Месяц: Май 2018

Потеря аппетита или раннее насыщение

Симптомы	Возможная локализация рака	Рекомендации
Необъяснимая потеря аппетита	легкие, пищевод, желудок, толстый кишечник, поджелудочная железа, мочевой пузырь, почки	Оценку дополнительных симптомов, признаков, которые могут помочь выяснить, какая локализация рака является наиболее вероятной. Предложите срочное (в течение 2 х недель) обследование
Необъяснимая потеря аппетита возраст старше 40, злостный курильщик	Легкие, мезотелиома	срочная (в течение 2 х недель) рентгенография легких
Необъяснимая потеря аппетита возраст старше 40, в анамнезе контакт с асбестом	мезотелиома	срочная (в течение 2 х недель) рентгенография легких
Необъяснимая потеря аппетита, возраст старше 40, кашель, одышка, боли	Легкие, мезотелиома	срочная (в течение 2 х недель) рентгенография легких
Потеря аппетита или быстрое насыщение (постоянное, частое — особенно более 12 раз в месяц) у женщин, особенно в возрасте 50лет и старше	Яичники	Обследование на выявление рака яичников

Тромбоз глубоких вен

Симптомы и признаки	Возможная локализация рака	Рекомендации
Тромбоз глубоких вен	Мочеполовая система, рак молочной железы, кишечник  или легкие	Оценка дополнительных симптомов, признаков, которые могут помочь выяснить, какой рак является наиболее вероятным. Предложите срочное (в течение 2 х недель) обследование

Сахарный диабет

Симптомы и признаки	Возможная локализация рака	Рекомендации
Впервые выявленный диабет с потерей веса, в возрасте 60 лет и старше	Поджелудочная железа	Предложите срочное (в течение 2 х недель) проведение КТ, или УЗИ, если КТ выполнить невозможно.

Слабость

Симптомы и признаки	Возможная локализация рака	Рекомендации
Необъяснимая слабость, 40 лет и старше, курильщик	Легкие, мезотелиома	срочная (в течение 2 х недель) рентгенография легких
Необъяснимая слабость, 40 лет и старше, контакт с асбестом	мезотелиома	срочная (в течение 2 х недель) рентгенография легких
Необъяснимая слабость, возраст старше 40, кашель, одышка, боли	Легкие, мезотелиома	срочная (в течение 2 х недель) рентгенография легких
Постоянная слабость у взрослого	Лейкемия	Развернутый анализ крови в течение 48 час
Необъяснимая слабость у женщин	Яичники	Обследование на выявление рака яичников

Лихорадка ( см также раздел  respiratory symptoms ).

Симптомы и признаки	Возможная локализация рака	Рекомендации
Необъяснимая лихорадка	Лейкемия	Развернутый анализ крови в течение 48 час
Необъяснимая лихорадка и спленомегалия у взрослого	Неходжкинская лимфома	Соответствующее обследование в течение 2 недель
Необъяснимая лихорадка и лимфоаденопатия у взрослого	Ходжкинская лимфома или неходжкинская лимфома	Соответствующее обследование в течение 2 недель

Инфекции

Симптомы и признаки	Возможная локализация рака	Рекомендации
Частые, необъяснимые инфекции у взрослых	Лейкемия	Развернутый анализ крови в течение 48 час

Ночная потливость

Симптомы и признаки	Возможная локализация рака	Рекомендации
Ночная потливость и необъяснимая спленомегалия у взрослых	Неходжкинская лимфома	Соответствующее обследование в течение 2 недель
Ночная потливость и необъяснимая лимфоаденопатия у взрослых	Ходжкинская лимфома или неходжкинская лимфома	Соответствующее обследование в течение 2 недель

Бледность

Симптомы и признаки	Возможная локализация рака	Рекомендации
Бледность	Лейкемия	Развернутый анализ крови в течение 48 час

Зуд

Симптомы и признаки	Возможная локализация рака	Рекомендации
Зуд и необъяснимая спленомегалия у взрослых	Неходжкинская лимфома	Соответствующее обследование в течение 2 недель
Зуд и необъяснимая лимфоаденопатия у взрослых	Ходжкинская лимфома или неходжкинская лимфома	Соответствующее обследование в течение 2 недель

