Рубрика: Зарубежные клинические рекомендации

Данные  рекомендации предназначены для персонала системы здравоохранения и социальной помощи.

Термины, используемые в рекомендациях:

Carers — люди, получающие пособие по уходу за детьми, или являющиеся неформальными «основными опекунами» пожилого человека или инвалида. Очень важно вакцинировать этих людей, поскольку если «опекун» (ухаживающий/Carer)  заболевает, то состояние того за кем он ухаживает  может подвергаться риску. Это определение основано на клиническом суждении, независимо от того, получает ли человек пособие по уходу.

Клинические группы риска.

• хронические респираторные заболевания, такие как бронхиальная астма (требующая ингаляционных или системных стероидов или предшествующие обострения, требующие госпитализации), хронические обструктивные заболевания легких или бронхоэктазы

• хроническая сердечная недостаточность

• хроническое заболевание почек (3 стили выше)

• хроническая болезнь печени

• хронические неврологические заболевания, такие как болезнь Паркинсона, болезнь моторных нейронов или инвалидность

• сахарный диабет

• ослабление иммунитета (например, ВИЧ/СПИД,  химиотерапия или высокие дозы кортикостероидов)

• аспления или состояния, которые могут привести к дисфункции селезенки, такие как серповидноклеточная болезнь или целиакия

• болезненное ожирение (взрослые с ИМТ 40 или более)

Уязвимые группы.

Взрослые и дети, у которых есть риск не получить адекватную помощь из-за того, что  их социальные условия, язык, культура или образ жизни (или их родителей или опекунов) затрудняют доступ к медицинским услугам  и получение знаний о том, что они имеют право  на бесплатную вакцинацию против гриппа.  К ним относятся также  бездомные,  наркоманы, беженцы, цыгане, люди с ограниченными возможностями обучения.

Группы, которые в Великобритании имеют право на бесплатную вакцинацию от гриппа в системе общественного здравоохранения.

• дети и взрослые в возрасте от 6 месяцев до 64 лет из  групп клинических рисков

• беременные женщины

• люди, получающие пособие по уходу

•ухаживающие за больными «Carers» (см. выше)

Вакцинация против гриппа живыми аттенуированными интраназальными вакцинами (LAIV) рекомендуется всем детям в возрасте от 2 до 17 лет, которые не входят в группу клинических рисков.

Стратегия полной вакцинации — стратегия,  при  которой используется целый ряд подходов, чтобы максимизировать охват вакцинацией, и в этом случае ожидается, что все сотрудники «передней линии» (оказывающие помощь пациентам) должны быть вакцинированы.  Однако, сотрудники могут  отказаться от вакцинации, если они того пожелают.

Многокомпонентный подход.

Набор комплексных мероприятий, осуществляемых для увеличения охвата вакцинацией от гриппа в популяции (например, повышение осведомленности о  целесообразности вакцинации, расширение возможностей для вакцинации).

Особые подходы (Peer-led approaches). Привлечение к  работе в команде под руководством специалиста в области здравоохранения, людей с определенным опытом (например, люди, которые были бездомными). Такие люди транслируют в понятной форме информацию целевой группе для того, чтобы повысить осведомленность и понимание необходимости вакцинации.

На уровне системы здравоохранения рекомендуется:

·         устанавливать контакты с общественными организациями, оказывающими помощь бездомным, наркоманам, беженцами для увеличения охвата вакцинацией;

·         решать вопрос обеспечения доступности путем организации маршрутизации лиц, которые имеют право на бесплатную вакцинацию, в соответствующие места для проведения бесплатной вакцинации;

·         проведения вакцинации в аптеках, общественных местах, в удобное для людей время – в том числе вечерние часы и выходные дни;

·         обеспечение достаточным количеством вакцины против гриппа для удовлетворения местных потребностей.

Вопросы вакцинации против гриппа необходимо включать в программы профессионального образования для практикующих врачей, медсестер, фармацевтов, акушерок, социальных работников. Сотрудников системы здравоохранения и социальной помощи  рекомендуется обучить тому, как  выявлять  людей, которые имеют право на бесплатную вакцинацию (например, используя записи врачей в мед карте), как  обсуждать вопросы вакцинации с  людьми, обратившимися на помощью (беременные женщины, посещение пациентами мед учреждений, аптек), предоставлять индивидуальную информацию о рисках и преимуществах вакцинации от гриппа, где, как и когда провести вакцинацию.

Работу по повышению осведомленности о вакцинации против гриппа среди людей, имеющих право на бесплатную вакцинацию, рекомендуется начинать  в сентябре и заканчивать к концу декабря. Рекомендуется использовать любую возможность для информирования людей, в том числе пациентов медицинских учреждений о целесообразности вакцинирования против гриппа.

Разъяснения  включают следующие аспекты:

• Как люди заражаются гриппом.
• Насколько серьезным может быть грипп и его осложнения.
• Гриппом может заболеть любой, но при хронических заболеваниях/проблемах с состоянием здоровья последствия гриппа могут ухудшить состояние человека.
• Вакцинация против гриппа безопасна.
• Прививка от гриппа является единственным наилучшим способом защиты от заражения или распространения гриппа.
• Вакцинироваться следует, как только вакцина для текущего сезона гриппа станет доступной.
• Обсуждение мифов о вакцинации против гриппа и их несостоятельности.
• Необходимость прививки от гриппа каждый год.

Родителям или опекунам необходимо объяснить, что спрей в нос (не инъекция) рекомендуется детям, имеющих право на бесплатную вакцинацию, в возрасте от 2 лет. Вакцинация с помощью инъекции  предлагается вместо назального спрея только в том случае, если  ребенок находится в клинической группе риска и назальный спрей не может применяться (если есть  медицинские противопоказаниям, например, ослабленный иммунитет).

Для повышение уровня охвата вакцинацией лиц, имеющих право на  оказание помощи  в первичном звене здравоохранения рекомендуется:

• информировать и приглашать на вакцинацию детей и взрослых во время личных контактов, когда есть такая возможность;
• информировать родителей всех детей в возрасте 2 и 3 лет (входят в программу универсальной вакцинации), и детей в возрасте 6 месяцев и старше, которые находятся в группе риска, о преимуществах вакцинации от гриппа;
• чтобы приглашение на вакцинацию исходило от сотрудников системы здравоохранения, которого люди знают (врач, медсестра, акушерка, фармацевт) или пациентов, который посещает медицинское учреждение);
• информировать посетителей первичного звена системы здравоохранения о рисках, связанных с не вакцинированием;
• использовать напоминания (включая текстовые сообщения, письма и электронную почту), телефонные звонки от сотрудников или автодозвон, социальные сети или комбинацию методов, чтобы связаться с людьми, которые имеют право на бесплатную вакцинацию, особенно из групп риска, уязвимых групп.

Для повышения охвата вакцинацией против гриппа в специализированных клиниках рекомендуется:

• предусмотреть возможность вакцинации для людей с высоким риском развития гриппа и его осложнений во время обследования в клинике, если пациент не был вакцинирован в первичном звене здравоохранения;
• организовать вакцинацию таким образом, чтобы пациенту не пришлось приходить в клинику для этого второй раз.

Аудит, мониторинг и обратная связь

Медицинские работники должны постоянно обновлять данные о пациентах и  определять персонифицированные данные пациентов, которые не были вакцинированы, и имеют право на вакцинацию от гриппа в этом сезоне.

Ответственные за прививки от гриппа должны регистрировать данные о процессе вакцинации. Например:

• число лиц, которым показана вакцинация
• количество приглашенных людей
• где была организована вакцинации (например, в первичном звене здравоохранения, аптеке и т.д.)
• число людей, которые отказались от вакцинации и почему

Рекомендуется  своевременно и последовательно  регистрировать  статус вакцинации (проведена или нет)  в медицинских документах для того, чтобы обеспечить включение всех данных о прививках (вне зависимости, где проводилась вакцинация) и избежать траты ресурсов на повторное приглашение людей, прошедших  вакцинацию.

Работники системы здравоохранения и социального обеспечения несут ответственность за вакцинацию от гриппа. Всем сотрудникам службы здравоохранения и социального обеспечения, которые имеют прямой контакт с пациентами, рекомендуется провести вакцинацию против гриппа.

Вакцинация против гриппа среди персонала здравоохранения и социальной помощи является  способом:

• защиты людей, которым они оказывают помощь
• защиты себя и свои семьи
• защиты своих коллег

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте по ссылке

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Цель рекомендаций — улучшение качества жизни пациентов с панкреатитом, за счет того, что пациентам будет назначено правильное лечение, предоставлена своевременная информация и последующее наблюдение после постановки диагноза.

