Защищено: Аналитическая справка о текущем состоянии системы оказания ПМСП за I-III квартал 2018 г.

Это содержимое защищено паролем. Для его просмотра введите, пожалуйста, пароль:

Совещание членов профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России по терапии.

              03 декабря 2018 г. в  г. Москве на Российской неделе здравоохранения – 2018 в рамках Форума по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни «За здоровую жизнь» проведено совещание членов профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России по терапии (далее — Профильная комиссия).
      В совещании также приняли участие представители  Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов  управления  здравоохранением субъектов РФ, региональных профильных структур здравоохранения, сотрудники ФГБУ «НМИЦ ПМ»  Минздрава России.  Целью совещания явилось обсуждение  основных аспектов организации первичной медико-санитарной помощи на современном этапе в Российской Федерации, решение организационных вопросов терапевтической службы Российской Федерации и обсуждение новых отчетных форм. В числе прочих  тем были рассмотрены вопросы использования МКБ-10 при кодировании заболеваний и причин смерти, основные перспективы развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации на период до 2024 г., задачи и основные аспекты организации службы врачей общей практики заслушаны отчеты главных внештатных специалистов по терапии трех Федеральных округов Российской Федерации. 

Совещание профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации по терапии

03 декабря 2018 года с 14.00 до 17:00 часов по адресу: г. Москва, Краснопресненская наб., 14, ЦВК «Экспоцентр» состоится совещание профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации по терапии.

В рамках совещания планируется  обсудить следующие вопросы:

  1. Основные аспекты организации первичной медико-санитарной помощи на современном этапе в Российской Федерации.
  2. Организационные вопросы терапевтической службы в Российской Федерации.
  3. Развитие телемедицинской системы и возможности ее применения в практике врача первичного звена здравоохранения
  4. Диспансеризация и диспансерное наблюдение в практике терапевта.
  5. Задачи врача общей практики
  6. Представление отчетов главных внештатных специалистов-терапевтов Федеральных округов Российской Федерации

За дополнительной информацией обращаться к секретарю профильной комиссии Лавреновой Евгении Александровне по адресу p310849@gmail.com

С текстом официального письма можно ознакомиться по ссылке

Скрининг на недержание мочи у женщин в первичном звене здравоохранения. 2018 г.

Рекомендации по скринингу на недержание мочи у женщин разработаны в рамках Инициативы по профилактике заболеваний женщин (Women’s Preventive Services Initiative WPSI). WPSI —  объединение из 21 организации служб здравоохранения и представителей  пациентов, которая разрабатывает, анализирует фактические данные, обновляет и распространяет клинические рекомендации в области профилактики заболеваний у женщин.

Целевая аудитория: все врачи, осуществляющие профилактическое медицинское консультирование женщинам, особенно в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Данные рекомендации относятся  к женщинам всех возрастов, в т.ч. подросткам.

Точность методов скрининга оценивалась в  17 исследованиях (18 методов скрининга). Методы скрининга — краткое анкетирование или самостоятельное описание  симптомов.

В 2 исследованиях был демонстрирован довольно высокий уровень точности — большинство значений AUROC (метод оценки специфичности и чувствительности)  составляли 0,80 или выше — для стрессового недержания мочи, недержания мочи в виде  неотложного мочеиспускания и смешанного недержания. В этих исследованиях использовались следующие опросники: Michigan Incontinence Symptom Index, Bladder ControlSelf-Assessment Questionnaire, Overactive Bladder Awareness Tool (Мичиганский индекс симптомов недержания, опросник для самооценки функции  мочевого пузыря и шкала оценки гиперактивности мочевого пузыря) и эти опросники  наиболее приемлемы для применения в  учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Эффективность лечения

Рандомизированные и обсервационные исследования показали, что потеря веса у женщин, страдающих ожирением, уменьшает  симптомы недержания мочи, особенно у пациенток со стрессовым недержанием мочи. Женщины, участвующие в программе тренировки мышц тазового дна,  чаще сообщали об  уменьшении симптомов, отмечали  лучшую удовлетворенность, имели более высокие показатели  качества жизни по сравнению с контрольной группой. В этих исследованиях программа  тренировки мышц тазового дна преподавалась и контролировалась специалистом системы здравоохранения. Не выявлено эффективности применения интравагинальных или интрауретральных устройств  для лечения недержания мочи.