Потеря веса

Симптомы и признаки	Возможная локализация рака	Рекомендации
Незапланированная потеря веса	легкие, пищевод, желудок, толстый кишечник, поджелудочная железа, мочевой пузырь, почки	Оценку дополнительных симптомов, признаков, которые могут помочь выяснить, какая локализация рака является наиболее вероятной. Предложите срочное (в течение 2 х недель) обследование
Незапланированная потеря веса, боль в области живота, 40 лет и старше	Колоректальный рак	Обследование в течение 2 недель
Незапланированная потеря веса с ректальным кровотечением, старше 50 лет	Колоректальный рак	Обследование в течение 2 недель
Незапланированная потеря веса без кровотечения старше 50 лет	Колоректальный рак	Обследование в течение 2 недель
Незапланированная потеря веса 40 лет и старше, курильщик	Легкие, мезотелиома	срочная (в течение 2 х недель) рентгенография легких
Незапланированная потеря веса, 40 лет и старше, контакт с асбестом	мезотелиома	срочная (в течение 2 х недель) рентгенография легких
Потеря веса, кашель или усталость, утомляемость, одышка или боль в области грудной клетки  или необъяснимая потеря аппетита, 40 лет и старше	Легкие, мезотелиома	срочная (в течение 2 х недель) рентгенография легких
Незапланированная потеря веса и необъяснимая спленомегалия у взрослых	Неходжкинская лимфома	Соответствующее обследование в течение 2 недель
Незапланированная потеря веса и необъяснимая лимфоаденопатия у взрослых	Ходжкинская лимфома или неходжкинская лимфома	Соответствующее обследование в течение 2 недель
Потеря веса , боль в эпигастрии, рефлюкс, диспепсия, 55 лет и старше	Пищевод, желудок	Эндоскопическое обследование в течение 2 недель
Незапланированная потеря веса у женщин	Яичники	Обследование на выявление рака яичников
Потеря веса, боль в области живота, спины, тошнота, рвота, запоры или вновь развившийся диабет, возраст 60 лет и старше	Поджелудочная железа	Предложите срочное (в течение 2 х недель) проведение КТ, или УЗИ, если КТ выполнить невозможно.
Потеря веса, увеличением количества тромбоцитов или тошнотой или рвотой, возраст 55 и более	Пищевод, желудок	Эндоскопическое обследование

С полным текстом рекомендаций Non‑specific features of cancer NICE guideline ([NG12] Published date: June 2015 Last updated: July 2017) можно ознакомиться на сайте https://www.nice.org.uk/guidance/ng12/

Материал подготовлен дмн проф Самородской И.В.

 

 

 

Американская академии семейных врачей рекомендует выполнение скрининга на:

• артериальную гипертензию у взрослых в возрасте от 18 лет и старше
• выявление аномалии липидного спектра у взрослых в возрасте от 40 до 75 лет.
• аномальный уровень глюкозы в крови, как часть оценки риска развития сердечно — сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у взрослых в возрасте от 40 до 70 лет, которые имеют избыточный вес или ожирение (с последующим консультированием по образу жизни и питанию). Методы выявления: HgbA1c, глюкоза плазмы натощак, тест толерантности к глюкозе (при выявлении аномального результата —  контрольное исследование).
• ожирение (с последующим направлением пациентов с индексом массы тела 30 кг / м2 или выше на курс интенсивных, многокомпонентных поведенческих вмешательств).
• табакокурение (опрос, осмотр) с последующей рекомендацией прекращения табакокурения, обеспечения доступа к поведенческой терапии  и медикаментозному лечению
• злоупотребление алкоголем взрослые старше 18 лет с дальнейшим направлением на консультирование к специалисту (с целью уменьшения злоупотребления алкоголем)
• выявление (опрос, осмотр) бытового насилия со стороны сексуального партнера среди женщин детородного возраста и направление женщин на консультацию в соответствующие службы.
• рак молочной железы – у женщин в возрасте от 50 до 74 лет 1 раз в два года с помощью маммографии ( для возраста моложе 50 лет и 75 лет и старше – вопрос решается индивидуально, в зависимости от степени риска его развития и состояния здоровья).
• рак шейки матки — у женщин в возрасте от 21 до 65 лет с цитологией мазка каждые 3 года или, (как альтернатива) для женщин в возрасте от 30 до 65 лет сочетание цитологии мазка и исследования на вирус папилломы человека каждые 5 лет. Моложе и старше этого возраста скрининг не рекомендуется.
• BRCA мутации — у женщин, которые имеют кровных родственников с  раком молочной железы, яичников, маточных труб, или перитонеальный раком и которые имели мутации BRCA1 или BRCA2 генов, с последующим генетическим консультированием (или наоборот).
• колоректальный рак в возрасте от  50 лет до 75 лет  с помощью иммунохимических тестов (кал на скрытую кровь), гибкой сигмоскопии или колоноскопии.
• аневризму брюшного отдела аорты у мужчин в возрасте от 65 до 75 лет, которые когда-либо курили однократно с  помощью ультразвукового исследования.
• бессимптомную бактериурию с определением микрофлоры мочи у беременных от 12 до 16 недель беременности или при первом посещении врача, если женщина посещает врача  позже этого срока.
• гестационный сахарный диабет у бессимптомных беременных женщин после 24-й недели
• вирус гепатита В у беременных женщин при их первом посещении врача,
• вирус гепатита В и С у лиц с высоким риском инфицирования
• ВИЧ — инфекцию у подростков и взрослых в возрасте от 18 до 65 лет (в тч беременных)
• сифилис у лиц с  повышенным  риском инфицирования (рекомендуется всем беременным)
• латентные формы туберкулеза в популяциях с повышенным риском заражения туберкулезом
• хламидиоз и гонорею у сексуально активных женщин в возрасте от 24 лет и моложе , а также у женщин более старшего возраста, но у  которых есть повышенный  риск инфицирования. Нет доказательств, чтобы рекомендовать такой скрининг для  мужчин
• выявление депрессии – у всех взрослых (при условии обеспечения точной диагностики, эффективного лечения, и соответствующего последующего наблюдения)
• остеопороз у женщин в возрасте от 65 лет и старше и у молодых женщин, у которых риск перелома равен или больше, чем в 65-летнем возрасте

