы здравоохранения и социального обеспечения должны разрабатывать интегрированные программы оказания помощи.

Экстренная и неотложная медицинская помощь.

Предоставление экстренной и неотложной медицинской помощи на уровне первичного звена может уменьшить потребность в госпитализации. Рекомендации относятся к вопросам оказания первой  медицинской помощи в качестве альтернативы больничной помощи или после оказания неотложной помощи в клинике

Первые «точки» контакта человека со службами медицинской помощи.

1.1.1. Рекомендуется организовать оказание  первичной неотложной  помощи путем взаимодействия специалистов и продвинутых парамедиков, которые прошли специальное обучение в области оценки состояния и лечения людей с неотложными медицинскими ситуациями.

1.1.2 На уровне первичной медицинской помощи рекомендуется организовать возможность проведения исследования на С-реактивный белок для пациентов с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей.

1.1.3 Для людей с повышенным риском необходимости неотложной медицинской помощи обеспечить возможность предоставления первичной медицинской помощи  на базе фармацевтических служб и врачей  общей практики.

1.1.4  Если есть подозрение на необходимость оказания неотложной медицинской помощи, не рекомендуется анализировать медикаменты, имеющиеся у пациента дома, если только это  не требуется по логистическим или клиническим причинам.

Альтернативы стационарной помощи
1.1.5. Для людей с повышенным риском госпитализации или регоспитализации рекомендуется организовать наблюдение/мониторинг состояния с помощью  медсестры, работающей   «в общине» (с прикрепленным населением в городе или сельской местности). Команда медсестер должна тесно взаимодействовать с командой врачей, оказывающих специализированную помощь.

1.1.6. Рекомендуется организовать многопрофильную медицинскую помощь и уход в качестве альтернативы стационарной помощи с целью предотвращения госпитализации и обеспечения более ранней выписки из больницы (если пациенту потребовалась госпитализация). Рекомендуется обсудить с пациентом, членами его семьи или опекунами  преимущества и риски различных видов медицинской помощи и ухода.

1.1.7. Рекомендуется организовать многопрофильную общинную реабилитационную службу для пациентов, которые были выписаны после госпитализации в связи  с неотложными медицинскими состояниями.

1.1.8. Рекомендуется организовать многопрофильную паллиативную помощь на уровне первичного звена медицинской помощи  для людей с терминальными  стадиями болезней.

1.1.9. Рекомендуется планирование заранее процесса оказания  помощи на уровне первичного звена и  в больнице, пациентам которые приближаются к концу жизни и находятся в состоянии, когда в любой момент может потребоваться   неотложная медицинская помощь. Организуйте процесс тесного взаимодействия между пациентом, его семьей, опекунами с одной стороны и специалистами,  занимающимися организацией паллиативной помощи, с другой.

Экстренная и неотложная медицинская помощь в больнице
Оптимизация оказания медицинской помощи  в больницах может улучшить решение вопросов, связанных с госпитализацией, лечением и выпиской. Рекомендации в этом разделе касаются больничных служб при  оказании неотложной и неотложной помощи. Каждая рекомендация включает ссылку на соответствующий обзор доказательств на веб-сайте NICE.

Госпитализация
1.2.1 Рекомендуется применять  проверенные инструменты стратификации риска, которые могут помочь в принятии   клинических решений о госпитализации пациентов с неотложными состояниями. [См. Обзор доказательств по стандартизованным критериям госпитализации по ссылке  standardised criteria for hospital admission.]
1.2.2. Рекомендуется применять  методы оценки состояния пациента и лечения недифференцированных медицинских неотложных ситуаций в специальных блоках, предназначенных  для оказания неотложной медицинской помощи. [См. Обзор на сайте assessment through acute medical units..]
1.2.3  Рекомендуется обеспечить доступ к услугам психиатрической службы  для людей которые имеют проблемы с психическим здоровьем и им требуется неотложная медицинская помощь. [См. Обзор на сайте liaison psychiatry].
1.2.4 Рекомендуется начинать планирование выписки сразу после оказания неотложной медицинской помощи. [См. Обзор на сайте discharge planning..]