В рандомизированных исследованиях препараты были более эффективными, чем плацебо, в улучшении симптомов недержания мочи, но величина эффекта была низкой (абсолютная разница в риске, <20% для всех лекарств). Солифенацин и фезотеродин продемонстрировали дозозависимый эффект в  улучшении симптомов.

Хирургические  методы лечения, как правило, являются методами «резерва» для женщин, чьи симптомы не улучшаются в достаточной степени с  помощью консервативной терапии, но могут быть  методом выбором при  тяжелом недержании  и в зависимости причины симптомов.

Побочные эффекты лечения
В исследованиях, оценивающих поведенческие вмешательства,  такие как тренировка мышц тазового дна или программы по снижению веса , вреда не выявлено.

Общие побочные эффекты фармакологического лечения — сухость во рту, запор, изжога и задержка мочи. Информация о долгосрочной безопасности медикаментозного лечения, как правило, недоступна.

Хирургические осложнения включали прямое повреждение нижних мочевых путей и общие хирургические осложнения, такие как кровотечение, инфекция, повреждение кишечника и раневые  осложнения

Баланс преимуществ и вреда
В отсутствие прямых доказательств преимуществ и вреда скрининга, WPSI обосновывает  свои рекомендации высокой распространенностью недержания мочи у женщин; влиянием на здоровье и  качество жизни.

Рекомендация:
WPSI рекомендует проводить скрининг на недержание мочи у женщин 1 раз в год. Увеличение возраста и  ожирение не должны быть факторами  ограничения скрининга. Скрининг в идеале должен оценить, есть  ли у женщины  симптомы недержания мочи и как они влияют их повседневную деятельность и качество жизни. Внедрение универсального скрининга с использованием краткой анкеты может выявить симптомы недержания мочи, прежде чем они будут влиять на качество жизни. При выявлении симптомов рекомендуется направлять женщин к специалисту для дальнейшего уточнения диагноза  и лечения.

С полным текстом рекомендаций «Screening for Urinary Incontinence in Women: A Recommendation From the Women’s Preventive Services Initiative» можно ознакомиться в журнале Annals of Internal Medicine2018. DOI: 10.7326/M18-0595

И на сайте по ссылке 

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Министр здравоохранения Республики Татарстан Марат Садыков встретился с делегацией из ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России.

9 ноября 2018 г. делегация из ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России во главе с главным внештатным специалистом-терапевтом Минздрава России Оксаной Михайловной Драпкиной посетила с рабочим визитом татарстанские клиники. По итогам визита в министерстве здравоохранения Татарстана прошло совещание с участием министра Марата Садыкова.

Посетив высокотехнологичные лечебные учреждения Казани, Оксана Михайловна Драпкина отметила  хорошую организацию первичной медико-социальной помощи и дала рекомендации касательно современных методов терапевтического лечения.

Ссылка на Источник 

30.10.2018 г. в г. Тюмень состоится совещание ГВС по терапии Уральского ФО

30.10.2018 г. в 14.30–16.00 состоится Совещание главных внештатных специалистов по терапии УФО.

Адрес: г. Тюмень, Западно-Сибирский инновационный центр, ул. Республики, 142 (1-й этаж, конференц-зал «Сибирь»)

С программой можно ознакомиться, пройдя по ссылке

 

20 октября 2018 г. в г. Ростов-на-Дону состоялось совещание главных специалистов терапевтов органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов южного федерального округа.

20 октября 2018 г. в г. Ростов-на-Дону состоялось совещание главных специалистов терапевтов органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов южного федерального округа.

На совещании обсуждались вопросы оказания первичной медико-санитарной помощи и проанализированы основные показатели смертности за первое полугодие текущего года.

Начальная тактика ведения пациентов с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии (Рекомендации Британского торакального общества, 2018).

Данные рекомендации направлены на улучшение тактики ведения пациентов, у которых подозревается или которым установлен диагноз тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА)  (до 3 недель после постановки диагноза) с целью  снизить риск неблагоприятных исходов у пациентов, обеспечивая при этом наилучшие показатели системы здравоохранения в целом.

Тактика ведения пациентов с установленным диагнозом ТЭЛА.