 

В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать:

• скрининг с целью улучшения прогноза среди бессимптомных взрослых, без наличия в анамнезе данных указывающих на возможность ИБС таких исследований, как высокочувствительный С-реактивный белок, лодыжечно-плечевой индекс, количество лейкоцитов, уровень глюкозы в крови натощак, пародонтоз, толщина интимы-медии сонных артерий, кальцификация коронарных артерий по данным электронно-лучевой компьютерной томография, уровень гомоцистеина, и липопротеина.
• скрининг на ИБС у взрослых с умеренным риском  развития коронарных событий.
• скрининг на выявление хронического заболевания почек  (креатинин, скорость клубочковой фильтрации  и анализ мочи на альбумин)у бессимптомных взрослых
• скрининг подростков, взрослых и беременных женщин на употребление наркотиков (без медицинских показаний).
• скрининг на выявление железодефицитной анемии и рутинного применения препаратов железа у беременных женщин с целью предотвращения  неблагоприятных последствий
• скрининг на рак легкого с использованием низкодозной компьютерной томографии для  лиц с высоким риском развития рака легких в зависимости от возраста и курения
• скрининг на рак молочной железы с помощью пальпаторного обследования в возрасте от 40 лет и старше
• скрининг на обструктивное апноэ  во время сна у бессимптомных взрослых.
• скрининг на дисфункцию щитовидной железы у небеременных и бессимптомных взрослых.
• скрининг на рак ротовой полости у бессимптомных взрослых
• скрининг на рак кожи у взрослых
• скрининг на риск самоубийства у людей
• скрининг на нарушение остроты зрения у пожилых людей
• скрининг на дефицит витамина D
• назначение поливитаминов или биодобавок для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или рака.
• назначение витамина D и биодобавок с кальцием для первичной профилактики переломов у женщин в пременопаузе или у мужчин

Американская академии семейных врачей выступает против:

• Геномной оценки риска развития сердечно-сосудистых болезней (нет доказательств того, что это приводит к   снижению риска неблагоприятных событий)
• рутинного серологического скрининга на генитальный вирус простого герпеса бессимптомных подростков и взрослых,
• рутинного скрининга общей популяции бессимптомных взрослых на хронический вирусный гепатит B
• скрининга на стеноз сонной артерии у бессимптомных взрослых в общей популяции.
• скрининга на рак яичников у женщин
• скрининга на рака яичка у бессимптомных мужчин
• скрининга на рак простаты с помощью простат- специфического антигена
• скрининга на рак поджелудочной железы у бессимптомных взрослых с использованием пальпации живота, ультразвукового исследования, или серологических маркеров.
• скрининга на выявление хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у бессимптомных взрослых с использованием спирометрии
• скрининга на рак щитовидной железы у бессимптомных лиц с помощью ультразвукового исследования
• скрининга на ИБС у бессимптомных взрослых с низким риском коронарных событий с использованием ЭКГ в покое или с нагрузкой.
• скрининга на бессимптомную бактериурию с определением микрофлоры мочи у у мужчин и небеременных женщин.
• использования иммунного маркера в качестве метода скрининга для инсулинозависимый сахарный диабет у бессимптомных лиц
• использования бета-каротина или Е витаминных добавок для профилактики сердечно- сосудистых заболеваний или рака
• использования комбинации эстроген и прогестин у женщин в постменопаузе с целью профилактики хронических постменопаузальных нарушений; и применения эстрогена для профилактики хронических заболеваний в постменопаузе у женщин, перенесших гистерэктомию