Сроки и частота консультаций специалистов
1.2.5 Для людей, госпитализированных для оказания  неотложной медицинской помощи, рекомендуется обеспечить следующее ( с учетом особенностей организации медицинской помощи, наличия соответствующего  персонала, количества случаев и тяжести  заболеваний):
• оценка состояния пациента специалистами  в течение 14 часов после поступления для определения тактики обследования и лечения
• ежедневный осмотр консультантами, включая выходные и праздничные дни
• более частый осмотр  (например, дважды в день) консультантами, если имеются клинические показания. [См на сайте early versus late consultant review and frequency of consultant review.]
Обеспечение неотложной медицинской помощи в больнице
1.2.6. Рекомендуется организовать многопрофильную помощь лицам госпитализированным с неотложными состояниями  [См. Обзор доказательств на сайте multidisciplinary team meetings]
1.2.7 В мультидисциплинарную бригаду рекомендуется включить фармакологов. [См. на сайте  pharmacist support.]

1.2.8 Рекомендуется организовать доступ к физиотерапии и реабилитационной терапии 7 дней в неделю. [См. Обзор доказательств  на сайте по расширению стационарного доступа к физиотерапии и профессиональной терапии enhanced inpatient access to physiotherapy and occupational therapy.]

1.2.9. Рекомендуется обеспечивать неотожную медицинскую помощь госпитализированным пациентам с наличием или  риском острого ухудшения состояния с помощью групп специалистов, прошедших специализацию и имеющих опыт  оказания помощи в критических ситуациях. [См. Обзор на сайтеcritical care outreach teams.]

Организация обходов, переводов из отделения в отделения и медицинских учреждений
1.2.10.Рекомендуется применять  стандартизованные подходы к проведению обходов, например, использовать контрольные списки назначений или другие инструменты поддержки клинических решений. [См. Обзор на сайте structured ward rounds.]
1.2.11 Рекомендуется применять  стандартизованные подходы при переводе и транспортировке  пациентов с сильными болями. [См. Обзор на сайте acutely ill patients in hospital]
1.2.12 Рекомендуется применять  стандартизированные  подходы (включая контрольные списки, персонал и оборудование) при переводе критически больных пациентов в другие больницы или отделения. [См. Обзор  на сайте standardised systems of care for intra- and inter-hospital transfers.].

Медицинские работники должны:
• контролировать общую занятость коек в медицинском учреждении, возможности больницы по количеству поступлений,  динамику госпитализаций и выписок  в режиме реального времени в течении  24-час; определять занятость конкретных палат и подразделений и потребности в отдельных видах медицинской помощи
• планировать и минимизировать риски перегрузки отделений, связанные с уровнем заполняемости, превышающим 90%. [См. Обзор на сайте bed occupancy]

 

С полным текстом рекомендаций «Emergency and acute medical care in over 16s: service delivery and organization NICE guideline [NG94] Published date: March 2018» можно ознакомиться на сайте

https://www.nice.org.uk/guidance/ng94/chapter/Recommendations

Подготовила: д.м.н., профессор И.В. Самородская

Целевые уровни гликированного гемоглобина (HbA1c ) у взрослых с сахарным диабетом 2типа на фоне фармакотерапии: обновление рекомендаций Американского колледжа врачей ( март 2018)

 

 

Данные рекомендации Американского колледжа врачей обосновывают выбор целей фармакологического лечения не беременных взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Рекомендация 1:
Клиницисты должны персонализировать цели гликемического контроля у пациентов с диабетом 2 типа на основании обсуждения преимуществ и вреда фармакотерапии, предпочтений пациентов, общего состояния здоровья пациентов , ожидаемой продолжительности жизни, бремени лечения и затрат на лечение.

В оригинале текста  представлены  с комментариями проанализированные экспертами рекомендации других профессиональных сообществ. Отмечается, что  все рекомендации указывают на целесообразность  персонализировать целевой уровень  HbA1c для  каждого пациента. Преимущества и вред  степени интенсификации гликемического контроля могут варьировать в зависимости от ожидаемой продолжительности лечения, сопутствующих состояний, факторов риска гипогликемии и получаемой лекарственной терапии. Выбор целевого уровня гликемии также зависит от других факторов, таких как риск увеличения веса, побочных эффектов, связанных с  препаратами, хроническими заболеваниями, функциональными и когнитивными нарушениями, риском падения, приверженности  лечению, а также стоимости лечения (финансовых возможностей пациента)

Рекомендация 2:
Клиницисты должны стремиться к достижению уровня HbA1  между 7% и 8% у большинства пациентов с сахарным диабетом 2типа.