Состояние пациентов должно оцениваться с точки зрения возможности лечения в  амбулаторных условиях . Уровень рекомендаций B

Если пациент, согласно шкалам  оценки относится к группе низкого риска и  имеются возможности для амбулаторного лечения, рекомендуется амбулаторное лечение при условии обеспечения  надежного мониторинга за состоянием пациента. Рекомендации класса B ►►

Для оценки риска рекомендуются использовать апробированные и показавшие надежность шкалы. Уровень рекомендаций B ► ►

Амбулаторное лечение ТЭЛА возможно у пациентов с индексом тяжести эмболии (PulmonaryEmbolismSeverityIndexPESI) I / II, или упрощенным индексом PESI (simplifiedPESI- sPESI) =0 или отвечающим критериям Hestia. Класс B. ►►

Если используются  шкалы PESI или sPESI и оценка по данным шкалам указывает на низкий риск ТЭЛА, то  амбулаторное  лечение  подтвержденного случая ТЭЛА не показано, если есть критерии исключения:

  • гемодинамическая нестабильность (ЧСС> 110, АД систолическое <100 мм рт.ст., потребность в инотропных препаратах и интенсивном лечении, потребность в тромболизе или эмболэктомии);
  • насыщение кислородом <90% (при дыхании обычным воздухом).
  • активное кровотечение или риск крупных кровотечений (например, недавнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта или недавно проведенная операция, внутричерепное кровотечение в анамнезе, неконтролируемая гипертония).
  • пациент получал антикоагулянтную терапиюна момент ТЭЛА
  • сильная боль (например, необходимость опиатов).
  • другие медицинские сопутствующие заболевания, требующие госпитализации.
  • хронические заболевания почек стадии 4 или 5 (оценка скорости клубочковой фильтрации <30 мл / мин) или тяжелая болезнь печени.
  • индуцированная гепарином тромбоцитопения в течение последнего года и если нет альтернативы для повторного  лечения гепарином.
  • социальные причины — неадекватный уход на дому, отсутствие телефонной связи, беспокойство по поводу соблюдения режима.

Не требуется дополнительная оценка риска кровотечения, если согласно шкалам PESI / sPESI / Hestiaу  пациента выявлен низкий  риск неблагоприятных событий. Оценка B

►► Измерение соотношения правого желудочка к  левому желудочку с помощью  КТ или оценка функции правого желудочка при эхокардиографии не является обязательным для идентификации пациентов с низким риском и решения вопроса о возможности  амбулаторного лечения. Уровень рекомендаций C

► ► Если КТ или эхокардиография проведены и выявлена  дилатация правого желудочка у пациентов, которым возможно проведение амбулаторноголечения, целесообразно провести измерение уровня  лабораторных биомаркеров (натрийуретический пептид B-типа (BNP), натрийуретический N-концевой пептид B-типа, высокочувствительный тропонин I или высокочувствительный тропонин Т). Нормальные значения могут использоваться подтверждения низкого риска нежелательных событий; повышенные биомаркеры могут быть основанием для госпитализации и наблюдения. Класс C

При наличии у пациента низкого риска  неблагоприятного исхода  и  возможного случайного выявления повышенного уровня тропонина необходимо рассмотреть альтернативные причины повышения уровня тропонина.

Тактика ведения  пациентов подозрением на ТЭЛА (диагноз еще не подтвержден). Пациенты с подозрением на ТЭЛА  должны, если это целесообразно, пройти обследование в тот же день для  исключения диагноза ТЭЛА.

В качестве альтернативной стратегии возможно проведение  антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях с выполнением исследований в течение последующих  24 часов  у пациентов с подозрением на ТЭЛА, но  низким риском нежелательных событий, оцениваемых по валидизированным шкалам. На следующий день рекомендуется повторный осмотр пациента. Класс D

Лечение при подозрении на ТЭЛА или  подтвержденной ТЭЛА в амбулаторных условиях Рекомендации ► ► Пациентам с подтвержденным ТЭЛА и получающим  лечение  в амбулаторных условиях, рекомендуется назначить  либо низкомолекулярный гепарин и дабигатран либо низкомолекулярный гепарин и эдоксабан, либо режим с одним лекарственным препаратом (апиксабан или ривароксабан). Класс A

►► Пациенты с подозрением на ТЭЛА (до уточнения диагноза) в амбулаторных условиях, можно назначить  апиксабан или ривароксабан в качестве альтернативы НМГ. Оценка D

Принятие решение о целесообразности/возможности выписки пациента из стационара для лечения амбулаторно

Рекомендация ►► Пациенты, которые были госпитализированы  с промежуточным риском ТЭЛА (PESI класс III), могут быть выписаны при переходе в  группу  низкого риска (оценка PESI I / II или sPESI 0). Класс C