Американская академии семейных врачей рекомендует назначать

• низкие аспирина в низких дозах взрослым в возрасте от 50 до 59 лет для первичной профилактики ССЗ и колоректального рака, если они  имеют 10% или более 10-летний риск  развития сердечно-сосудистых событий, у них нет высокого риска кровотечения,  прогностическая вероятность последующей продолжительности жизни, по крайней мере, 10 лет, и они готовы принимать низкие дозы аспирина ежедневно в течение 10 лет. Решение о первичном назначении аспирина с данной целью в возрасте от 60 до 69 лет должно быть индивидуальным. В настоящее время недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать назначение аспирина лицам в возрасте от 70 лет и старше.
• поведенческое консультирование по вопросам здорового  питания и физической активности для взрослых с избыточным весом  или ожирением и/или  имеют факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
• поведенческое консультирование по вопросам профилактики инфекций, передаваемых половым путем  для всех сексуально активных подростков и для взрослых с повышенным риском заражения
• физическую активность (физические тренировки) и добавки витамина D лицам 65 лет и старше с повышенным риской падений
• низкие и средние дозы статинов взрослым без наличия в анамнезе ИБС или ишемического инсульта для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний событий и риска  смерти от них при наличии всех следующих критериев: 1) возраст от 40 до 75 лет; 2) наличие 1 или более факторов риска (т.е. дислипидемия, сахарный диабет, гипертония, или курение); и 3) рассчетный 10-летний риск развития сердечно-сосудистых событий 10% или более.
• совместное обсуждение вопроса приема лекарственных препаратов (тамоксифен или ралоксифен) с женщинами, имеющими повышенный риск развития рака молочной железы для снижения этого риска ( с учетом индивидуального соотношения польза/риск).

С полным текстом рекомендаций «Summary of Recommendations for Clinical Preventive Services January 2017 These policy recommendations describe AAFP policy for a number of clinical preventive services for general and specific populations” можно ознакомиться на сайте http://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/patient_care/clinical_recommendations/cps-recommendations.pdf

Материал подготовлен дмн проф Самородской И.В.

 

Мультиморбидность (по определению National Guideline Centre) – это наличие  двух или более хронических (или рецидивирующих) состояний/заболеваний, которые могут включать:
•Физические и психические заболевания (например, сочетание  сахарного диабета и шизофрении)
•Состояния/заболевания, которые сопровождаются  неспособностью к усвоению новой информации
•Комплекс симптомов, которые ведут к «хрупкости» (немощности) или сопровождаются синдромом «хронической боли»
•Сенсорные нарушения, такие как потеря зрения или слуха
•Злоупотребление алкоголем или  употребление наркотиков без медицинских показаний (или с превышением показаний).

Рекомендации NICE по тактике ведения пациентов с мультиморбидностью основаны на   других рекомендациях, предназначенных для обеспечения оптимальной  тактики ведения пациентов  с отдельными заболеваниями или  состояниями (то есть для пациентов без мультиморбидности) и  которые  требуют регулярного приема  медикаментов.

Какой принцип лежит в основе тактики ведения пациентов с мультиморбидностью?

При назначении пациентам с мультиморбидностью исследований и лечения необходимо тщательно взвесить все риски и преимущества  методов, рекомендованных для диагностики и лечения отдельных заболеваний и  состояний на индивидуальной основе, обсудить риски и преимущества с пациентом, учитывая  его предпочтения.

Такой принцип необходимо использовать, если у человека  имеется одно из следующих состояний/проблем:
• трудность  с  выполнением рекомендаций по лечению или повседневной деятельности
• необходимость постоянного постороннего ухода, необходимость в  нескольких видах помощи (медицинская, возможно мультидисциплинарная,+социальная помощь)
• имеются хронические/рецидивирующие  физические и психические заболевания/состояния
• наличие «хрупкости» (немощности)
• часто  возникает потребность в незапланированной или неотложной помощи
• необходимость полифармакотерапии.

Каким образом определять кому целесообразно организовать помощь в соответствии с данными рекомендациями?

• Оппортунистически во время рутинного медицинского осмотра
  • Проактивное использование медицинских карт.

Оценка риска неблагоприятных событий

Для оценки риска неблагоприятных событий (незапланированная госпитализация или необходимость организации ухода  в доме престарелых/отделении ухода за хронически больными)  целесообразно использовать следующие критерии:

Электронный Индекс хрупкости — Electronic Frailty Index (eFI),

Прогнозирование неотложной госпитализации (помощи) в течение следующего года — Predicting Emergency Admissions Over the Next Year (PEONY)

Все взрослые пациенты (любого возраста) получающие 15 или более медикаментов регулярно имеют более высокий риск неблагоприятных событий (в том числе за счет  взаимодействия лекарственных средств) и нуждаются в подходе описанном в рекомендациях. Аналогичный подход может быть использован, если пациенту   назначено :
• от 10 до 14  препаратов
• менее 10, но у пациента есть повышенные  риски возникновения нежелательных явлений

Выявление  «хрупкости» (немощности).