Термины, используемые в рекомендациях.
Умеренно- тяжелый острый панкреатит — характеризуется кратковременной (в течение 48 часов) органной недостаточностью или локальными или системными последствиями при отсутствии стойкой недостаточности поджелудочной железы (см. Atlantaclassification).
Тяжелый острый панкреатит – характеризуется органной или мультиорганной недостаточностью, которая сохраняется более 48 часов.
Сахарный диабет 3 типа —  вторичный по отношению к заболеванию поджелудочной железы. Основным эндокринным дефектом является недостаточная секреция инсулина (как при диабете 1 типа), а не резистентность к инсулину (что характерно для сахарного диабета 2 типа)

Врачам рекомендуется
представлять пациентам с панкреатитом, а также членам их семей или опекунам (по мере необходимости) письменную и устную информацию после установления диагноза о следующем:
что такое панкреатит и  какие исследования и процедуры могут быть выполнены  с представлением информации с помощью  диаграмм/рисунков
генетическом консультировании, генетическом тестировании, риске для других членов семьи  при  наследственных формах  панкреатита и панкреатите  у детей

влиянии  панкреатита на страхование жизни и поездки
о долгосрочных последствиях панкреатита, включая воздействие на качество жизни человека
о рисках, связанных с курением или употреблением алкоголя

где пациенты/родственники  могут найти надежную высококачественную информацию по интересующим вопросам  после консультации у врача.
в каких случаях (в каких фазах заболевания) лечение панкреатита не требуется, а в каких ситуациях требуется лечение многопрофильной командой

рекомендации по питанию, включая применение  заместительной терапии поджелудочной железы, если необходимо
куда пациент должен обращаться в последующем за соответствующими советами, включая эпизоды обострения
рекомендации по обращению за психологической помощью при необходимости (см. напрдепрессии у взрослых)
информацию о том, кто имеет право и каким образом получить пособие по социальному обеспечению, помощь в области образования и занятости, а также услуги по инвалидности.

Объясните пациентам с тяжелым острым панкреатитом и членам их семей или опекунам (по мере необходимости), что :
• пребывание в больнице продолжительностью несколько месяцев встречается не редко, в том числе если у пациента  критическое состояние
• время полного выздоровления может быть как минимум в 3 раза дольше, чем пребывание в больнице
• местные осложнения острого панкреатита могут спонтанно разрешаться или могут потребоваться недели, пока не станет ясно, что требуется хирургическое/эндоваскулярное лечение

• в определенных ситуациях безопаснее отсрочить вмешательство
• даже после симптомов восстановления, может развиться рецидив
  • хотя от острого панкреатита дети умирают редко, примерно 15-20% взрослых с тяжелым острым панкреатитом умирают в больнице.

Острый панкреатит
Часто проявляется внезапными болями в животе. Часто присутствуют тошнота и рвота, и анамнезе может быть желчнокаменная болезнь или чрезмерное употребление алкоголя. Типичные признаки включают напряжение в эпигастральной области при осмотре, лихорадку и тахикардию. Диагноз острого панкреатита подтверждается повышением уровней липазы крови или амилазы. Если повышенные уровни не обнаружены, брюшная КТ может  выявить признаки воспаления поджелудочной железы.
Идентификация причины
Не следует предполагать, что острый панкреатит связан с алкоголем только потому, что человек употребляет алкоголь.
Если исключены ЖКБ и алкоголь в качестве потенциальных причин, то следует помнить, что   острый панкреатит могут  развиться в результате:
• нарушений метаболизма (такие как гиперкальциемия или гиперлипидемия)
• осложнений медикаментозного лечения
• микролитиаза
• наследственных факторов
• аутоиммунных механизмов
• опухоли ампулы или поджелудочной железы
• анатомических аномалий (pancreasdivisum)

При остром панкреатите не рекомендуется назначать с профилактической целью  противомикробные препараты. Не рекомендуется запрещать пациентам пить и принимать пищу, если только не обоснованной причины для этого (например, рвота). Энтеральное питание рекомендуется всем пациентам с  тяжелым или умеренно тяжелым острым панкреатитом через 72 часа  с момента начала болезни с обеспечением  адекватного калоража. Парентеральное питание рекомендуется только в тех случаях, когда энтеральное питание противопоказано или по каким либо причинам невозможно.

Если у пациента на фоне некроза поджелудочной железы есть признаки инфекционного процесса, рекомендуется  эндоскопическое лечение, когда это возможно. В качестве альтернативы рекомендуется чрескожный подход.  При принятии решения о  лечении инфицированного некроза поджелудочной железы, необходимо тщательно взвесить риск безотлагательного удаления железы и  преимущества проведения  отсроченного  вмешательства.
Направление специализированное лечение
Если развиваются некротические, инфекционные, геморрагические или системные осложнения острого панкреатита, рекомендуется обратиться за консультацией в специализированный центр с целью обсуждения тактики ведения и возможного перевода для лечения осложнений.
Хронический панкреатит
О хроническом панкреатите как о возможном диагнозе следует  подумать, если у пациента имеются хронические или рецидивирующие эпизоды болей в верхней части живота.   Рекомендуется провести КТ, УЗИ и эндоваскулярное исследование ЖКТ.

Следует помнить, что у всех пациентов с ХП увеличен риск нарушения всасывания, недоедания и ухудшения качества жизни. Рекомендуется направлять пациента к диетологу для консультаций связанных с питанием и заместительной терапией.

При обструкции основного протока поджелудочной железы и стойком болевом синдроме рекомендуется  хирургическое лечение (открытая или минимально инвазивная операция) как лечение первой линии.Если операцию выполнить невозможно/противопоказано и если обструкция вызвана камнем, рекомендуется  рассмотреть возможность проведения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии для взрослых.  У пациентов с симптоматическими псевдокистами (например, с болью, рвотой или потерей веса) рекомендуется выполнить эндоскопический дренаж под контролем ультразвука или эндоскопический транспапиллярный дренаж. При отсутствии симптомов такое лечение рекомендуется при наличии  1 или более из следующих критериев:
• поражение протока поджелудочной железы
• имеются симптомы сдавления  больших сосудов или  давления на диафрагму
• имеется риск разрыва псевдокист
• имеется подозрение на инфицирование.
Если эндоскопическое лечение не возможно /безуспешно рекомендуется  хирургический  (лапароскопический или открытый) дренаж псевдокист.

Рекомендации по лечению  нейропатических болей см по ссылке

Лечение плеврита  и асцита, ассоциированных с панкреатитом, рекомендуется в специализированных центрах.

Пациентам с диабетом типа 3c рекомендуется назначать инсулин.

Пациенты с хроническим панкреатитом имеют повышенный риск развития рака поджелудочной железы (самый высокий, около 40%, у пациентов с наследственным панкреатитом, у этих пациентов рекомендуется ежегодное обследование на  рак поджелудочной железы).

Выписка на пациента из стационара, предназначенная для врача общей практики должна содержать следующее:
подробную информацию  о том, как человек должен принимать заместительную терапию поджелудочной железы (если это необходимо, включая увеличение дозы по мере необходимости)
рекомендации о необходимости контроля за показателями HbA1c по крайней мере каждые 6 месяцев и оценку минеральной плотности кости каждые 2 года

за показателями экзокринной функции, по крайней мере, каждые 12 месяцев (каждые 6 месяцев в возрасте до 16 лет). Плотность костей рекомендуется оценивать 1 раз в 2 года.

С полной версией рекомендаций «Pancreatitis. NICE guide line [NG104]» можно ознакомиться на сайте по ссылке

Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.

Эксперты NICE рекомендуют командный подход лечения сердечной недостаточности.
Междисциплинарная команда лечения сердечной недостаточности (MКСН) должна включать:
• ведущий врач со специальной подготовкой в области ведения больных с СН (обычно консультант-кардиолог), который отвечает за клинический диагноз
• специализированная медсестра
• специалист-координатор (с опытом  ведения пациентов с СН), который должен организовать проведение диф диагноза и предоставить полноценную  информацию людям, с впервые диагностированной СН (см. по ссылке), оптимизировать лечение, назначать  новые лекарства, требующие специального контроля,  продолжать наблюдать за состоянием пациента после вмешательства, например, такого как имплантация дефибриллятора кардиовертера или ресинхронизирующего устройства; по мере необходимости, привлекать на консультацию других специалистов,  направлять пациентов на другие виды лечения, включая реабилитацию, паллиативную или социальную помощь (для пожилых людей).

МКСН должна работать в тесной взаимосвязи  ссотрудниками первичной медико-санитарной помощи, которые в свою очередь должны выполнять следующие функции (включая те периоды, когда пациент также получает помощь от МКСН):
• обеспечение  эффективных связей между различными услугами по уходу и медицинской помощью,
• изучение  всех вопросы, связанных с лечением пациента, в т.ч. долговременного  ухода, если в этом будет необходимость

• приглашение пациента на осмотр по крайней мере каждые 6 месяцев и обновлять клинические записи (состояние , назначения)
  • обеспечение при необходимости консультации пациента у специалиста МКСН.

Тактика ведения после эпизода острой СН
Рекомендации по диагностике и лечению острой СН (см. по ссылке).