Рекомендация 3:
Клиницисты должны рассмотреть возможность деинтенсификации  фармакологической терапии у пациентов с диабетом типа 2, если достигнут уровень  HbA1c менее 6,5%.

В рекомендациях отмечается, что нет  доказательств того,  что достижение  и поддержание целевого  уровня  HbA1c ниже 6,5% у пациентов с сахарным диабетом улучшает клинические исходы, в то же время  фармакологическое лечение с снижением HbA1c ниже этого уровня имеет значительный вред. Исследование  ACCORD, в котором целевым уровнем  было достижение HbA1c менее 6,5%, было прекращено раньше намеченного срока из-за увеличения общей и сердечно-сосудистой смертности,  тяжелых гипогликемических событий. В исследование ADVANCE также не было выявлено  статистически значимой клинической пользы в группе  пациентов с достижением медианного уровня HbA1c 6,4% по сравнению с группой пациентов с  медианным уровнем HbA1c 7,0%, но в 1ой группе частота неблагоприятных последствий была выше. Кроме того, более интенсивное лечение для достижения более низкого целевого уровня является более дорогостоящим и связано с увеличением «бремени лечения». Поэтому, если пациент достигает уровня HbA1c менее 6,5%, врачу следует деинтенсифицировать лечение, уменьшая дозировку, или постепенно отменяя фармакотерапию (если пациент получает более,  чем 1 препарат, следует подумать об отмене 1 препарата, если получает 1 препарат возможно постепенно отменить фармакологическое лечение).
Возможно, исключение может быть сделано для метформина, хотя баланс между преимуществами и вредом не определен.  Метформин не связан с гипогликемией, как правило, хорошо переносится и имеет низкую стоимость, но он связан с другими известными побочными эффектами. Результаты свидетельствуют либо об отсутствии либо об очень небольшой пользе  при достижении целевого уровня HbA1c ниже 7%.

Рекомендация 4:
Рекомендуется назначать такую терапию пациентам с  сахарным  диабетом 2типа, чтобы свести к минимуму симптомы, обусловленные гипергликемией, и избегать достижения указанного в п 2  целевого уровня HbA1c у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет из-за преклонного возраста (80 лет и старше), проживания в доме престарелых или хронических состояний (например, деменция, рак, конечная стадия почечной недостаточности, и тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких или застойная сердечная недостаточность,  прогрессирующие микрососудистые или макрососудистые осложнения, когнитивные нарушения), поскольку вред перевешивает преимущества в этой популяции.

У пожилых пациентов и пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, вред достижения более низких целевых уровней  HbA1c перевешивает преимущества — у этих пациентов цель  лечения должна заключаться в минимизации симптомов, а не в достижении конкретной цели HbA1c.

Польза и вред достижения целевого уровня HbA1c

В пяти крупных долгосрочных рандомизированных контролируемых исследованиях оценивалось достижение целевых уровней HbA1c с помощью интенсивной тарапии  (достигнутые уровни HbA1c, от 6,3% до 7,4%) по сравнению с менее интенсивной терапией (достигнутые уровни HbA1c, 7,3% до 8,4%) у взрослых (средний базовый возраст от 53 до 66 лет). Выявлено, что основным эффектом более интенсивного гликемического контроля является небольшое абсолютное снижение риска возникновения микрососудистых осложнений, таких как ретинопатия, обнаруживаемая  при офтальмологическом скрининге или нефропатия, определяемая как развитие или прогрессирование альбуминурии. Исследования не выявили, что интенсивный гликемический контроль с достижением целевого уровня HbA1c ниже 7% снижает частоту клинически значимых событий, таких как потеря или ухудшение зрения, терминальная почечная недостаточность или нейропатия, или уменьшает риск  макрососудистых событий и смерти. Одно исследование, в котором пациенты с избыточным весом получали  метформин, показало снижение смертности от всех причин и сахарного диабета в течение как минимум 10 лет.

С полным текстом рекомендаций «CLINICAL GUIDELINES |6 MARCH 2018 Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians» можно ознакомиться в журнале  Ann Intern Med. 2018. DOI: 10.7326/M17-0939 и на сайте http://annals.org/aim/fullarticle/2674121/hemoglobin-1c-targets-glycemic-control-pharmacologic-therapy-nonpregnant-adults-type

Материал подготовлен д.м.н. проф Самородской И.В.