Выявление  «хрупкости» должно быть проведено у всех  взрослых с наличием мультиморбидности, но вне периода острого ухудшения состояния здоровья.

Амбулаторный уровень  (первичной медико-санитарной помощи)

Целесообразно использовать один из следующих способов:

• Неформальная оценка скорости ходьбы (например, оценка времени, затраченного пациентом для того, чтобы дойти до двери, или на преодоление какого либо расстояния в помещении, по сравнению с другими пациентами или здоровыми людьми)
• Формальная оценка скорости ходьбы (более, чем 5 секунд для того, чтобы пройти 4 метра)
• Самооценка здоровья («Как бы вы оценили свое здоровье по шкале от 0 до 10?». Показатель 6 или менее может указывать на хрупкость/ слабость/немощность)
• Вопросник PRISMA-7 (оценка 3 балла и выше),

В период госпитализации (наличие 1 из следующих пунктов может указывать на «хрупкость»/немощность)

• Самооценка здоровья («Как бы вы оценили свое здоровье по шкале от 0 до 10?». Показатель 6 или менее)
• Скорость ходьбы (более чем 5 секунд для того, чтобы пройти 4 метра)
• Время для того, чтобы «Встать и пойти» составляет более 12 секунд
• Вопросник PRISMA-7 (оценка 3 балла и выше)
• Самооценка по шкале физической активности (Physical Activity Scale for the Elderly) 56 и менее баллов для мужчин и 95 и менее для женщин.

Принципы подхода к тактике ведения пациентов, учитывающие мультиморбидность:
•Обеспечение возможно оптимального в данном состоянии качества жизни с учетом индивидуальных потребностей человека, его предпочтений в лечении, приоритетов образа жизни и целей,  снижения бремени лечения, неблагоприятных явлений и незапланированных госпитализаций
•Оценки преимуществ и рисков лечения отдельных заболеваний на основании существующих рекомендаций по отдельным заболеваниям
•Улучшение качества помощи за счет координации деятельности отдельных служб

Согласование индивидуального плана  ведения пациента с мультиморбидностью:
•Формулирование цели и планов будущей помощи
•Определение лица, ответственного  за координацию помощи
•Информирование о цели и планах организации мультидисциплинарной помощи, сроках наблюдения всех лиц, вовлеченных в процесс. Оперативное решение вопросов  доступа к неотложной помощи в случае необходимости

Вопросы оптимизации лечения

При анализе ожидаемых позитивных и негативных эффектов методов лечения (в том числе лекарственных препаратов)  используйте базы данных эффективности методов  лечения, чтобы найти информацию об:

• клинических исходах
• продолжительности клинических испытаний
• характеристиках пациентов, включенных в исследования

Проанализируйте все лекарственные препараты  и нефармакологические методы лечения, которые уже получает пациент; еще раз оцените какие из них могут быть отменены и какие  новые методы лечения может  быть  целесообразно назначить.

Учитывайте вероятность незначительной потенциальной пользы некоторых  методов лечения, направленных на улучшение прогноза в отдаленном периоде, у пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни или «хрупкостью» (немощностью).

Вопросы, требующие обсуждения с пациентом

• прием лекарственных препаратов – необходимость и целесообразность/возможность прекращения их приема из-за ограниченной пользы, высокого риска развития нежелательных явлений (например, падений, желудочно-кишечных кровотечений, острой почечной недостаточности),
• нефармакологических методов лечения, как возможной альтернативы некоторым препаратам
• меры контроля за выполнением или оптимизацией количества назначений

В беседе с пациентом необходимо провести  оценку

• «бремени болезней», уточнив как болезни/проблемы со здоровьем влияют на качество жизни повседневной жизни и благосостояние
• «бремени лечения» уточнив, как лечение влияет на повседневную жизнь пациента, психическое состояние и благополучие (в том числе выяснить какие методы лечения используются и где пациент их получает; наименования и режимы приема лекарственных препаратов, наличие любых  побочных эффектов; применение нефармакологических процедур — диета, программы физический упражнений и психотерапия).
• вероятности наличия у пациента
  • депрессии и/или тревоги (в соответствии с рекомендациями NICE по общим проблемам психического здоровья)
  • симптомов хронической боли и необходимости адекватного контроля симптомов

Уточните у пациента считает ли он необходимым, чтобы члены семьи и / или опекуны, другие лица  принимали участие в ключевых решениях о тактике и методах лечения болезней.  Если пациент согласен, предоставьте соответствующую информацию заинтересованным лицам.