Если в течении 48 часов оценка по шкале PESI равна III или sPESI> 0,  то считается, что риск неблагоприятного исхода сохраняется, и перед выпиской необходимо провести тщательный осмотр и проконсультироваться со старшим врачом.  PESI и sPESI могут оставаться повышенными из-за необратимых факторов (например, рака, возраста), которые следует принимать во внимание при принятии решения. Если исходно регистрировались дисфункция правого желудочка или повышение биомаркеров, рекомендуется выполнить повторно ЭХОКГ с оценкой  функции правого желудочка и/или биомаркеры

Есликонсультация  старшего врача ( консультанта) не  возможна, то пациент могут быть осмотрен наиболее опытным врачом  .

Последующие наблюдение за пациентами, получающих лечение амбулаторных условиях

Рекомендации ►► Пациенты с подтвержденным диагнозом  ТЭЛА и получающие амбулаторное лечение, должны получить устную  и письменную информацию о симптомах рецидива  заболевания и любых других осложнениях. Врачи/учреждения должны обеспечивать надлежащую контактную связь на  случай развития  осложнений как в рабочие часы, так и в нерабочее время. Уровень рекомендаций B ► ►

Пациенты должны находиться под наблюдением (по телефону /врачебный осмотр), по крайней мере, один раз в течение первой недели после выписки. Уровень рекомендаций B

► ► Медицинские учреждения должны иметь «локальные» протоколы наблюдения за всеми пациентами, перенесшими ТЭЛА независимо от того прошли ли они курс лечения в стационаре или  амбулаторно. Протокол должен содержать информацию о методах оценки текущих симптомов (с проведением исследований по мере необходимости) и оптимальной продолжительности / схеме антикоагуляционнойтерапии . Класс D

Рекомендуется выявлять/оценивать наличие провоцирующих факторов риска развития ТЭЛА, например, неподвижность, хирургические операции, рак, интеркурентные заболевания и т. д., поскольку это влияет на определение продолжительности антикоагулянтной терапии.

Последующее наблюдениепациента  должно проводиться с особым вниманием к риску развития венозной тромбоэмболии.

Тактика ведения при особых обстоятельствах

Беременность / послеродовый период. При подозрении или  подтвержденном диагнозе ТЭЛА женщины  должны быть проконсультированы специалистом  и  с ними необходимо обсудить тактику лечения и наблюдения до выписки. Амбулаторное лечение возможно,но  для оценки риска у беременных не рекомендуется использовать шкалы  PESI / sPESI. Прямые оральные антикоагулянты или антагонисты витамина K не должны использоваться у беременных пациентов с подозрением или доказанной ТЭЛА.

Онкологические пациенты

Критерии Hestiaмогут использоваться для оценки риска у  пациентов с активным раком с точки зрения возможности амбулаторного лечения ТЭЛА. Уровень рекомендаций  D. Перед выпиской пациент  должны быть осмотрен консультантом, учитывая более высокий риск смерти в течение  30 дней. Пациенты, у которых ТЭЛА выявлена  случайно, должны получать такое же лечение и наблюдение, как  пациентыс наличием симптомов

Внутривенное употребление наркотиков.

Внутривенные наркоманы с подозрением на ТЭЛА  должны быть госпитализированы для обследования и лечения.

Диабетическая стопа: рекомендации врача пациенту по подбору обуви (Австралия, 2018).

Врачи и медицинские сестры, оказывающие медицинскую помощь пациентам с сахарным диабетом, должны:

(1) советовать своим пациентам носить обувь, которая подходит для их стоп, защищает ноги от травм и  при носке принимает форму их ног.

(2) советовать своим пациентам всегда носить с  обувью носки для того, чтобы уменьшить трение  и риск мозолей, повреждения кожи.

(3) информировать пациентов, их родственников и опекунов о важности ношения соответствующей обуви для предотвращения изъязвления стопы.

(4) информировать пациентов  с промежуточном или высоким риском развития диабетической  язвы на  стопе, о том, что для подбора обуви необходимо обращаться к подготовленному  специалисту.

(5) объяснять пациентам с промежуточным или высоким риском развития диабетической  язвы на  стопе,  что необходимо  носить  удобную специально подобранную обувь в любое время, как в помещении, так и на открытом воздухе.