 

Клинические рекомендации по тактике ведения пациентов с охриплостью (дисфонией) (США, 2018)

 

Данные рекомендации составлены экспертами, входящими в состав Американской академии отоларингологии (American Academy of Otolaryngology), Фонда хирургии головы и шеи (Head and Neck Surgery Foundation), а также специалистами в области  ухода, бронхоскопии и эзофагоскопии, семейной медицины, гериатрии, внутренних болезней, неврологии, педиатрии, пульмонологии,  специалистов в области речевого языка и фониатров.

Дисфония (изменение голоса) является очень распространенной жалобой, затрагивающей почти одну треть населения. Термин дисфония часто используется взаимозаменяемо с охриплостью(осиплостью); однако это не совсем точно, поскольку хрипота является симптомом измененного качества голоса и  сообщается  пациентом, в то время как дисфония характеризует нарушение функции воспроизведения голоса и определяется врачом.

Дисфония как симптом болезней

Дисфония является симптомом, который может выявляться при разных заболеваниях. Очень важно помнить, что дисфония может быть  симптомом рака гортани.  И если не  провести исследование  гортани, это  может задержать диагностику,  приведет к поздней диагностике, необходимости применения более агрессивного лечения и снижению выживаемости. Другие заболевания, вызывающие дисфонию, могут быть неврологическими (например, паралич вокальной складки, спазматическая дисфония, первичный тремор, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз), желудочно-кишечными (например, рефлюкс-эзофаит, эозинофильный эзофагит), ревматологическими / аутоиммунными (например, ревматический артрит, синдром Шегрена, саркоидоз, амилоидоз, гранулематоз с полиангититом), аллергическими, пульмонологическими (например, ХОБЛ), скелетно мышечными (например, дисфония мышечного напряжения, фибромиалгия, цервикалгия), психологическими (функциональные нарушения речи), последствиями травм (например, переломы гортани, ингаляционное повреждение, ятрогенная травма, тупая / проникающая травма) и инфекционными ( например, кандидоз).

Основные рекомендации включают:

Клиницисты должны тщательно собрать анамнез, провести  физический  осмотр, определить симптомы/факторы, которые свидетельствуют о необходимости срочного исследования гортани. К  таким симптомам/факторам относятся (но не ограничиваются перечисленным) недавние хирургические операции, проведенные в области  головы, шеи или грудной клетки; недавняя эндотрахеальная интубация; наличие узлов, уплотнений в области шеи; респираторный дистресс или стридор;  наличие в анамнезе длительного табакокурения. Кроме того, необходимо уточнить  является ли пациент профессиональным певцом, актером (в профессии приходится много говорить или петь).

Клиницисты должны провести обследование и идентифицировать причины  дисфонии у пациента с измененными качеством голоса, тона, громкости или изменениями вокальных усилий, при симптомах  нарушающих коммуникацию или снижающих качество жизни.

Клиницист должен выполнить ларингоскопию или обратиться к  другому специалисту, который может выполнять ларингоскопию, в тех случаях, когда дисфония не  исчезает в течение 4 недель или независимо от продолжительности, если подозревается серьезная причина (например, рак).

Клиницисты должны  рекомендовать голосовую терапию пациентам с дисфонией в тех случаях, когда такая терапия показана.   До назначения терапии необходимо выполнить диагностическую ларингоскопию.

Пациента с дисфонией  необходимо информировать о необходимости мониторинга и мерах профилактики. Клиницист должен документировать в медицинской карте пациента исчезновение симптомов дисфонии, их улучшение или ухудшение симптомов,  изменение  качества жизни, обусловленного  дисфонией после лечения или наблюдения

В рекомендации эксперты высказались  против применения следующих методов диагностики и лечения

1)назначения антибиотиков — клиницисты не должны назначать рутинно антибиотики для лечения дисфонии.

2) Клиницисты не должны назначать компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию пациентам с впервые возникшими жалобами на изменения  голоса  до визуализации гортани.

(3) Клиницисты не должны  рутинно назначать кортикостероиды пациентам с дисфонией до визуализации гортани.

Диагностическую ларингоскопию при  необходимости рекомендуется/можно выполнять в любое время .

С полной версией рекомендаций «Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update)» можно ознакомиться в журнале  Otolaryngology–Head and Neck SurgeryVol 158, Issue 1_suppl, 2018 на сайте  http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599817751030

Материал подготовлен д.м.н. проф Самородской И.В.