Поддерживайте   ценности и приоритеты пациентов, которые  могут включать:
• сохранение независимости
• продолжение трудовой деятельности или участие  в работе в качестве волонтера, участие в общественной деятельности и семейной жизни
• усилия, направленные на предотвращение конкретных неблагоприятных исходов болезни
• снижение бремени лечения
• увеличение продолжительности  жизни.

Спросите у пациента, действительно ли лечение, назначенное для облегчения симптомов, приносит ему пользу или причиняет вред. Если  пациент не уверен в пользе или испытывает негативные эффекты от лечения:

• обсудите возможность/целесообразность/последствия сокращение или прекращение лечения;
• запланируйте повторную встречу с пациентов для мониторинга влияния любых внесенных изменений и принятия решения о необходимости каких-либо дальнейших изменений в лечении (включая повторное назначение отмененного лечения);

При ожидаемой небольшой продолжительности жизни или «хрупкости» обсудите с пациентом

хочет  ли он продолжать лечение, рекомендованное в руководстве по отдельным состояниям/заболеваниям и  которое может дать  лишь небольшую пользу;

любые изменения в лечении, которые направлены на предоставление прогностической пользы в отдаленный период, принимая во внимание:
• взгляды пациента на возможную выгоду и вред от отдельных видов лечения
• что важно для них с точки зрения личных целей, ценностей и приоритетов

В том случае, если пациент принимал бисфосфонат для лечения остеопороза, по меньшей мере в течение 3 лет, проинформируйте его о том, что пока нет убедительных доказательств:

• пользы (снижения риска перелома и увеличения продолжительности жизни) от продолжения приема бисфосфоната более 3-х лет
• каких либо неблагоприятных последствий от прекращения приема бисфосфоната после 3 лет лечения

Обсудите целесообразность прекращения приема бисфосфоната.

Составление и согласование индивидуального плана  ведение пациента
После обсуждения бремени болезней и лечения, а также личных целей, ценностей и приоритетов  пациента, разработайте,  согласуйте  с  пациентом и запишите индивидуальный план ведения, который может включать:
• Назначение новых методов лечения, прекращение приема отдельных препаратов  или  замену лекарственных средств и немедикаментозного лечения
• Приорититеты всех  назначений
• Какие изменения в состоянии здоровья и благосостоянии ожидаются на фоне лечения
•Ответственного за координацию помощи пациенту между другими специалистами и службами здравоохранения
• Другие вопросы, которые  пациент считает важными
• План организации последующей работы и даты контроля за лечением.

Копию плана в доступном формате целесообразно оставить пациенту и с его разрешения другими лицам, вовлеченными в уход (включая медицинских работников, членов семьи и / или лиц, осуществляющих уход).

Оценка пациента с мультиморбидностью в больнице
При госпитализации пожилых людей с мультиморбидными состояниями и /или «хрупкостью»  всесторонняя оценка  их состояния должна быть выполнена в  момент поступления в больницу и, если есть возможность, разместить такого пациента в специализированную палату/отделение/блок  для пожилых людей.

С полным текстом рекомендаций « National Guideline Centre. Multimorbidity: clinical assessment and management. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2016 Sep 21. 23 p. (NICE guideline; no. 56).  можно ознакомиться на сайте https://www.nice.org.uk/guidance/ng56

Материал подготовлен: д.м.н., проф Самородской И. В.

 

В предисловии к рекомендациям комитет экспертов  отмечает, что комплексный  подход оказания помощи пациентам с мультиморбидной патологией может увеличить удовлетворенность пациентов, качество жизни, связанное со здоровьем, и возможно уменьшить симптомы депрессии. Но  доказательства эффективности этих программ недостаточны. На основании экспертных обсуждений были сформулированы 16 компонентов (принципов) оказания медицинской помощи пациентам с мультиморбидностью.

 