6) Мотивировать пациентов с промежуточным или высоким риском развития диабетической  язвы на  стопе,  (или их родственников и опекунов) осматривать обувь каждый раз перед тем, как ее одеть, чтобы убедиться, что в обуви нет посторонних предметов или нет нарушения целостности обуви (дыры, рваные поверхности); и осматривать  ноги, каждый раз, когда снимается обувь для того, чтобы убедиться, что при ношении обуви  нет признаков аномального давления, травмы стопы, нарушения целостности кожных покровов или изъязвления.

(7) Если у пациента имеется деформация стопы или предъязвенное  поражение кожи, целесообразно рекомендовать носить обувь медицинского класса, которая может включать заказные ортезы или стельки на заказ.

(8) Если у пациента проводилось лечение по поводу язвы стопы и достигнуто ее заживление  рекомендуйте ношение обуви медицинского класса, сделанной по индивидуальному заказу или стельками,  которые продемонстрировали эффект снятия давления на области  подошвы  в зонах повышенного риска.

(9) Проверяйте обувь каждые три месяца, чтобы убедиться, что она подходит, защищает и поддерживает ногу.

(10) Для людей с диабетическими язвами  стопы обувь рекомендуется не для лечения; специальная обувь  рекомендуется  для уменьшения давления на области язв, что способствует заживлению этих язв.

Требования к обуви для людей с диабетом
длина
Внутренняя длина обуви должна быть на 1-2 см длиннее длины стопы, измеренной от пятки до самого длинного пальца, когда человек стоит.

Глубина — оптимальной считается глубина, при которой пальцы расположены  свободно, нет давления  со стороны  медиальной, боковой или дорзальной поверхности.
Ширина —  должна быть равна ширине всех частей стопы. Очень важно, чтобы ширина была хорошо подобрана как для  передней, так и задней части стопы.

Высота обуви может быть низкой, на уровне  голеностопного суставаили выше. Высокая обувь обеспечивает большую устойчивость, стабильность и уменьшает нежелательные движения в суставах. Сама форма высокой обуви способствует снижению давления на переднюю часть стопы

Стелька. Съемная стелька определенной формы  может быть изготовлена фабричным методом, подобрана в соответствии с требованиями  или изготовлена на заказ. Основной функцией стельки является перераспределение давления. Это достигается с помощью увеличения площади контакта между стопой и стелькой, путем добавления корректирующих элементов в стельке. С этой целью следует использовать амортизирующие, мягкие, но достаточно упругие и нескользящие материалы.

Подошва. Для изготовления подошвы обуви используют резину, пластмассу и кожу, но резиновые подошвы считаются наилучшими. Подошва может быть гибкой или жесткой (а также промежуточной степени жесткости). Обувь не должна быть более гибкой, чем нога, иначе при ходьбе  будет трение между ногой и обувью.

Рокерные подошвы  доказали свою эффективность в снижении давления на подошвенную часть стопы, особенно в области передней части. Выбор профиля рокерной подошвы  зависит от пораженных суставов. Для снижения опорного давления давления на метафаланговые суставы точка опоры должна быть проксимальнее этих суставов.В то же время, чем проксимальнее рокер, тем более вероятно нарушение равновесия.

Задняя часть обуви (пятка).  Рекомендуется  подбирать закрывающую пятку обувь, поскольку обувь без закрытия пятки или слишком широкая в области пятки может  привести к травме. Обувь без пятки неравномерно распределят нагрузку (основная нагрузка на пальцы стоп).

Высота каблука — должна  составлять 1,5-2 см и не должна превышать 3 см.

При выборе обуви рекомендуется учитывать необходимость  адекватной фиксации стопы  в обуви. Обувь со шнурками   долгое время считалась оптимальным выбором; однако появились альтернативные варианты, которые пациенту легче использовать.

Верхняя часть обуви должна быть изготовлена из кожи или из комбинации материалов (аналогичных спортивной обуви),  должна быть «дышащей», прочной  и  обладать способностью растягиваться в соответствии с формой стопы, не приводя к давлению на области деформаций стопы. Внутренняя часть обуви должна быть  гладкой,  из материала, который не затвердевает с течением времени. Обувь предпочтительнее брать с ограниченным количеством швов и желательно без швов в области пальцев стопы и прилегающим к ним участкам стопы.