Пациента после эпизода ОСН рекомендуется выписывать из больницы только тогда, когда клиническое состояние стабилизировано, а  лечение оптимизировано. Сроки  выписки должны учитывать пожелания человека и его семьи или опекуна, а также уровень помощи и поддержки, которые могут быть предоставлены в первичной медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощьобеспечивает  рутинноеведение пациентов с СН после  стабилизации состояния и оптимизации лечения.

Пациенту, его семье или опекуну (если это необходимо) рекомендуется  отдать на руки письменную выписку, и копии — специалистам системы  здравоохранения и социальной помощи, вовлеченным в  оказание помощи/уход за пациентом.

Специалист-координатор их МДКСН должен написать для каждого пациента следующую информацию:
• диагноз и этиология СН (конкретного пациента)

• перечень препаратов, дозы; сроки, когда необходимо пересмотреть лечение и любые вопросы, касающиеся поддержки/наблюдения, связанные с приемом лекарств
• функциональные способности и любые потребности в социальной помощи, включая необходимость постоянного постороннего ухода на момент осмотра
• планы по улучшению состояния, включая реабилитацию и доступ к социальной помощи
• симптомы, которые следует оценить в случае ухудшения состояния
• алгоритм действий в случае необходимости помощи специалиста из МДКСН, если необходимо — контактные данные (как правило, специализированная в области СН медсестра), в качестве альтернативы – специалиста для неотложного осмотра пациента и оказания помощи, дополнительные источники информации .

Диагностика СН
1. Сбор анамнеза,  клиническое обследование.

2 При  подозрении на СН – провести анализ на мозговой N-терминальный натрийуретический пептид pro-B (NT proBNP). Поскольку очень высокие уровни NT proBNP  связаны с плохим прогнозом, то при  уровне NT proBNP выше 2000 нг / литр (236 пмоль / литр) в срочном порядке рекомендуется консультация специалиста и трансторакальная эхокг в течение 2 недель. При  подозрении на СН и уровне  NT proBNP от 400 до 2000 нг / литр (от 47 до 236 пмоль / литр), консультация специалиста и трансторакальная ЭХОКГ  рекомендуется в течение 6 недель.

Уровень NT proBNP менее 400 нг / литр (47 пмоль / л) свидетельствует о том, что диагноз СН менее вероятен. По уровню NT proBNP нельзя дифференцировать СН с уменьшенной ФВ от СН с сохраненной ФВ. Рекомендуется исключить альтернативные причины симптомов СН при  NT-proBNP ниже 400 нг / л. Если существует опасение, что симптомы могут быть связаны с сердечной недостаточностью, рекомендуется направить на консультацию к специалисту.

Факторы,  влияющие на уровень сывороточных натрийуретических пептидов

снижающие: ожирение, лечение диуретиками, ингибиторами АПФ  , бета-блокаторами, блокаторами рецепторов ангиотензина II (ARB),  антагонистами рецепторов ангиотензина (БРА), повышающие: другие, кроме СН, причины (например, возраст старше 70 лет, гипертрофия левого желудочка, ишемия, тахикардия, перегрузка правого желудочка, гипоксия [включая легочную эмболию], почечная дисфункцию [eGFR менее 60 мл /minute/1,73 м2], сепсис, ХОБЛ, диабет или цирроз печени).

3. Эхокг рекомендуется для исключения поражения клапанов сердца, оценки систолической (и диастолической) функции (левого) желудочка. ЭХОКГ должна выполняться на оборудовании высокого разрешения опытными специалистами, прошедшими обучение по соответствующим профессиональным стандартам. Потребность и спрос на эти исследования не должны ставить под угрозу качество. Альтернативные методы визуализации сердца рекомендуются (например, радионуклидная ангиография, МРТ или трансэзофагеальная ЭХОКГ), если при трансторакальной ЭХОКГ имеет место плохая визуализация
4. ЭКГ.
5. Следующие исследования рекомендуются для оценки отягчающих факторов и / или альтернативных диагнозов:

• рентгенограмма грудной клетки
• анализы крови: (функция почек, щитовидной железы, печени, липидный профиль, гликозилированный гемоглобин (HbA1c),полный анализ крови)
• анализ мочи
• пикфлуометрия или спирометрия

6. При СН на фоне пороков клапанов сердца рекомендуется консультация соответствующего специалиста

 

Рекомендуется предоставлять информацию пациентам (членам семьи, ухаживающему за пациентом человеку)  в открытой и честной манере,  с проявлением эмпатии, в т.ч. по вопросу неопределенности прогнозирования течения СН. Повторите обсуждения, если СН прогрессирует. Специалист-координатор МДКСН должен предлагать пациентам с  впервые диагностированной СН, расширенную консультацию, после чего через 2 недели провести  вторую консультацию, если это возможно. При каждой консультации рекомендуется:
• обсуждать  диагноз и прогноз
• объяснять терминологию СН
• обсуждать методы диагностики и лечения, риск внезапной смерти,

• поощрять человека и его семью или опекунов задавать любые вопросы, которые у них есть.

Лечение СН с уменьшенной ФВ
Препараты первой линии — ингибитор  АПФ и бета-блокатор, лицензированный для лечения СН у лиц с уменьшенной ФВ. Не предлагать терапию ингибитором АПФ, если есть подозрение на гемодинамически значимый клапанный порок до тех пор, пока пациента не проконсультирует специалист. Терапию ингибитором АПФ рекомендуется  начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая с интервалами каждые 2 недели(например) до достижения целевой или максимально переносимой дозы. Рекомендуется контроль

• уровня натрия и калия сыворотки, функции почек до и через 1-2 недели от начала терапии ингибиторами АПФ и после каждого  увеличения дозы.
• уровня АД до и после каждого увеличения дозы ингибитора АПФ.

После достижения  целевой или максимально допустимой дозы ингибитора АПФ — ежемесячно в течение 3 месяцев,  затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.

Если пациент не переносит (плохо переносит/противопоказаны) ингибиторы АПФ рекомендуется БРА, лицензированный для лечения СНс уменьшенной ФВ. На фоне лечения рекомендуется контроль натрия и калия сыворотки, функции почек до и после начала приема БРА и после каждого увеличения дозы(+АД). После достижения целевой или максимально допустимой дозы БРА рекомендуется контроль ежемесячно в течение 3 месяцев,  затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.

Не рекомендуется отказываться от лечения бета-блокатором исключительно из-за возраста или наличия заболевания периферических сосудов, эректильной дисфункции, диабета, интерстициальной болезни легких или ХОБЛ. Общее правило их назначения «с минимальной дозы, медленно увеличивая», контролируя   АД,  ЧСС и клинический статус после каждого увеличения дозы. Если пациент принимал бета-блокатор в связи с имеющейся патологией (например, стенокардия или гипертония) и него развилась  СНс уменьшенной ФВ, рекомендуется перевести его на бета-блокатор, лицензированный для лечения СН.

Антагонисты минералкокортикоидных рецепторов (АМР), помимо ингибитора АПФ (или БРА) и бета-блокатора, рекомендуется при СН с уменьшенной ФВ, если  у пациента сохраняются симптомы СН. Контроль уровня натрия и калия сыворотки,  функции  почек, АД рекомендуется до и после начала применения АМР и после каждого  увеличения дозы. После достижения целевой или максимально допустимой дозы АМР рекомендуется контроль ежемесячно в течение 3 месяцев,  затем каждые 6 месяцев, и в любое время при ухудшении состояния.

Дополнительная медикаментозная терапия
Ивабрадин рекомендуется:
• при стойких симптомах хронической СН от II до IV ФК  (NYHA) с систолической дисфункцией и
• синусовом ритме с ЧСС 75  или более в мин и
• с  ФВ левого желудочка 35% или менее

в сочетании со стандартной терапией (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона), или когда терапия бета-блокаторами противопоказана или плохо переносится.  Ивабрадин следует начинать только после стабилизации состояния, через 4 недели оптимальной стандартной терапии ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и антагонистами альдостерона. Дозирование и мониторинг должен проводиться специалистом в области СН.

Сакубитрилвалсартан
рекомендуется в качестве варианта лечения симптоматической хронической СН с уменьшенной ФВ, только у  пациентовс симптомами I и II ФК NYHA иФВЛЖ ≤35%, если нет эффекта на фоне стабильной дозы  ингибиторов АПФ или БРА(или не показаны). Лечение сакубитрил-валсартаном должно начаться специалистом по СН.

Гидралазинв сочетании с нитратом назначает специалист по СН, если у пациента имеются признаки  III / IV класс NYHA с уменьшенной ФВ.

Дигоксин – показан при ФП и СН если состояние пациента ухудшается, несмотря на лечение с применением препаратов первой линии. До назначения рекомендуется консультация  специалиста. Мониторинг концентрации дигоксина в сыворотке крови не рекомендуется. Оценка концентрации дигоксина, проведенная в течение 8-12 часов от момента принятия последней дозы, может быть полезна для подтверждения клинических признаков интоксикации. Концентрацию дигоксина в сыворотке следует интерпретировать в клиническом контексте, поскольку токсичность может возникать даже тогда, когда концентрация находится в «терапевтическом диапазоне».