1. Компонент-1: регулярная комплексная оценка состояния пациента .Следует проводить регулярную комплексную оценку, в том числе: i) оценку типа и тяжести имеющейся патологии, особенностей течения ii) оценку бремени лечения и  возможные эффекты/последствия полифармакотерапии, и iii) оценку предпочтений пациентов, его  информированности (например, грамотность по вопросам имеющегося состояния) и социальной поддержки. Комплексная оценка должна использоваться для определения медицинских, психологических, социальных и функциональных возможностей пациентов с мультиморбидной патологией  с целью  разработки скоординированного мультидисциплинарного плана  лечения, долгосрочного наблюдения и ухода. Учитывая сложность и неоднородность мультиморбидной патологии, ни одна мера (ни один вид лечения)  не будет соответствовать всем клиническим целям. Соответственно, основным принципом комплексной оценки является использование различных мер.
2. Компонент-2: междисциплинарная, скоординированная работа команды специалистов. Работа мультидисциплинарной команды направлена на решение конкретных проблем, связанных с заболеваниями, обеспечения непрерывности оказания  медицинской помощи и  противодействия ее фрагментации. Целями являются повышение эффективности и доступности медицинской помощи посредством участия разных специалистов (медсестер, врачей, физиотерапевтов, социальных работников и т. д.), на  разных  уровнях помощи (т. е. первичной амбулаторной помощи, специализированной помощи, в тч в больницах). Команды должны состоять из клинициста  общего профиля (например, гериатр, терапевт, врач общей практики) и узкопрофильных специалистов (в соответствии с имеющейся у пациента патологией), клинического фармаколога, медсестер,  работников социальной помощи и психолога/психиатра (в зависимости от патологии). Врач, ответственный за наблюдение и принятие клинических решений, координирует организацию помощи (Компонент-3).
3. Компонент-3: Координатор индивидуального плана медицинского обслуживания. Координатор назначается для пациентов, у которых во время комплексной оценки были  выявлены комплексные потребности (например, несколько клинических и/или социальных и социально-экономических). Координатор  является лицом представляющим «единую точку входа в систему обеспечения потребностей», связанных с мультиморбидностью для   пациента и его семьи.
4. Компонент-4: Индивидуальный план тактики ведения
   Индивидуальный, скоординированный, комплексный план лечения и долгосрочного наблюдения разрабатывает (в письменном виде)  мультидисциплинарная команда на основе всесторонней оценки, включая учет предпочтений пациента, его  приоритеты, функциональные способности, качество жизни, желаемые результаты лечения и т. д. Индивидуальный план следует  пересматривать при каждой  повторной комплексной оценке  состояния пациента.  Индивидуальный план ухода включает информацию от всех членов мультидисциплинароной команды, ориентирован  на результаты лечения пациента, а не заболевания.
5. Компонент-5: в лечении должны быть соблюдены принципы медицины, основанной на доказательствах (тогда, когда это возможно), но с учетом предпочтений пациентов. Поскольку очень мало доказательных данных для пациентов с мультиморбидной патологией, необходимо проявлять осторожность, и команда должна применять критическую оценку доказательств. Применение доказательной медицины не означает  слепо следовать тому, что  доказано (имеет эффективность в клинических испытаниях и систематических обзорах). У пациентов с мультиморбидной патологией  особенно высока вероятность противопоказаний, нежелательных или непредвиденных эффектов полифармакотерапии.
6. Компонент-6: обучение членов междисциплинарной команды
   Обучение членов команды нацелено на улучшение знаний и навыков внедрения индивидуальных планов лечения и ухода, обучение должно быть сосредоточено на комплексной оценке состояния, последствиях мультиморбидности, рисках и проявлениях неблагоприятных последствий полифармакотерапии и других методов лечения; эффективному взаимодействию в команде, общению, обучению критической оценке знаний, ориентации на потребности пациента, расширение его прав и возможностей. Обучение должно быть сосредоточено конкретно на мультиморбидности, несмотря на отсутствие существующих руководств, основанных на фактических данных, и предназначаться главным образом для Координаторов, основных членов группы, которые  участвуют в лечении на постоянной основе.
7. Компонент-7: разработка системы, обеспечивающей возможность оперативного консультирования пациента и членов команды  специалистами, которые не входят в основную мультидисциплинарную группу. Это возможно, например, путем создания официального списка экспертов (с контактными данными) на национальном  и региональном уровне.
8. Компонент-8: обучение медицинских работников методам, с помощью которых пациент может осуществлять самоконтроль за состоянием здоровья. Посредством комплексной подготовки медицинских работников (например, курсов, онлайн-обучения, учебных материалов) их  следует обучить методам  транслирования знаний пациентам и их семьям.  Трансляция знаний должна включать поощрение пациентов в повышения грамотности отношении здоровья и самоконтроля.