С полным текстом рекомендаций «Diabetic Foot Australia guide line on foot wear for people with diabetes» можно ознакомиться в журнале JFootAnkleRes.2018 Jan 15;11:2. doi: 10.1186/s13047-017-0244-z   и по ссылке

Начальная тактика ведения пациентов с подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии (Рекомендации Британского торакального общества, 2018)

Данные рекомендации направлены на улучшение тактики ведения пациентов, у которых подозревается или которым установлен диагноз тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) (до 3 недель после постановки диагноза) с целью  снизить риск неблагоприятных исходов у пациентов, обеспечивая при этом наилучшие показатели системы здравоохранения в целом.

Тактика ведения пациентов с установленным диагнозом ТЭЛА

Состояние пациентов должно оцениваться с точки зрения возможности лечения в  амбулаторных условиях . Уровень рекомендаций B

Если пациент, согласно шкалам  оценки относится к группе низкого риска и  имеются возможности для амбулаторного лечения, рекомендуется амбулаторное лечение    при условии обеспечения  надежного мониторинга за состоянием пациента. Рекомендации класса B.

Для оценки риска рекомендуются использовать апробированные и показавшие надежность шкалы. Уровень рекомендаций B.

Амбулаторное лечение ТЭЛА возможно у пациентов с индексом тяжести эмболии (PulmonaryEmbolismSeverityIndexPESI) I / II, или упрощенным индексом PESI (simplifiedPESI- sPESI) =0 или отвечающим критериям Hestia. Класс B.

Если используются  шкалы PESI или sPESI и оценка по данным шкалам указывает на низкий риск ТЭЛА, то  амбулаторное  лечение  подтвержденного случая ТЭЛА не показано, если есть критерии исключения:

  • гемодинамическая нестабильность (ЧСС> 110, АД систолическое <100 мм рт.ст., потребность в инотропных препаратах и интенсивном лечении, потребность в тромболизе или эмболэктомии);
  • насыщение кислородом <90% (при дыхании обычным воздухом).
  • активное кровотечение или риск крупных кровотечений (например, недавнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта или недавно проведенная операция, внутричерепное кровотечение в анамнезе, неконтролируемая гипертония).
  • пациент получал антикоагулянтную терапиюна момент ТЭЛА
  • сильная боль (например, необходимость опиатов).
  • другие медицинские сопутствующие заболевания, требующие госпитализации.
  • хронические заболевания почек стадии 4 или 5 (оценка скорости клубочковой фильтрации <30 мл / мин) или тяжелая болезнь печени.
  • индуцированная гепарином тромбоцитопения в течение последнего года и если нет альтернативы для повторного  лечения гепарином.
  • социальные причины — неадекватный уход на дому, отсутствие телефонной связи, беспокойство по поводу соблюдения режима.

Не требуется дополнительная оценка риска кровотечения, если согласно шкалам PESI / sPESI / Hestiaу  пациента выявлен низкий  риск неблагоприятных событий. Оценка B.

Измерение соотношения правого желудочка к  левому желудочку с помощью  КТ или оценка функции правого желудочка при эхокардиографии не является обязательным для идентификации пациентов с низким риском и решения вопроса о возможности  амбулаторного лечения. Уровень рекомендаций C.

Если КТ или эхокардиография проведены и выявлена  дилатация правого желудочка у пациентов, которым возможно проведение амбулаторного лечения, целесообразно провести измерение уровня  лабораторных биомаркеров (натрийуретический пептид B-типа (BNP), натрийуретический N-концевой пептид B-типа, высокочувствительный тропонин I или высокочувствительный тропонин Т). Нормальные значения могут использоваться подтверждения низкого риска нежелательных событий; повышенные биомаркеры могут быть основанием для госпитализации и наблюдения. Класс C.

При наличии у пациента низкого риска  неблагоприятного исхода  и  возможного случайного выявления повышенного уровня тропонина необходимо рассмотреть альтернативные причины повышения уровня тропонина.

 

Тактика ведения  пациентов подозрением на ТЭЛА (диагноз еще не подтвержден). Пациенты с подозрением на ТЭЛА  должны, если это целесообразно, пройти обследование в тот же день для  исключения диагноза ТЭЛА.

В качестве альтернативной стратегии возможно проведение  антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях с выполнением исследований в течение последующих  24 часов  у пациентов с подозрением на ТЭЛА, но  низким риском нежелательных событий, оцениваемых по валидизированным шкалам. На следующий день рекомендуется повторный осмотр пациента. Класс D.