Лечение СН с уменьшенной ФВ и ХБП (хроническиеболезни почек)
ПриeGFR≥30 мл / мин / 1,73 м2вышеуказанное лечение,

При eGFR≤  45 мл / мин / 1,73 м2 более низкие дозы и / или более медленное титрование дозы препаратов.

При eGFR ниже 30 мл / мин / 1,73 м2 рекомендуется коррекция лечения совместно с нефрологом, учитывая повышенный риск гиперкалиемии.

Диуретики должны использоваться регулярно для уменьшения/устранения симптомов застоя и задержки жидкости с титрованием дозы  (вверх и вниз) в соответствии с необходимостью. При сохраненной ФВ, как правило, назначается низкая или средняя доза петлевых диуретиков (например, менее 80 мг фуросемида в день). Если улучшения на этой дозе нет, рекомендуется консультация специалиста.

Блокаторы кальциевых каналов — рекомендуется избегать назначения короткодействующих блокаторов, верапамила, дилтиазема  при сниженной ФВ.

Амиодарон  Решение о назначении амиодарона принимается в процессе консультации со специалистом. Если пациент принимает амиодарон, рекомендуется контроль функции печени и щитовидной железы, выявление побочных эффектов, как часть ежедневного 6-месячного наблюдения.

Если СН сочетается с ФП рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения антикоагулянтов (atrialfibrillation) . При синусовом ритме антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам с тромбоэмболиями в анамнезе, аневризмой левого желудочка или внутрисердечным  тромбом.

Прививки — рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Вакцинация против пневмококка проводится только один раз.

Ограничение соли и жидкости Нельзя рекомендовать рутинно ограничивать потребление натрия или жидкости. Рекомендуется уточнить  о потреблении соли и жидкости и, при необходимости:
• ограничить потребление жидкости при гипонатриемия разведения

• снизить потребление при высоком уровне потребления соли и / или жидкости.
  В дальнейшем следует постоянно оценивать необходимость ограничения соли или жидкости. Рекомендуется избегать заменителей соли, содержащих калий.

Алкоголь и курение см. по ссылке.

Путешествие самолетом —  возможно для большинства  пациентов с СН, в зависимости от их клинического состояния.

Вопросы наблюдения.

Все пациенты с хронической СН нуждаются в мониторинге:
функциональной работоспособности,

потребления жидкости/выделения мочи,

сердечного ритма (минимум — пульс), когнитивного статуса и состояния питания принимаемых препаратов, включая необходимость изменений и возможных побочных эффектов функции почек.

Более подробный мониторинг  необходим, если у пациента имеются  серьезные  коморбидные заболевания или если состояние  пациента ухудшилось со времени предыдущего осмотра.

Интервал осмотров должна зависеть от клинического статуса и стабильности состояния (от нескольких дней до 2 недель), если клиническое состояние или назначаемое лечение было изменено. При стабильном состоянии  — по крайней мере 1 раз в  6 месяцев при доказанной СН.

Пациенты, которые  хотят участвовать в мониторинге своего состояния, должны пройти соответствующее обучение и  получать поддержку со стороны своего врача, чтобы руководствоваться четкими инструкциями в случае ухудшения состояния.

Измерение NT-proBNP для оптимизации лечения рекомендуется только на этапе  специализированной медицинской помощи у людей в возрасте до 75 лет, с низкой ФВ и eGFR выше 60 мл / мин / 1,73 м2.

Специализированное лечение

Коронарную реваскуляризацию не рекомендуется предлагать в качестве рутинной процедуры при СН со сниженной ФВ  людям с СН с уменьшенной ФВ при ИБС.

Решение вопроса о  трансплантации сердца рекомендуется  в индивидуальном порядке при тяжелых рефрактерных симптомах или рефрактерным кардиогенным шоком.

Имплантируемыйкардиовертер-дефибриллятор (ИКД) и ресинхронизирующая терапия сердца (см. по ссылке). При обсуждении вопроса об ИКД с пациентом:
• объясните риски, преимущества и последствия ИКД,
• убедитесь, что человек знает, что функция дефибриллятора может быть дезактивирована, не влияя на ресинхронизацию или стимуляцию сердца, и снова может быть активирована
• объясните в каких ситуациях  может быть предложена дезактивация
•  предоставьте письменную информацию, охватывающую обсуждаемые вопросы.

Рекомендуется пересматривать  преимущества и потенциальный вред активного КД:
• при каждом осмотре (1 раз в 6-мес)

• при изменении целей лечения
• как часть планирования паллиативной помощи, если считается, что состояние пациента терминальное

Реабилитация
Рекомендуется персонализированная программа реабилитации (вне периодов  нестабильного состояния). Программе должна предшествовать оценка функционального статуса пациента. Программа должна включать физическую активность, психологический и образовательный компонент,  должна сопровождаться информацией, предоставляемой специалистами здравоохранения.

Паллиативная помощь
Не рекомендуется  долгосрочная кислородная терапия. Долгосрочная домашняя кислородотерапия может быть предложена приналичии сопутствующих заболеваний, например, при ХОБЛ. Не рекомендуется применять инструментыоценки  прогностического риска, чтобы определить направлять ли  пациента на  паллиативную помощь. Если симптомы ухудшаются, несмотря на оптимальное лечение, обсудите потребность в паллиативной помощи с МДКСН и оцените потребность в паллиативной помощи. Если специалисты считают, что  пациент может умереть в течение 2 — 3 дней , рекомендуется  см по ссылке.

С полным текстом рекомендаций «Chronic heart failure in adults: diagnosis and management/ NICE guideline [NG106] Published date: September 2018» можно ознакомиться на сайте.

Материал подготовлен д.м.н. проф. Самородской И.В.

Ключевые позиции.

1. Реваскуляризация миокарда проводится для облегчения симптомов ишемии миокарда и улучшения прогноза. При стабильных формах ИБС прогностическая польза зависит от объема миокарда, подверженного ишемии.

Индикаторы для улучшения прогноза при реваскуляризации: стеноз ствола ЛКА >50%, стеноз проксимального сегмента передней нисходящей артерии >50%, 2-3 сосудистый стеноз других КА в сочетании с ФВЛЖ< 35%, объем ишемизированного миокарда > 10% при проведении тестов,

Индикаторы  для улучшения качества жизни при реваскуляризации: любой гемодинамически значимый стеноз с признаками стенокардии (или эквивалент), сохраняющейся на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