9. Компонент-9: предоставление пациентам и семьям возможностей улучшения  самоконтроля. Это осуществляется посредством  обучения методам самоконтроля  с учетом предпочтений и компетенций пациентов. Обучение может осуществляться с помощью онлайн-курсов, на групповых очных курсах, путем индивидуальных консультаций, во время которых пациенту/ семьям  объясняют суть  диагнозов, возможностей лечения, предоставляют  информацию о фармакотерапии,  обучают  правильному использованию медицинских устройств, вспомогательных средств мониторинга здоровья (например, для измерения АД, мониторинга глюкозы). Цели компоненты 9 — улучшить самоконтроль, самокоррекцию (когда это возможно), способствовать здоровому образу жизни и поощрять пациентов к активному участию в принятии решений. Образование должно быть персонализировано для пациентов в соответствии с индивидуальными  возможностями  восприятия новой информации, уровнем знаний, функциональных аспектов. Следует соблюдать осторожность в отношении вопросов конфиденциальности.
10. Компонент-10: совместное принятие решений («врач/врачи и пациент). У пациентов с мультиморбидной патологии часто возникают  комплексные потребности в лечении, требующие тщательного изучения потенциальных негативных последствий, включая потерю работоспособности, депрессию и снижение качества жизни. Выбор методов лечения, включая  побочные эффекты и необходимость изменений образа жизни, часто не просто осуществить  и требуется активное участие пациента.
11. Компонент-11: электронные медицинские карты пациентов и базы данных. Следует использовать электронные  медицинские карты пациентов и компьютеризированные клинические схемы(графики) для ввода данных, мониторинга и коррекции тактики ведения  на всех этапах оказания помощи (диагностика, оценка динамики изменения  симптомов, посещение врачей и  госпитализация,  оценка потребности в  отдельных видах помощи, лекарствах и т. д).
12. Компонент-12: обмен информацией о пациенте (с разрешения пациента) между клиниками и разными специалистами с помощью совместимых информационных систем. Без этой возможности может быть под угрозой оказание помощи пациенту в случае неотложных состояний. Выгоды такого подхода включают возможность  ускорения принятия решений и  оказания помощи пациенту как человека с сопутствующими состояниями, что предпочтительнее  оказания помощи при каком то одном, пусть  индивидуальном диагнозе. Сохранение конфиденциальности  всегда  является приоритетным и пациенты должны дать свое разрешение на обмен информацией.
13. Компонент-13: единообразное кодирование клинических (медицинских) проблем (состояния) пациента, когда это возможно
    Единую систему классификации желательно использовать для оценки и регистрации симптомов, диагнозов, лекарственных препаратов, результатов лечения, планов индивидуального ухода и использования медицинских услуг.  Там где возможно, целесообразно применять Международную классификацию  функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF) или коды Международной классификации болезней (МКБ-10, ICD-10), стандартизированные результаты лечения и другие  показатели, относящиеся к плану ведения пациента. Открытые некодированные поля можно использовать для внесения в систему  предпочтений пациента, но желательно их тоже  стандартизировать, особенно в той части которая касается возможности передачи информации  между различными организациями, используя, например, общее программное обеспечение.
    Стандартизированные электронные записи с возможностью доступа к ним разных специалистов из разных медицинских учреждений позволяют автоматизировать процессы, помогающие специалистам в обеспечении надлежащего лечения (например, скрининг пациентов с высоким риском, автоматическое распознавание возможных лекарственных взаимодействий).
14. Компонент-14: применение технологий, которые позволяют пациентам  отправлять информацию (например, уровни глюкозы, АД, ЭКГ и т.д.), об изменении своего состояния (отдельных показателей) своим врачам  (в качестве дополнения к личным визитам).  Это позволяет специалистам просматривать, контролировать и реагировать на информацию, что может приводить к сокращению использования медицинских услуг и улучшение клинических результатов. Потенциальные целевые группы пациентов —  живущие удаленно, или лица с низкой социальной поддержкой или ограниченной мобильностью. Телемедицина (телемониторинг) может обеспечить мост между самоуправлением пациентов и поставщиками медицинских услуг. Такие технологии  целесообразно предоставлять пациентам, у которых есть мотивация и способность эффективно использовать технологии. Многочисленные системы уже существуют, но текущие данные об их эффективности ограничены, и необходимо проявлять осторожность, пока не будет доступно больше исследований.
15. Компонент-15: поддержка доступа к общинным и социальным ресурсам. Для пациентов с мультиморбидностью часто требуется доступ к большему количеству медицинских услуг и существует необходимость в интеграции между социальной поддержкой и клинической помощью. Всесторонняя оценка должна выявлять потребности и помогать в обеспечении доступа к необходимым ресурсам, например, официальные ассоциации пациентов с социальным обслуживанием, группы поддержки сверстников и ресурсы, обеспечивающие психологическую поддержку (например, помощь на дому, транспорт).
16. Компонент-16: участие в неофициальной социальной сети. Рекомендуется создание неформальной социальной сети, в том числе семьи, друзей, ассоциаций пациентов, а также соседей с целью поддержки пациента  и привлечение  их к участию в лечении,  заботе  и социальной поддержки. Следует соблюдать осторожность в отношении вопросов конфиденциальности.

С полным текстом рекомендаций «Multimorbidity care model: Recommendations from the consensus meeting of the Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle (JA-CHRODIS)» можно ознакомиться в журнале Health Policy. 2018 Jan;122(1):4-11.  И на сайте doi: 10.1016/j.healthpol.2017.09.006 

Материал подготовлен: д.м.н., проф Самородской И. В.