Лечение при подозрении на ТЭЛА или  подтвержденной ТЭЛА в амбулаторных условиях

Рекомендации ► ► Пациентам с подтвержденным ТЭЛА и получающим  лечение  в амбулаторных условиях, рекомендуется назначить  либо низкомолекулярный гепарин и дабигатран либо низкомолекулярный гепарин и эдоксабан, либо режим с одним лекарственным препаратом (апиксабан или ривароксабан). Класс A.

►► Пациенты с подозрением на ТЭЛА (до уточнения диагноза) в амбулаторных условиях, можно назначить  апиксабан или ривароксабан в качестве альтернативы НМГ. Оценка D.

Принятие решение о целесообразности/возможности выписки пациента из стационара для лечения амбулаторно.

Рекомендация ►► Пациенты, которые были госпитализированы  с промежуточным риском ТЭЛА (PESI класс III), могут быть выписаны при переходе в  группу  низкого риска (оценка PESI I / II или sPESI 0). Класс C.

Если в течении 48 часов оценка по шкале PESI равна IIIили sPESI> 0,  то считается, что риск неблагоприятного исхода сохраняется, и перед выпиской необходимо провести тщательный осмотр и проконсультироваться со старшим врачом.  PESI и sPESI могут оставаться повышенными из-за необратимых факторов (например, рака, возраста), которые следует принимать во внимание при принятии решения. Если исходно регистрировались дисфункция правого желудочка или повышение биомаркеров, рекомендуется выполнить повторно ЭХО КГ с оценкой  функции правого желудочка и/или биомаркеры.

Если консультация  старшего врача (консультанта) не  возможна, то пациент может быть осмотрен наиболее опытным врачом .

Последующие наблюдение за пациентами, получающих лечение амбулаторных условиях

Рекомендации ►► Пациенты с подтвержденным диагнозом  ТЭЛА и получающие амбулаторное лечение должны получить устную  и письменную информацию о симптомах рецидива  заболевания и любых других осложнениях. Врачи/учреждения должны обеспечивать надлежащую контактную связь на  случай развития  осложнений как в рабочие часы, так и в нерабочее время. Уровень рекомендаций B ► ►

Пациенты должны находиться под наблюдением (по телефону /врачебный осмотр), по крайней мере, один раз в течение первой недели после выписки. Уровень рекомендаций B.

► ► Медицинские учреждения должны иметь «локальные» протоколы наблюдения за всеми пациентами, перенесшими ТЭЛА независимо от того, прошли ли они курс лечения в стационаре или  амбулаторно. Протокол должен содержать информацию о методах оценки текущих симптомов (с проведением исследований по мере необходимости) и оптимальной продолжительности / схеме антикоагуляционной терапии . Класс D

Рекомендуется выявлять/оценивать наличие провоцирующих факторов риска развития ТЭЛА, например, неподвижность, хирургические операции, рак, интеркурентные заболевания и т. д., поскольку это влияет на определение продолжительности антикоагулянтной терапии.

Последующее наблюдение пациента  должно проводиться с особым вниманием к риску развития венозной тромбоэмболии.

Тактика ведения при особых обстоятельствах

Беременность / послеродовый период. При подозрении или  подтвержденном диагнозе ТЭЛА женщины  должны быть проконсультированы специалистом  и  с ними необходимо обсудить тактику лечения и наблюдения до выписки. Амбулаторное лечение возможно, но  для оценки риска у беременных не рекомендуется использовать шкалы  PESI / sPESI. Прямые оральные антикоагулянты или антагонисты витамина K не должны использоваться у беременных пациентов с подозрением или доказанной ТЭЛА.

Онкологические пациенты

Критерии Hestia могут использоваться для оценки риска у  пациентов с активным раком с точки зрения возможности амбулаторного лечения ТЭЛА. Уровень рекомендаций  D.

Перед выпиской пациент  должны быть осмотрен консультантом, учитывая более высокий риск смерти в течение  30 дней. Пациенты, у которых ТЭЛА выявлена  случайно, должны получать такое же лечение и наблюдение, как  пациенты с наличием симптомов

Внутривенное употребление наркотиков.

Внутривенные наркоманы с подозрением на ТЭЛА  должны быть госпитализированы для обследования и лечения.

С полным текстом рекомендаций «British Thoracic Society Guidelinefor the initial out patient management of pulmonaryembolism” можно ознакомиться в журнале BMJ Open Resp Res2018;5:e000281. doi:10.1136/bmjresp-2018-000281