2. В тех случаях, когда у пациента выявлен стеноз КА средней степени и нет доказательств ишемии миокарда (или невозможно провести функциональные пробы), рекомендуется провести оценку гемодинамической значимости стеноза с помощью метода фракционного резерва кровотока (FFR или iwFR)
3. Прогностические и симптоматические преимущества реваскуляризациимиокарда в значительной степени   зависят от полноты реваскуляризации. Возможность достижения полной реваскуляризации является ключевым вопросом при выборе соответствующей стратегии лечения.
4. Помимо вопросов индивидуальной оценки риска операции и технической осуществимости реваскуляризации, следует учитывать наличие (отсутствие)  у пациента сахарного диабета и анатомической сложности поражения коронарных артерий(на основе индекса SYNTAX). Все перечисленное  определяет относительные преимущества  коронарного шунтирования(КШ) и рентгенэндоваскулярнойреваскуляризации миокарда (РЭВР).
5. При поражении ствола левой КА или многососудистом поражении рекомендуется расчет показателя SYNTAX для оценки прогнозирования будет ли эффект РЭВР  аналогичен КШ .
6. В некоторых случаях применение РЭВР и КШ являются равнозначными, но  иногда в равной степени их применение проблематично. Это требует обсуждения членамикардио-команды  индивидуализированных концепций лечения пациента с учетом его предпочтений (пациент должен быть проинформирован о ранних и поздних результатах применения каждого из методов).
7. Своевременно проведенная РЭВР инфаркт-зависимой артерии  остается основой лечения ОКС.  При необходимости последующий  метод реваскуляризации рекомендуется  выбирать в соответствии с принципами, используемыми для лечения  стабильных форм ИБС
8. У пациентов с острым коронарным синдромом без повышения сегментаST(NSTE) рекомендуется в срок < 24 час провести оценку риска неблагоприятных событий. При наличии высокого риска рекомендуется реваскуляризация в течение 24 час от момента развития ОКС. У пациентов со средним риском или повторяющейся симптоматикой ОКС, реваскуляризацию рекомендуется выполнить в течение 72 час. У пациентов со стабильным состоянием выбор стратегии реваскуляризации (КШ или РЭВР, объем реваскуляризации) рекомендуется  выбирать в соответствии с принципами, используемыми при стабильных формах ИБС. При кардиогенном шоке не рекомендуется в качестве рутинной процедуры выполнять реваскуляризацию неинфаркт-зависимой артерии. НЕ рекомендуется назначать антагонисты рецепторов GPIIb–IIIa и прасугрель до выполнения корогарографии( если неизвестна анатомия КА). НЕ рекомендуется переход с нефракционированного гепарина на низкомолекулярные и наоборот. Назначение нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг и в последующем 75 мг  показано только если прасугрель или тикагрелор противопоказаны или отсутствуют. При отсутствии противопоказаний всем пациентам показано назначение аспирина (начальная доза 150-300 мг орально или 75-250 в/в, поддерживающая доза 75-100мг).
9. Всем пациентам с ОКС и повышением сегментаST рекомендуется проводить реперфузионное лечение. РЭВР предпочтительнее тромболизиса  в соответствующий период времени. Пациентов с ОКС и повышением  сегментаSTрекомендуется сразу доставлять в клинику, где есть возможность выполнять РЭВР 24час в сутки /7 дней в неделю. При кардиогенном шоке не рекомендуется в качестве рутинной процедуры выполнять реваскуляризацию неинфаркт-зависимой артерии и тромбоаспирацию. Прасугрель или тикагрелор или клопидогрель (если они не противопоказаны) рекомендуется  назначить до выполнения РЭВР (или по крайней мере во время выполнения). При отсутствии противопоказаний все пациентам показано назначение аспирина (начальная доза 150-300 мг орально или 75-250 в/в, поддерживающая доза 75-100мг).
10. При кардиогенном шоке РЭВР рекомендуется, если это возможно, вне зависимости от сроков начала симптомов. КШ рекомендуется,если невозможно выполнить РЭВР. Рутинное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации не рекомендуется.
11. У пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 35% или менее рекомендуется КШ в качестве предпочтительного метода реваскуляризации миокарда при условии приемлемого операционного риска.
12. Рекомендуется использовать радиальный доступ в качестве стандартного подхода при выполнении коронарной ангиографии и РЭРВ
13. При РЭВР рекомендуется использовать стенты с лекарственным покрытием во всех случаях (при любом клиническом варианте ИБС, любом типе поражения КА, любой предполагаемой продолжительности ДАТ или сопутствующей антикоагулянтной терапии).
14. При подготовке пациентов к КШ дуплексное сканирование сонных артерийрекомендуется, если в течение 6 месяцев до решения вопроса о необходимости КШ, пациент перенес ОНМК или ТИА. Для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий рекомендуется периоперационное оральное назначение б-блокаторов
15. Несмотря на то, что обычно рекомендуется  продолжать ДАТ 6 месяцев после РЭВР при стабильных формах ИБС и 12 месяцев после  ОКС, тип и продолжительность ДАТ  следует индивидуализировать в соответствии с рисками ишемических событий  и кровотечения и соответствующим образом адаптировать последующий мониторинг. Исходя из этого, длительность ДАТ  после имплантации стентов с лекарственным покрытием, не должна быть менее 1 месяца, но может быть больше указанных сроков  или на протяжении всей жизни.
16. При наличии у кардиокоманды опыта для пациентов высокого риска следует рассматривать возможность выполнения КШ без ИК.
17. Следует рассмотреть возможность применения множественного шунтирования с использованием радиальной артерии  у пациентов с высоким риском стеноза и / или шунтирования с использованием двусторонней внутренней маммарнойартерии для пациентов, у которых нет повышенного риска развития раневой инфекции в области грудины.

С полным текстом рекомендаций «2018 ESC/EACTS Guide lines on myocardial revascularization» можно ознакомиться на сайте журнала European Heart Journal по ссылке 

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Первые рекомендации Европейской лиги против ревматизма (EULAR) по лечению остеоартрита (ОА) суставов кистей рук опубликованы в 2007 году. За этот период времени появились новые данные. В 2018 г. международная рабочая группа в составе  19 врачей, медицинских работников и пациентов из 10 европейских стран сформулировали общие принципы и рекомендации на основе  проведенного систематического обзора литературы.

Сокращения

1a: систематический обзор РКИ;

1b: единичное РКИ;

2a: систематический обзор когортных исследований;

2b: единичное когортное исследование (включая низкокачественное РКИ, например, <80% пациентов прослежено в динамике в отдаленный период);

3a: систематический обзор исследований «случай-контроль»;

3b: единичное исследование случай-контроль;

4: исследования «серия случаев» (и плохого качества когортные исследования или случай-контроль);

5: заключение экспертов.

A: на основании доказательств уровня 1;

B:  на основании доказательств  2 или 3 уровня или экстраполяции  доказательств 1-го уровня;

C: на основании доказательств 4-го уровня или экстраполяции  доказательств уровня 2 или 3;

D: на основании доказательств 5-го уровня или противоречивых или неубедительных исследованиях любого уровня.

НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты; ОА — остеоартрит; РКИ -рандомизированное клиническое исследование

Общие  принципы

1. Основная задача лечения ОА заключается в том, чтобы контролировать такие симптомы болезни, как боль и тугоподвижность, оптимизировать функцию рук, чтобы обеспечить максимальную физическую активность и лучшее качество жизни.9,7 (0,7)
   B. Всем пациентам должна быть представлена информация о характере и течении заболевания, а также о принципах самоуправления и возможных вариантах лечения.9,8 (0,8)
2. Тактика ведения пациентов с остеоартритом при поражении суставов рук должна быть индивидуализирована с учетом локализации и тяжести поражения, а также наличия и особенностей сопутствующих заболеваний. 9.9 (0.2)
3. Решения по выбору методов лечения должны основываться на совместном решении между пациентом и специалистом. 9.6 (1.1)
4. Оптимальная тактика ведения требует мультидисциплинарного подхода. Следует рассматривать не фармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения. 9.3 (1.2)

Рекомендации

1. Каждому пациенту следует предлагать пройти обучения и программу тренировки по эргономическим принципам, стимуляции активности и использования вспомогательных устройств. 1b A 9.3 (1.1)
2. Всем пациентам следует рекомендовать физические упражнения для улучшения функции и мышечной силы, а также для уменьшения боли. 1a A 9.1 (1.6)
3. Ортезы следует рекомендовать для облегчения симптомов при остеоартрозе суставов большого пальца. Рекомендуется их долгосрочное использование. 1b A 9,3 (1,0)
4. Локальные методы лечения предпочтительнее системного лечения по соображениям безопасности. Местное применение НПВП является методом выбора фармакологического лечения. 1b A 8.6 (1.8)
5. Оральные анальгетики, особенно НПВП, рекомендуются для применения в течение ограниченного периода времени для облегчения симптомов. 1a A 9,4 (0,9)
6. Хондроитин сульфат может использоваться для облегчения боли и улучшения функции суставов. 1b A 7.3 (2.7)
7. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов обычно не должны использоваться у пациентов с остеоартритом в области суставов рук, но при болях в области межфаланговых суставов их можно рассматривать в качестве метода лечения. 1 а б A 7.9 (2.4)Была выбрана формулировка «обычно не должны использоваться», поскольку эксперты признали, что в конкретных случаях, когда, например, явно имеются признаки воспаления, инъекция глюкокортикоида может быть разумным методом лечения. Неизвестно, являются ли инъекции под контролем визуализации более полезными или безопасными, чем «слепые» инъекции. Предпочтительно, чтобы инъекции в межфаланговые суставы выполнял  ревматолог.
8. Пациентам с ОА не следует назначать болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (базисные или биологические)1a A 8.8 (1.8)
9. Хирургические методы могут быть рекомендованы пациентам со структурными изменениями суставов, когда другие методы лечения недостаточно эффективны для облегчения боли. Трапециэктомию следует рассматривать как метод лечения при остеоартрозе базального сустава большого пальца; при поражении межфаланговых суставов может быть рекомендован  артродез или артропластика. 5 D 9.4 (1.4)
10. Долгосрочное наблюдение за пациентами следует адаптировать к индивидуальным потребностям пациента. 5 D 9,5 (1,7)

С полным текстом рекомендаций «2018 update of the EULAR recommendations for the management of handosteoarthritis» можно ознакомиться в журнале AnnRheumDis2018;0:1–9. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213826 и на сайте по ссылке

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Хирургические операции устройства, применяемые с целью снижения веса (например, желудочные баллоны) не являются методами, используемыми в первичной медико-санитарной помощи и не рассматривались в данных рекомендациях.

Эксперты выявили  доказательства того, что

• интенсивные многокомпонентные поведенческие вмешательства у взрослых с ожирением могут привести к клинически значимому снижению веса и риску развития сахарного диабета типа 2 среди взрослых с ожирением и повышенным уровнем глюкозы в плазме.
• поведенческая психотерапия, направленная на снижение веса имеет умеренную выгоду, а вред от интенсивных многокомпонентных поведенческих вмешательств (включая вмешательства по снижению веса) у взрослых с ожирением ничтожен.

Таким образом, эксперты USPSTF рекомендуют клиницистам предлагать (направлять) взрослых с индексом массы тела (ИМТ) 30 или выше на  интенсивные многокомпонентные поведенческие вмешательства. (Рекомендация В).В то же время эксперты отмечают, что клинические решения должны основываться не только на  наличии доказательств, но и учитывать весь спектр клинических и  социальных вопросов. Клиницисты должны понимать доказательства, но принятие решений по  конкретному пациенту или ситуации остается за совместным решением пациента и врача.

Данная рекомендация  относится к взрослым 18 лет и старше.

Дополнительные рекомендации:
Всем лицам с ожирением рекомендуется скрининг на выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с соответствующей коррекцией.

Для определения категорий ИМТUSPSTF использует следующие термины:

«избыточный вес» — ИМТ от 25 до 29,9,

«ожирение» — ИМТ 30 или выше. Ожирение классифицируется  как класс 1 (ИМТ от 30,0 до 34,9), класс 2 (ИМТ от 35,0 до 39,9) или класс 3 (ИМТ от ≥40)

Потеря веса в 5% согласно критериям Администрации по контролю за продуктами и лекарствами США (The US Food and Drug Administration) считается  клинически значимой.

Результаты анализа исследований. Большинство исследований, включенных в анализ, использовали в качестве одного из критериев  потерю веса в 5% и более, продолжались 1-2 года и состояли из 12 или более «сеансов» психотерапии в первый год.  Треть поведенческих  вмешательств имели «основную» фазу (от 3- 12 месяцев), после чего следовал  этап «поддержки» (от 9 до 12 месяцев). Большинство поведенческих вмешательств способствовали самоконтролю веса и применению инструментов для оценки потери/поддержания веса (например, шагомеры, шкалы продуктов питания или видеоролики с упражнениями). В некоторых исследованиях оценивались компоненты программы по профилактики диабета (в том числе коррекции веса) в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Оценка результатов исследований была затруднена в связи с  гетерогенностью исследований по качеству,  численности населения и условий применения вмешательств. Польза вмешательств могла зависеть от социальных, экологических и индивидуальных факторов.

В исследованиях «вмешательства» выполняли специалисты разного профиля (психологи, психотерапевты, диетологи, «тренеры» формирования здорового образа жизни и другие специалисты) по разному  взаимодействуя с врачами первичного звена. Участие врачей первичного звена (медико-санитарной помощи) варьировало от ограниченного взаимодействия с пациентами и/или специалистами до непосредственного  участия в программе. Большинство исследований включали только пациентов, но в некоторых — члены семьи.

Вмешательства были основаны на различных подходах (групповые  и индивидуальные занятия, смешанные занятия, а также подходы на основе технологий — текстовые сообщения на мобильные телефоны, приложения для смартфонов, социальные сети или обучение на DVD). Групповые вмешательства варьировали от 8 групповых занятий в течение 2,5 месяцев до недельных групповых занятий в течение 1 года (медиана, 23 занятия в первый год), длительностью от 1 до 2 часов. Большинство индивидуальных занятий состояли из очных консультаций с постоянной поддержкой по телефону или без нее. В части исследований оценивалась эффективность дистанционных телефонных консультаций (среднее время, 15-30 минут) или консультаций по скайпу. Среднее количество сеансов в первый год составляло 12.

Смешанные подходы включали относительно равное количество групповых и индивидуальных занятий, с или без поддержки с помощью других форм (например, по телефону, через Интернет или напечатанные памятки). Большинство из этих мероприятий проводилось более 1 года и включало более 12 сеансов (медиана, 23 сеанса в первый год).

Показатели приверженности были высокими — более двух третей участников посетили полный курс занятий, но коэффициенты участия снижались со временем.

В качестве компоненты вмешательств использовались консультации/психотерапия, ориентированные на питание, физическую активность, самоконтроль, выявление барьеров, решение проблем, поддержку со стороны сверстников и профилактику рецидивов. Участники использовали такие инструменты, как дневники питания и шагомеры для поддержания потери веса

Потеря  веса  на фоне поведенческой терапии

Всего эксперты USPSTF выявили 89 исследований(47 в США, 15 в Европе, 11 в Великобритании, 3 в Японии, 2 в Австралии и 2 в  Канаде), оценивающих  поведенческую терапию направленную на снижение веса ( 26 — хорошего качества и 63  удовлетворительного качества). В 40 исследованиях участниками были взрослые с избыточным весом или ожирением (общепопуляционная выборка), в остальных исследованиях участники имели повышенный клинический или субклинический риск сердечно-сосудистых заболеваний или рака. Размеры выборки варьировали от 30 до 2161 человек. Средний ИМТ на момент начала исследования варьировал от 25 до 39,2 (медиана, 33,4), а средний возраст от 22 до 66 лет (медиана — 50,3 года), большинство участников имели средний социально-экономический статус. В исследованиях оценивались разные показатели эффективности.

Между группами вмешательства и контроля не выявлено значимых различий:

• в смертности (4 исследования [n = 4442]),
• частоте сердечно-сосудистых событий (2 исследования [n = 2666]),
• в качестве жизни, связанном со здоровьем (17 исследований [n = 7120]).
  Влияние поведенческой терапии на долговременный  риск сердечно-сосудистых заболеваний, течение метаболического синдрома, динамику АД  или гиперлипидемии и использование лекарств оценивалось редко и было неопределенным.

Тринадцать исследований (n = 4095), оценивали  влияние поведенческой терапии на развитие сахарного диабет типа 2 (по сравнению с группами контроля) у лиц  с увеличением уровня глюкозы натощак или повышенным риском развития диабета (т.е. семейный анамнез или гестационный диабет или метаболический синдром). В одном исследовании (n = 1295) совокупная заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа в течение  3 лет составляла 14,4% в группе вмешательства  против 28,9% в группе контроля; в еще одном исследовании (n = 523) также продемонстрировало снижение частоты развития сахарного диабета  через 9 лет (40,0% против 54,5% соответственно, отношение рисков, 0,4 [95% ДИ, от 0,3 до 0,7]). В других исследованиях различия между группами вмешательства  и контроля не были статистически значимыми. Однако эти исследования были меньше по числу участников  и короче по длительности. Объединение 9 исследований ( n = 3140) продемонстрировало значительное снижение риска развития диабета 2 типа в течение 1-9 лет (отношение объединенного риска, 0,67 [95% ДИ, от 0,51 до 0,89], I2 = 49,2%).

Участники «поведенческих» групп продемонстрировали большее снижение  веса и уменьшение  окружности талии по сравнению с участниками из групп контроля через 24 месяца наблюдения (-2,39 кг [-5,3 фунтов] [95% ДИ, -2,86-1,93], 67 исследований [n = 22065], I2 = 90,0%).  Среднее абсолютное изменение веса варьировало от -0,5 кг (-1,1 фунта) до -9,3 кг (-20,5 фунтов) среди групп вмешательства и от 1,4 кг (3,1 фунта) до -5,6 (-12,3 фунта) среди групп контроля.

Потеря  веса  на фоне фармакотерапии и поведенческой терапии

Эксперты проанализировали исследования, в которых пациенты получали  лираглутид (4 исследования), лорказерин (4 исследования), налтрексон и бупропион (3 исследования), орлистат (21 проба) и фентермин-топирамат (3 исследования) в сочетании с поведенческим консультированием. Во всех исследованиях группы сравнения  (плацебо и фармакотерапии) получали одинаковые поведенческие вмешательства. Исследования проводились в США, Европе, Австралии, Новой Зеландии и других регионах. Мета-анализ этих исследований был невозможен из-за небольшого числа исследований по каждому  препарату или вариабельности оценок результатов исследований.

Десять исследований (n = 13145), оценивали качество жизни, большинство из них выявили улучшение показателей качества жизни, связанных с ожирением, среди участников, получавших фармакотерапию, по сравнению с плацебо. Однако эти результаты трудно интерпретировать из-за высоких показателей отсева (≥35% участников в половине исследований), небольших различий между исследовательскими группами и нечеткой клинической значимости показателей качества жизни. Проведенные исследования не сообщают о каких-либо долговременных последствиях  для здоровья.
В 4 исследованиях выявлено снижение риска развития диабета. Другие исследования ( учитывающиеприменение  липид-понижающих и антигипертензивных препаратов, частоту  метаболического синдрома и 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний) единичные и имели неоднозначные результаты.  В течение 12-18 месяцев среди участников, получавших фармакотерапию (32 исследования) выявлено  большая потеря веса по сравнению с участниками групп плацебо (среднее различие в изменении веса, -1,0 кг [-2,2 фунта] до -5,8 кг [ -12.8 lb]). При дополнительном применении фармакотерапии отмечено большее уменьшение окружности талии и большая вероятность потери 5% и более % от  первоначального веса по сравнению с группами плацебо.

В целом  на фоне фармакотерапии в сочетании с поведенческими вмешательствами, имеет место большее снижение веса и  сохранение позитивных изменений  в течение 12-18 месяцев по сравнению с поведенческими вмешательствами (без фармакотерапии). Однако  исследования, оценивающие фармакотерапию, отличались высокой селективностью включения пациентов и  в этих исследованиях был больший % потерь. Поэтому неясно, насколько хорошо пациенты переносят препараты и могут ли результаты этих исследований применяться к общей популяции пациентов первичной медико-санитарной помощи. Кроме того, отсутствуют данные о сохранении  сниженного веса после прекращения фармакотерапии. В результате USPSTF рекомендует  врачам пропагандировать поведенческие вмешательства в качестве основных методов снижения веса у взрослых.

Скрининг на ожирение у взрослых посредством изменения  ИМТ при посещении первичной медико-санитарной помощи рекомендуют
Канадская целевая группа по профилактическому здравоохранению (Canadian Task Force on Preventive Health Care), Академия питания и диетологии (The Academy of Nutrition and Dietetics), Американский колледж кардиологии (American College of Cardiology), Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association) , Общество ожирения (Obesity Society) (последние 2 рекомендуют  дополнительно измерять скрининг окружность талии).  Американская ассоциация клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists),  Американский колледж эндокринологии (American College of Endocrinology), и Национальный институт здравоохранения и медицинской помощи(National Institute for Health and Care Excellence) рекомендуют скрининг на ожирение с помощью ИМТ и измерением окружности талии при ИМТ выше 35. Американская академия семейных врачей (The American Academy of Family Physicians) рекомендует проводить скрининг на ожирение у всех взрослых и предлагать или направлять на интенсивные многокомпонентные поведенческие вмешательства пациентов с ИМТ 30 или выше.

Таблица Рекомендации

Факторы риска	Нормальный ИМТ	Избыточный ИМТ	Ожирение
Нет АГ, дислипидемии, гипергликемии	Индивидуализированное решение о целесообразности поведенческого консультирования	Индивидуализированное решение о целесообразности поведенческого консультирования	Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование
АГ, дислипидемии, или оба	Индивидуализированное решение о целесообразности поведенческого консультирования	Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование	Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование
Гипергликемия или сахарный диабет	Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование	Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование	Предложить/направить на интенсивное поведенческое консультирование

С полным текстом рекомендаций«Behavioral Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults»(US Preventive Services Task Force Recommendation Statement) можно ознакомиться в журнале JAMA. 2018;320(11):1163-1171. doi:10.1001/jama.2018.13022

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

На основании анализа международных исследований (в рекомендациях подробно анализируются и представляются ссылки на исследования) эксперты пришли к выводу, что до настоящего времени нет доказанных данных, на основании которых  можно было бы рекомендовать выявление ишемии миокарда  у бессимптомных пациентов с сахарным диабетом в повседневной практике. Однако, когда есть  клинические подозрения на наличие сердечно-сосудистых заболеваний, проведение исследований можно считать обоснованным.

Рекомендации:

1. ЭКГ в покое рекомендуется выполнять каждые 3-5 лет у лиц с сахарным диабетом  и  наличием любого из следующих критериев  [Класс доказательности  D, Уровень рекомендаций — Консенсус]:

а. Возраст> 40 лет

б. Продолжительность диабета> 15 лет у старше> 30 лет

с. Органные поражения  (наличие микрососудистых поражений)

д. ≥1 фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (текущее курение,  АГ, семейный анамнез сердечно-сосудистого события у родственника  первой степени родства [мужчины <55 лет, женщины <65 лет], ХБП, ожирение [ИМТ> 30 кг / м2], эректильная дисфункция)

е. В возрасте старше > 40 лет , если планируется   значительная и длительная физическая нагрузка, например участие в соревнованиях, бег на длинные дистанции высокоинтенсивные физические тренировки.

2. Пациенты с сахарным диабетом должны пройти обследование  на ИБС путем проведения стресс-теста ЭКГ в качестве первоначального теста, если присутствует  любой из следующих симптомов/признаков:

• Типичные или атипичные сердечные симптомы (например, необъяснимая одышка, дискомфорт в грудной клетке) [Класс C, уровень 3 ]
• Признаки или симптомы коморбидных (по атеросклерозу)заболеваний
• Поражение периферических артерий (аномальный плече- лодыжечный индекс) [Уровень D, уровень 4 ]
• выявлены шумы над сонными артериями при аускультации[класс D, консенсус
• пациент перенес инсульт или транзиторную ишемическую атаку[Класс D, Консенсус]
• на ЭКГ в покое  выявлены  аномалии (например, патологический зубец  Q) [класс D, Консенсус]
• коронарный кальций поАгатстону> 400 баллов [Класс  D, Консенсус].

Фармакологическая стресс — эхокардиография или  другие методы визуализации рекомендуется провести пациентам, у которых  выявлена патология на ЭКГ в состоянии покоя и  которая  исключает  возможность/целесообразность проведения нагрузочного ЭКГ теста (например, блокада ветвей левой ножки пучка или аномалий ST-T) [Класс  D, Консенсус]. Кроме того, фармакологическую стресс — эхокардиографию или  другие методы визуализации рекомендуется провести пациентам,  которые нуждаются в стресс-тестировании и не способны  к физической нагрузке[класс C, уровень 3].
Пациентов с  сахарным диабетом, у которых во время  стресс-теста при низкой физической нагрузке (<5 МЕТ) выявлена ишемия миокарда, рекомендуется направить на консультацию к специалисту по сердечно-сосудистым заболеваниям [Класс  D, Консенсус

Особенности сахарного диабета 1 типа.

ССЗ при сахарном диабете 1 типа  отличаются от сахарного диабета типа 2 не только тем, что они развиваются  в более молодом возрасте, но также другим гендерным соотношением, более частым асимптомным течением и более тяжелым течением заболевания у женщин. У молодых людей с сахарным диабетом 1 типа более  высокая распространенность бессимптомного течения ИБС, что  может быть связано с кардиальной автономной нейропатией. По сравнению с группой  контроля (без диабета)  у  пациентов с сахарным диабетом 1 типа более выражено стенозирование  коронарных артерий, с вовлечением  всех 3 основных артерий и в сочетании с поражением  дистального русла, что сопряжено с  высоким риском неблагоприятных исходов и/или ранним развитием сердечной недостаточности.

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

С полной версией рекомендаций «Clinical Practice Guidelines. Screening for the Presence of Cardiovascular Disease» можно ознакомиться в журнале Can J Diabetes 42 (2018) S170–S177 или на сайте по ссылке 

 

Учитывая, что значительной части пациентов с онкологическими заболеваниями  помощь оказывают врачи первичного звена, ознакомление с  рекомендациями Европейского общества онкологов можно считать целесообразным.

В рекомендациях ESMO

• представлена классификация типов болей у онкологических пациентов (боли могут быть связаны и могут быть не связаны непосредственно с онкопроцессом).
• подчеркивается, что первоначальная и последующая оценка боли должна быть неотъемлемой частью лечения любых форм боли у онкопациентов и оценка причин, характера и интенсивности боли должна проводиться дополнительно  к всесторонней  оценке состояния пациента.

Рекомендуется регулярный  самомониторинг боли с помощью проверенных инструментов (шкал) оценки, и такая самооценка  является первым шагом к эффективному и индивидуализированному лечению. Наиболее часто используются такие стандартизованные шкалы, как визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale VAS), вербальная рейтинговая шкала (verbal rating scale VRS) и количественная рейтинговая шкала (numerical rating scale NRS).
Оценка  «показателей» боли улучшает выбор терапии. Боль может быть ноцицептивной (вызванной постоянным повреждением ткани, соматической, такой как боль в костях или висцеральной, такой как кишечная или печеночная боль) или нейропатической (вызванной повреждением или дисфункцией в нервной системе, например, при плексипатии плеча или при сжатии спинного мозга опухоли).

Первоначальная оценка боли, связанной с раком, для всех пациентов должна включать следующий вопрос, который необходимо без перефразирования задавать пациенту каждый раз при осмотре: «Какова ваша оценка интенсивности боли в наихудший период времени  за последние 24 часа по шкале от 0 до 10, где 0 — это нет боли, а 10 – наихудшее значение?»

Если боль <3, то можно рекомендовать  мониторирование состояния пациента.
Если самый интенсивный болевой «приступ» составлял ≥3 или если пациент испытывает дистресс в результате боли или боль присутствует  «прямо сейчас», рекомендуется перейти  к более подробной оценке характера и интенсивности боли,  назначению подходящего анальгетика и повторной оценки боли и побочных эффектов болеутоляющих препаратов.

Боль следует купировать/предотвращать круглосуточно, принимая во внимание период полураспада, биодоступность и продолжительность действия различных лекарств.Анальгетики для хронической боли следует назначать на регулярной основе, а не «по мере необходимости». Оральный путь введения анальгетических препаратов следует  рассматривать как первичный, предпочтительный.

Анальгетические препараты являются лишь одним из компонентов  лечения боли при раке, и необходимо использовать комплексный подход, включающий первичные противоопухолевые методы; интервенционную анальгетическую терапию и различные неинвазивные методы, такие как психологические и реабилитационные вмешательства.
Лечение анальгетиками  должно начинаться с препаратов, соответствующих  тяжести боли. (Парацетамол является основным препаратом первых двух этапов анальгетической терапевтической «лестницы» в соответствии с рекомендациями  ВОЗ во многих странах). Нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих целесообразность использования парацетамола в отдельности или в сочетании с опиоидами при легкой и умеренной боли.
Рекомендуется рассмотреть  несколько вариантов  купирования легкой и умеренной боли, прежде чем перейти к сильным опиоидам, таким как морфин. Трамадол, дигидрокодеин и кодеин.

Трамадол

Применение трамадола широко распространено в паллиативной терапии, хотя данные о его применении ограничены, а побочные эффекты могут быть серьезными. Трамадол рассматривается как один из препаратов для купирования боли  на 2ой стадии  «анальгетической лестницы», особенно если другие препараты плохо переносятся(или есть непереносимость). В то же время  отсутствуют адекватные исследования, сравнивающие трамадол с другими препаратами второго ряда  (например, кодеин или дигидрокодеин).
Побочные эффекты трамадола — головокружение, тошнота, рвота и запоры. Трамадол влияет на метаболизм серотонина, что потенциально может  приводить к токсичности серотонина, особенно у пожилых людей, и может снизить пороговые уровни судорожной активности.

Дигидрокодеин
Дигидрокодеин также является субстратом для CYP2D6; его частичный метаболизм ограничен у плохих «метаболизаторов» и блокируется ингибиторами CYP2D6. Однако нет никаких доказательств того, что такое ингибирование снижает его анальгетический эффект.

Кодеин
Кодеин практически не используется в качестве анальгетического  препарата, тк его действие осуществляется главным образом через CYP2D6. Поэтому  у плохих метаболизаторов он практически неэффективен, тогда как у «ультрабыстрых метаболизаторов» он потенциально токсичен.

Умеренная и сильная боль
Сильные опиоиды являются основой аналгетической терапии при лечении умеренной и тяжелой онкологическойй боли. Хотя существует множество сильных опиоидов и нет превосходства одного над другим, морфин является наиболее широко доступным и наиболее часто используемым. Среднее отношение относительной эффективности перорального к внутривенному  морфину составляет от 1: 2 до 1: 3. Среднее отношение относительной эффективности орального  морфина к  п/к введению  составляет от 1: 2 до 1: 3.
Оксикодон или гидроморфон в препаратах для перорального применения немедленного или постепенного высвобождения и пероральный метадон являются эффективными альтернативами пероральному морфину.
Трансдермальный фентанил и трансдермальный бупренорфин лучше всего зарезервировать  для пациентов со стабильной потребностью в опиоидах; однако использование препаратов трансдрмального фентанилау пациентов с нестабильной потребностью в опиоидах требует коррекции терапии. Рутинное применение трансдермального фентанила обычно противопоказано во время фазы титрования, у пациентов с опиоидной зависимостью или для контроля за  болью типа «breakthrough cancerpain» (BTcP). Единого консенсуса по определению и характеристикам BTcP нет. Два консенсуса , основанных на методе Delphi, опубликованные в 2016 году, определили BTcP как временное обострение боли, которое может возникать у пациентов со стабильной и адекватно контролируемой болью, не обязательно с опиоидами. В данных рекомендациях под BTcPподразумевается  эпизод сильной боли, который возникает у пациентов, получающих стабильную опиоидную терапию по поводу стойких болей, достаточную для обеспечения по меньшей мере умеренной устойчивой анальгезии.

Трансдермальный фентанил может быть  методом выбора у пациентов с тошнотой, рвотой, проблемами с глотанием, запорами и плохим соблюдением режима применения лекарственной терапии.
У пациентов с поздними стадиями рака, страдающих от боли, которая  не полностью купируется опиоидной терапией, аддитивный эффект  может быть при использовании набиксимолса в дополнение  к продолжающемуся лечению опиоидами, но схема такого лечения до сих пор  не разработана.

Существует необходимость в дальнейших двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаниях, чтобы установить оптимальную дозировку и эффективность различных методов лечения на основе каннабиса.

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

С полным текстом рекомендаций Management of Cancer Pain in Adult Patients: ESMO Clinical Practice Guidelines можно ознакомиться в журнале AnnOncol. 2018 Jul 24. И на сайте по ссылке

Согласно данным разных исследований ЭКГ с записью  12 отведений обладает от 68% до 100% ной чувствительностью и от 76% до 100%-ной специфичностью для выявления фибрилляции предсердий (ФП). Без лечения антикоагулянтной терапией у пациентов с ФП риск развития инсульта примерно 5 раз выше, чем без лечения, а инсульты, связанные с ФП, протекают более тяжело, чем инсульты, связанные с другими причинами.  Примерно  одна треть пациентов с ФП  после инсульта умирает  в течение года, и до 30% выживших страдают от постоянной инвалидности.  ФП не всегда сопровождается  клиническими симптомами, и часть людей могут не знать, что у них есть ФП. Приблизительно  из 20% пациентов, у которых развитие инсульта  связано с ФП, инсульт являлся  первым  проявлением ФП. Теоретически, если бы недиагностированная ФП могла быть выявлена раньше и была бы  начата профилактическая терапия, то вероятно  некоторых инсультов  можно было бы избежать.

Преимущества раннего выявления и лечения

Но в результате анализа исследований  специалистыUSPSTF не выявили  доказательств, которые непосредственно свидетельствовали бы о преимуществе скрининга  с помощью  ЭКГ.  Выявлены убедительные доказательства того, что лечение антикоагулянтами снижает частоту инсульта у пациентов с симптоматической ФП, при отсутствии надежных доказательств для  оценки эффективности скрининга с последующим лечением  у бессимптомных взрослых.
Вред раннего выявления и вмешательства и лечения

Проведение ЭКГ не связано с причинением вреда человеку,  хотя аномальные результаты могут вызывать беспокойство. Неправильная интерпретация результатов ЭКГ может привести к неправильному диагнозу и ненужному лечению. На ЭКГ могут выявляться и  другие аномалии (как истинные, так и ложноположительные), которые могут привести к инвазивным исследованиям и методам лечения, которые могут нанести серьезный вред. Например, ангиография и реваскуляризация связаны с рисками, включая кровотечение, контрастно-индуцированная нефропатия и аллергические реакции на контраст.

Лечение ФП,  включающее антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта, связано с риском кровотечения, фармакологические, хирургические и эндоваскулярные (например, абляция) или комбинированные методы восстановления ритма или контроля ЧСС с другими осложнениями.

В результате анализа выявлены достаточные доказательства того, что скрининг на выявление ФП с помощью ЭКГ связан с небольшим или средним вредом, таким как ошибочный диагноз, необходимость дополнительных исследований и инвазивныхпроцедур, а такжегиперлечением. Выявлены достаточные доказательства того, что назначение антикоагулянтной терапии связано с небольшим или умеренным повышенным  риском крупных кровотечений.

Заключение USPSTF — данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать скрининг на фибрилляцию предсердий с помощью  ЭКГ у бессимптомных взрослых65 лет и старше, у которых ранее никогда не регистрировалась фибрилляция предсердий. Нет надежных доказательств для  того, чтобы  сделать заключение о балансе пользы и вреда, о том, что скрининг с помощью  ЭКГ более эффективен, чем рутинная практика ведения пациентов.

USPSTF обращается внимание на рекомендации других профессиональных сообществ. Скрининг на выявление ФП рекомендован Американской ассоциацией сердца и Американской ассоциацией инсульта (American Heart Association and the American Stroke Association) среди лиц старше 65 лет на основании оценки пульса с последующей ЭКГ в условиях первичной медико-санитарной помощи. ESC Европейское общество кардиологов (EuropeanSocietyofCardiology) рекомендует у лиц старше 65 лет оппортунистический скрининг путем оценки пульса или ЭКГ, а у лиц старше 75 лет или лиц с высоким риском инсульта  целевой скрининг.

Проект  рекомендаций был опубликован для публичного обсуждения  на веб-сайте USPSTF с 19 декабря 2017 года по 22 января 2018 года. В ответ на поступившие комментарии USPSTF были даны разъяснения, добавлены результаты  исследования REHEARSE-AF и провели анализ исследований по оценке риска инсульта, связанного с кратковременными эпизодами ФП.

USPSTF отмечает, что оценивает преимущества и вред скрининговых и клинических профилактических «вмешательств» у здоровых, бессимптомных людей, в то время как тактика ведения пациентов (например с сердечной недостаточностью или с имплантируемыми сердечными устройствами) определяется клиническими рекомендациями профессиональных сообществ.

С полным текстом рекомендаций “Screening for Atrial Fibrillation With Electrocardiography US Preventive Services Task Force Recommendation Statement» можно ознакомиться в журнале JAMA. 2018;320(5):478-484. doi:10.1001/jama.2018.10321.

и на сайте по ссылке

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.